尿石症赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心

尿石症 赣南医学院第一附属医院泌尿外科江西省尿路结石现代治疗中心

第一节概述 尿石症又称尿路结石（urolithiasis），是肾结石 (renal calculi)、输尿管结石(ureteral calculi)、膀胱结石(vesical caculi) 和尿道结石(urethral calculi)的总称，是最常见的泌尿外科疾病之一。最多见于我国长江以南，江西省即是结石高发省份，赣南是结石高发区域。

形成机制尚不完全清楚。 尿石形成机理基本学说 : *肾钙化斑、 *过饱和结晶、 *结石基质、 *晶体抑制物质、 *异质促进成核等学说。

近20余年，尿路结石的治疗发生了 重大的变化，各种治疗方法发展迅速，形成—— 尿路结石的现代治疗： ESWL、 URL、PCNL、LS等。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。在我科95%以上不再行开放手术治疗。流行病学及病因学可能是多种影响因素所致。

流行病学因素 与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。 *性别和年龄：男：女=3：1，女性多感染性结石。上尿路男女相近，下尿路男多于女，约3.7-5.3：1。好发于25-40岁，20岁前少。儿童多发生于2-6岁，常与感染、畸形、营养不良有关。女性两个高峰：25-40岁，50-65岁。男性老年多为继发膀胱结石。尿石症人群患病率约1%-5%，治疗后复发率也很高，10年约为50%。

*种族：美国有色人种比白人少。 *职业：高温作业者、飞行员、海员、外科医师、办公室工作者发病率较高。 *地理环境：山区、沙漠、热带地域发病率高，主要与饮食习惯、温度、湿度有关。在我国南方，尿石症为最常见的泌尿外科疾病。在北方，占10%-15%。 *饮食和营养：大量摄入动物蛋白、精制糖可增加患病危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会有影响。营养状况好，动物蛋白食入过多，易形成肾结石；如草酸钙、磷酸钙石等。反之，尿酸成分增多，膀胱结石增多。

*水分摄入：破坏水的摄入量与损失量平衡因素，如出汗过多，致尿液中钙和盐的过饱和度增加，利于尿结石形成。反之，大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。 *疾病：如与遗传性疾病有关，如胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿等。新近研究显示，尿结石形成常表现为家族性，并发现有与之相关的基因突变。先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输尿管连接部梗阻、髓质海绵肾和下尿路畸形等，与成石密切相关。代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症和高草酸尿症等；以及如尿路梗阻和感染等亦为尿结石形成的因素。

尿液改变： • *形成尿结石的物质排出增加： • 尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。 • 长期卧床、甲状旁腺功能亢进者尿钙增加； • 痛风者尿酸排出增加；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加致高草酸尿症。 • *尿pH改变： • 碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀； • 酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶。

*尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高。 *尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、镁等。 *尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附。一些细菌如大肠杆菌能分解尿素产生氨，使pH>7.2，易形成磷酸镁铵结石。

泌尿系解剖结构异常 • * 肾乳头上皮下钙化斑是结石形成的病灶，可致草酸盐、磷酸盐和尿酸结晶沉淀。 • *尿路任何部位的狭窄、梗阻、西室都可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉淀，而尿液滞留继发感染有利于结石形成。

尿石样本

尿结石的成分及特性 草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。多为混合性。 *草酸钙结石质硬，不易碎，粗糙，不规则，呈桑葚样，棕褐色，平片易显影。

*磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。*磷酸钙、磷酸镁铵结石与尿路感染和梗阻有关，易碎，表面粗糙，不规则，常呈鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。

*尿酸结石与尿酸代谢异常有关，质硬，光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。 *胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病所致，质硬，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。

混合结石 尿酸结石

病理生理 尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻有关。

结石位于肾盏可不增大，亦可增大后向肾盂延伸, 致肾盏积液或积脓，使肾实质萎缩、瘢痕形成，甚至肾周围感染。可形成鹿角形结石；继发感染；少数会发生恶性变。结石可自然排出，或停留在泌尿道任何部位。若堵塞肾盂输尿管连接部或输尿管，可引起急性完全性或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除后，不影响肾功能；后者往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。

第二节上尿路结石 （肾和输尿管结石）临床表现：与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。疼痛：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹部或腰部钝痛。

输尿管结石可致肾绞痛，常因活动导致梗阻，腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血引起：输尿管结石可致肾绞痛，常因活动导致梗阻，腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血引起：剧烈难忍，阵发性发作于腰部或上腹部，并沿输尿管行经放射至同侧腹股沟，还可累及同侧睾丸或阴唇。若处中段者，放射至中下腹部。若处输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴膀胱刺激症及尿道和阴茎头部放射痛。

