Effektivitet og produksjon - men hva med kvalitet og etikk?

1. Effektivitet og produksjon - men hva med kvalitet og etikk? Ingvald Fergestad Telenor

2. Hva jeg vil snakke om • Utgangspunkt- Hvordan kan styringsreformen i Lov om helseforetak (Ot p 66) bidra til at ambisjonene i Opptrappingsplan for psykisk helse (St p 63) realiseres - særlig når det gjelder kvalitet og etikk? • Hva er et styringssystem og hva kan styres?- Styring av helseforetak og styring i næringslivet - hvor mye er felles?- Om å styre etter ulike slags mål • Hva vil det si å styre etter kvalitet og etikk?- Trangen til å ”ville beherske alt ved beregning”- Vår systemverden kolonialiserer vår livsverden- Ledelse handler om styring; lederskap handler om god dømmekraft • Et forsøk på konklusjoner

3. Ot prp 66 - en reform av eierskap, styring og ledelsesansvar • ” Tilgjengelighet, kvalitet og omsorg for den enkelte skal kunne kombineres med en rasjonell ressursforvaltning og et helhetlig samfunnsmessig og ledelsesmessig ansvar” (s.10) • Virkemiddel: Klarere ansvars- og rollefordeling mellom eiere, kontrollorganer og en operativ ledelse med selvstendig myndighet - en ”bedriftifisering” av de aktuelle tjenestene i helseforetakmed ”generalforsamling”, styre og administrerende direktør • Underliggende tro på at kompetente ledere med selvstendig myndighet oppnår bedre resultater enn ledere som er underlagt politisk styring

4. Fra Ot prp 66 om styring av helseforetak • Hva vil man til livs?- Den politiske styringen - som svekker konkurranseevnen, hemmer målrettet og effektiv bruk av personellressursene, bremser tempoet i beslutningsprosessene og er dårlig for håndtering av kapital (s.14)- Profesjonsstyringen - som utfordrer den ledelsesmessige autoriteten og inviterer til støy rundt styringsmessige forhold (s.22-23) • Hva vil man oppnå?- Gi ledelsen ansvar for alle innsatsfaktorene (som arbeidskraft og kapital) samt myndighet til til å velge organisatorisk struktur (s.35)- Stor frihet til å disponere ressurser innen rammen av kontrakten med de regionale helseforetakene (s.29)- En ledelse sterk nok til å iverksette nødvendige strukturtiltak (s.36)

5. Fra Ot prp 66 om kvalitet og pasientmedvirkning • Alle reformtiltak må legge grunnlag for å utvikle de menneskelige ressursene i form av etiske og faglige standarder (s.11) • Kvalitet skal måles både som opplevd kvalitet, og med faglige og kunnskapsbaserte kriterier, og med indikatorer som kan brukes i ”best practice” sammenligninger (s.31) • Pasientenes behov er utgangspunkt og mål for reformarbeidet (s.10) • Man vil rydde opp i forhold som oppleves som uverdige • Og man vil få til langt bedre samarbeid på tvers for de gruppene som lider under dagens ”vertikale” organisering - innen psykiatri, rusomsorg, kronikeromsorg, rehabilitering, kreft og eldre (s.27)

6. Hva slags styringssystem er dette? • I retning av ”corporate governance” - et styringssystem bygget på delegasjon av selvstendig resultat- og beslutningsansvar, uten innblanding i hvordan målene nås, men med god og løpende kontroll av at man når dem • Fordeler- Klart ansvar og klar myndighet er motiverende i seg selv- Liten tvil om hvem som har (hatt) ansvaret for hvilke avgjørelser- Klare regler for kontroll og oppfølging- Tiltrekkende for selvstendige, initiativrike medarbeidere- Lett å utforme insentiver • Grunnleggende forutsetning- At utviklingen fra mål til resultat kan avleses / måles

7. Spørsmål:Gir styringsreformen like godt grunnlag for å oppnå mål om bedre kvalitet og om ”etiske og faglige standarder”, som for å oppnå mål om bedre effektivitet og produktivitet?

8. Hvordan styre etter mange, men ulike slags mål? • Er det signifikante forskjeller på å styre en bedrift og et sykehus? • Hva er overordnede mål for en helsetjeneste? (Eksempler)- Antall konsultasjoner?- Antall friskmeldte?- Kvaliteten i behandlingen?- Pasientens verdighet? • Også bedrifter leter etter systemer for ulike måltyper (som Balanced Scorecard) • Men passer alle i et system?

9. Telenors styringsmodell skal gi best mulig kontroll på evnen til å nå hovedmålet, som er å øke eiernes økonomiske verdier Eiere: Finansielle mål Det krever de rette finansielle styringsmål,.. ... styring av de underliggende ”verdidrivere”,.. og kobling til rapportering, prestasjonsavtaler og insentiver Kundeopplevdkvalitet.Markedsandel Humankapital:Medarbeidereskompetanse ogmotivasjon Interne prosesserseffektivitet Innovasjons-takt

10. Tyngdepunktet forblir finansielle mål Vanskelig å kvantifisere kvalitet, kompetanse, innovasjon på relevant vis Og hva da med begreper som omsorg, verdighet eller respekt? Professor Johan Olaisen (BI) i Dagens Næringsliv:”Å sette verdier på den humane kapitalen er svært vanskelig. Jeg vil advare mot forenkling og standardisering av den menneskelige faktor.” Hvordan lykkes bedrifter med å måle kvalitet, humankapital eller innovasjon?

