Les sources d’informations

1. Le traitement dynamique des EI liés aux soins Jean-Bernard Cazalaamédecin anesthésisteMarie-Carmen Hébrailgestionnaire des risquesNecker-Enfants Malade

2. Les sources d’informations OSIRIS:système informatisé de signalement des EI Les réclamationsdes patients La cellule de médiation, la CRUQPC Les questionnaires de sortie Les FIT, FEIG, FEIR…: Mais aussi par mail, ou par téléphone Cellule GRS

3. Les niveaux de traitement des EI Le niveau de traitement de l’EI est défini en fonction de la gravité immédiate ou potentielle de l’EI: La cellule d’analyse rapide (CAR) (EIG) La RMM (EIG ou near-miss) La fiche d’analyse : Traitement par le service (EI) Dans le moyen ou long terme : mise en place d’un travail transversal de réflexion Des EPP Des fiches projets Des audits, des enquêtes,

4. Déclenchement de la CAR • « L’objectif est de mettre en lumière les points sur lesquels nos pratiques doivent être améliorées et de mettre en place dans le service les mesures correctives éventuellement nécessaires » • Extrait du courrier du directeur et Président de la CCM éviter la récidive La faute n’est pas centrée sur l’individu, on recherche les défaillances du système

5. Étape 1 : reconstitution des faits Intervenir le plus tôt possible Recueil des documents et des matériels de preuve (dossier, divers documents, visite des lieux, matériels…) Recueil des témoignages individuels des différents acteurs impliquées dans la prise en charge afin d’avoir leur description chronologique des faits et de recueillir leurs points de vue (entretiens semi-directifs, sans reformulation) Des faits, rien que des faits

6. Etape 2 identification des facteurs contributifs Identification des défauts de soins à l’origine de l’événement (un acte invasif, l’utilisation d’un médicament, etc.) dont la qualité est jugée insuffisante par rapport à la norme attendue (les écarts) Identifier les facteurs latents (institution, organisation, conditions de travail, tâche, équipe, individus, patient..) qui ont fait que cet EI se soit produit.

8. Etape 3 : rédaction du rapport Reconstitution de l’histoire, analyse des causes, propositions d’actions correctrices au regard des écarts et des défaillances Pas de recherche de culpabilité et de responsabilité des personnes impliquées = ANONYMISATION Etape 4 : restitution • Moment d’échange privilégié • Consensus sur le plan d’action

9. Autres modes de traitement En fonction de la gravité des conséquences (gravité avérée ou potentielle) Accompagner les professionnels dans une RMM La fiche d’analyse des EI liés aux soins

10. Difficultés • Sur quel EI liés aux soins intervenir ? • Former des professionnels disponibles à la méthode d’analyse systémique • Suivi du plan d’action et évaluation (qui, comment, quand ?) • Responsabilité juridique ? • Faire preuve de tact, trouver le mot juste • Vaincre les résistances

11. Enjeux Développer la culture qualité/GRS: apprentissage collectif à partir de l’analyse des EI pour les professionnels : valoriser les expériences Pour les patients : leur donner confiance et leur prouver que l’amélioration de la sécurité et qualité des soins est un enjeux majeur pour les établissements : réduire le risque médiatique, juridique, financier

12. Conclusion • La première victime d’une erreur : c’est le patient ! La seconde victime de l’erreur : c’est celui qui l’a commise ! - Confidentialité, - Déculpabilisation, - Respect de l’autre sont indispensables à la réussite de la démarche