Definizione

1. Definizione • Il termine recidiva viene usato per definire la ricomparsa di malattia dopo resezione chirurgica curativa • Per recidiva clinica si intende la ricomparsa dei sintomi dopo la resezione, sempre che vengano confermate le lesioni d’organo • Per recidiva morfologica si intende la comparsa di nuove lesioni anche in assenza di sintomi clinici, in genere localizzate all’ileo neo-terminale o all’anastomosi ileo-colica • Per il grado di severità della recidiva morfologica si usa lo score di Rutgeerts

2. Epidemiologia • Dopo resezione ileociecale , in assenza di trattamento, la percentuale di recidiva endoscopica varia dal 65 al 90% entro 12 mesi e arriva quasi al 100 % ( 80-100) dopo tre anni • Dopo resezione ileociecale la recidiva clinica senza terapia è circa il 25 % all’anno. I sintomi appaiono quando le lesioni endoscopiche sono severe, anche se ci sono pazienti asintomatici con lesioni avanzate. • Per questi motivi gli score clinici come il CDAI hanno una bassa sensibilità nel discriminare pazienti con o senza recidiva postoperatoria-

3. Fattori predittivi • Fumo • Pregressa chirurgia intestinale compresa l’appendicectomia • Malattia di Crohnfistolizzante • Malattia perianale • Resezione intestinale estesa • Età di insorgenza della malattia • Durata della malattia • Margini di resezione • Tipo di intervento

4. Diagnosi di recidiva post-operatoria • Si basa sui sintomi clinici e sulle lesioni endoscopiche • Spesso la clinica è difficilmente distinguibile da altri sintomi postoperatori ( sindrome aderenziale, alterazioni della motilità, calcolosi colecistica, diarrea da malassorbimento di Sali biliari o da sovracrescita batterica) • CDAI non validato • In corso di validazione markers sierologici o fecali come la lattoferrrina e la calprotectina

5. Diagnosi di recidiva post-operatoria • La ileocolonscopia è il goldstandard nella diagnosi di recidiva postoperatoria • Definisce la presenza e la severità della recidiva e ne predice il decorso clinico • La ileocolonscopia è raccomandata entro un anno dall’intervento chirurgico dove la decisone di intraprendere un diverso trattamento può cambiare il corso della malattia

6. Diagnosi di recidiva post-operatoria • La recidiva endoscopica e /o istologica ricorre da poche settimane a diversi mesi dopo l’intervento • La recidiva endoscopica precede la sintomatologia clinica • La lesioni endoscopiche severe predicono una cattiva prognosi

7. Diagnosi di recidiva post-operatoria • L’ecografia addominale, l’enteroRM, l’enteroTC e la capsula endoscopica sono metodi diagnostici meno invasivi dell’endoscopia • Il loro valore nella diagnostica di recidiva postoperatoria non è stato ancora studiato sistematicamente. • L’ECCO non raccomanda l’enteroTC come alternativa all’ileocolonscopia per l’esposizione alle radiazioni ionizzanti • L’ECCO considera la capsula meno invasiva della ileocolonscopia, una metodica emergente ed alternativa

8. Diagnosi di recidiva post-operatoria • L’ecografia transaddominale ha dimostrato valori di sensibilità e specificità fino al 96% soprattutto con il metodo SICUS dimostratosi accurato nel riscontrare le lesioni precoci lievi e le lesioni più severe, la lunghezza del tratto intestinale interessato , le stenosi e le dilatazioni del lume intestinale. • SICUS correla bene con lo score di Rutgeers

9. Diagnosi di recidiva post-operatoria • Calprotectina fecale 50 microgr/dl • Lattoferrina fecale 7,25 microgr/dl • Un aumento di due volte i v.n. dopo normalizzazione postoperatoria correla con le recidive endoscopiche più di un aumento della PCR • L’ECCO non ha raccomandato il loro uso nella diagnosi di recidiva postoperatoria

10. Profilassi • La terapia medica è raccomandata come profilassi della recidiva post-operatoria • I farmaci più efficaci sono gli ISS come le tiopurine • La mesalazina ad alte dosi può essere raccomandata dopo resezione di una isolata ansa ileale • Gli antibiotici imidazolici si sono dimostrati anch’essi efficaci nella prevenzione della recidiva postoperatoria, ma gli effetti collaterali ne limitano il loro uso long-term • La terapia profilattica va iniziata entro due settimane dall’intervento e prolungata per almeno due anni

11. Profilassi • antiTNF : i trial esistenti dimostrano che Infliximab e Adalimumab mantengono la remissione clinica ed endoscopica ( rispetto a placebo, o mesalazina, o metotrexate) fino all’84,6% dei pazienti durante il trattamento di mantenimento, ma se sospeso la recidiva diviene più frequente.

12. Anthony Buisson , Jean-Baptiste Chevaux , Gilles Bommelaer , Laurent Peyrin-Biroulet Diagnosis, prevention and treatment of postoperative Crohn's disease recurrence Digestive and Liver Disease Volume 44, Issue 6 2012 453 - 460

13. … in conclusione • Necessità di chirurgia nei malati di Crohn stimata in circa la metà dei pazienti entro 10 anni dalla diagnosi ( ridotta in questi ultimi 10 anni con l’uso dei biologici) • Importanza della recidiva clinica ed endoscopica negli operati • Modificare la storia della malattia negli operati di Crohn ad alto rischio di recidiva con terapia medica ( ISS o antiTNF) iniziata entro 2 settimane dall’intervento per ottenere il mucosal healing e la riduzione di necessità di reintervento • Modulare la terapia in base ai fattori di rischio • A causa dell’alto costo della terapia con infliximab e adalimumab occorre selezionare i pazienti operati