11. Foreløpig konklusjonStyringssystemer egner seg til å styre mot mål som kan defineres i form av målbare resultater. Det er viktig nok både i næringsliv og i helsesektoren, men er det godt nok? Tema for neste bolk:Hva vil det si å styre etter kvalitet eller etikk?

12. Hvis vi ikke kan måle kvalitet eller etikk, hvordan kan vi da styre etter det? • Det er fristende å styre etter det som kan styres (antall konsultasjoner, eller dagplasser) men er det det vi vil styre etter (verdighet, mestring, forebyggende tiltak)? • Disse to faller ofte ikke sammen! • Men det er så fristende å søke etter ”fakta” og systematisk kunnskap / ekspertise, som vi kan evaluere • Mens dømmekraft og skjønn unnslipper våre systemer

13. Fra St prp 63: Opptrappingsplan for psykisk helse 1999 - 2006 • Mange verdi- og kvalitetsladede ord- Et varmere og mer menneskelig samfunn bygger på mennesker som viser medmenneskelighet, har omsorg for de svakeste, tar ansvar / s.6- Målet med tjenestetilbudene til mennesker med psykiske lidelser er å fremme uavhengighet, selvstendighet og evnen til å mestre eget liv • Mange kvantitetsrettede mål- Kommuner: 3.400 nye omsorgsboliger, 3.400 nye årsverk i hjemme- tjenesten, 4.500 flere brukere av dagsentre, osv - Fylkeskommuner: 1.185 nye døgnplasser for aktiv behandling, 220.000 flere polikliniske behandlinger, 50% økning i poliklinisk produktivitet, 50% flere privatpr. psykiatere og psykologer, osv Hvordan skal en balanse mellom disse skapes?

14. ”Vi har en trang til å ville beherske alt ved beregning ” (Max Weber ca 1920) • Hvorfor tror vi at visse ”språk” er mer sanne (om virkeligheten) enn andre? • Er regnskaper, forsknings-resultater, el. Dagsrevyen mer sanne enn et dikt? • Heller ikke bedrifter kan måle seg til suksess • Kanskje skaper målinger trygghet mer enn sannhet (om visse forhold)?

15. Erfaringens rikdom - systemenes fattigdom • Erfaringens rikdom blir godt ivaretatt når vi snakker sammen,.. • … men kan bli så fattig når den blir faglige systemer • Vi blir ikke moralske av å lære etisk teori • Vi kan så mye om moral, om det gode, om oppdragelse, lidelse, eller ledelse • … selv om vi ikke kan fag-terminologiene! (Dordi)

16. Systemverdenen truer med å fortrenge livsverdenen (J. Habermas) • System er virkeligheten uttrykt i ekspertenes språk, og er fremmedgjørende fordi mening går tapt • Livsverden er virkeligheten uttrykt i dagligspråket, og skaper mening gjennom tilhørighet • Den moderne ”samfunnskontrakten” innebærer at systemet kolonialiserer livsverdenen • Eksempel: Krisepsykiatri(?) • Faren er at vesentlig erfaring, for eksempel om moral, eller kvalitet blir uten uttrykk og går tapt

17. Vi kan styre og lede etter kvalitet og etikk, men ikke ved hjelp av systemer • I helsesektoren kan Immanuel Kants devise: ”Du skal alltid behandle et annet menneske som mål i seg selv, aldri bare som et middel” - stå som et hovedmål • Men da trenger vi lederskap minst like mye som ledelse,for hele forholdet til pasientene kan ikke underlegges fagkunnskapen! • Vi taper vår moralske kompetanse, vår evne til innlevelse i den Andre dersom vi kun gjør den om til et fag • Men kan vi gi slik innsikt - dømmekraft, teft, lederskap - rom nok i dagens styringskåte organisasjoner? Kan vi klare å komme den Andre i møte uten faget som redskap?

18. Er det en motsetning mellom effektivitet/ produktivitet og kvalitet / etikk? • Ja, i den forstand at det ene kan måles og det andre ikke • Men kvalitet og etikk er ikke unndratt ledelse • Godt lederskap handler mye om det vi vil kalle kvalitet og etikk, og det er ikke noe problem at vi ikke kan måle det! • Motsetningen mellom dem er derfor ikke problemet, men det er illusjonen om at de alle kan styres etter et system • Planene inneholder nok om kvalitet og etikk; den store utfordringen er om lederne - de politiske, de administrative, de faglige - makter å stå mot trangen til beregning og gi rom for det ulike og det subjektive