血尿： 镜下血尿多见。可为唯一表现。与结石对尿路黏膜损伤有关。若致完全梗阻或不活动，则可无血尿。恶心、呕吐。膀胱刺激症。并发症表现：感染（小儿）；积水；少尿、无尿，尿毒症。

诊断 实验室检查：血尿；脓尿；晶体尿；尿培养；肾功能；血、尿钙、磷、尿酸、草酸等。结石成分分析。影象学检查： *B超：强光团伴声影。肾积水、肾实质萎缩。 *X线：明确结石存在、特点、解剖形态；是否需治疗，选择合适的治疗方法。

KUB: 95%以上为阳性结石。侧位片。 结石过小、钙化纯度不高，纯的尿酸结石及基质结石不显示。 IVU：可了解肾结构和功能改变。 RP； CT：可了解结石的性质。 *放射性核素肾显像：可了解肾功能。 *内镜检查：如肾镜、输尿管镜、膀胱镜检查等。

95%以上可在腹部平片上显影。注意和其它高密度影鉴别：胆囊结石，静脉石，肠系膜淋巴结钙化等。95%以上可在腹部平片上显影。注意和其它高密度影鉴别：胆囊结石，静脉石，肠系膜淋巴结钙化等。

正常造影片 肾脏显影时间正常，上中下盏显影呈杯口样，输尿管通畅，肾盏肾盂输尿管无扩张。

异常造影片 右侧输尿管下段结石，肾盏中度扩张，输尿管未显影，对侧肾脏显影正常

治疗 采用个体化方案。综合应用。若结石﹤0.6cm，光滑，无梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先保守治疗。 ﹤0.4cm者，光滑的结石，90%能自行排出。（一）、病因治疗：甲状旁腺功能亢进者；尿路梗阻者。

（二）药物治疗： 尿酸结石 ——碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节。胱氨酸结石 ——碱化尿液，使pH>7.8，摄入大量液体。a-巯丙酰甘氨酸（a-MPG）和乙酰半胱氨酸可溶石。卡托普利有预防作用。抗感染治疗。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，可控制结石长大。限制磷酸摄入，应用氢氧化铝凝胶限制其吸收。

调节尿pH增高结石的溶解度。 口服枸橼酸钾、重碳酸纳等 ——碱化尿液，利于尿酸和胱氨酸结石的溶解。口服氯化铵使尿液酸化 ——有利防止感染性结石生长。中药和针灸治疗。肾绞痛：解痉止痛。

(三)体外冲击波碎石 （extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）通过X线或B超对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使之裂解。适应证：适用于肾、输尿管上段结石。禁忌证：结石远端有梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐〉265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。

过于肥胖、肾位 置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等不适用。应严格选择病人，正确定位，选用低能量，限制每次冲击次数，重视治疗后处理措施。再次治疗间隔时间不少于1周。有学者认为，不超过3个疗程，间隔时间最少2周。

（四）经皮肾镜碎石取石术 （percutaneous nephrolithotomy,PCNL;mini-PCNL,MPCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，建立并扩张皮肤至肾内的通道，插入肾镜，直视下取石或碎石。对结石远端梗阻，质硬、残留结石，有活跃性代谢性疾病及需手术者尤为适宜。联合治疗。

（五）输尿管镜取石或碎石术 （ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）通常经尿道插入膀胱，沿输尿管直视下采用碎石或取石。适用于中、下段输尿管结石，阴性结石，因肥胖、质硬、嵌顿导致ESWL困难者；ESWL治疗致“石街”。并发症：感染、黏膜下损伤、假道、穿孔、撕裂，输尿管口狭窄、闭塞、逆流等。

输尿管镜治疗输尿管结石 • 适应证： • 输尿管中下段结石 • 上段结石ESWL失败后 • ESWL后石街 • 影响因素： • 结石部位、大小、停留时间 • 成功率： • 上段22%~60% • 中段36%~83% • 下段84%~99% • 结石较小可以用异物钳或套 • 石蓝取出取石钳套石篮

常用碎石方法 • 较大结石采用碎石 • 超声碎石（不可弯曲） • 液电碎石（可弯曲） • 激光碎石（可弯曲） • 气压弹道碎石（不可弯曲） • 电子弹道碎石（不可弯曲）弹道碎石

（六）腹腔镜输尿管取石 （laparoscopic ureterolithotomy,LS）较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石，尤其在孤立肾时，后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术显示出其优势，可作为上述结石开放手术安全、可靠的微侵袭替代治疗。也可作为ESWL和腔内治疗上述结石失败的补救治疗措施，成为上述结石的一线治疗选择。

腹腔镜手术在出血量、并发症、术后康复时间及镇痛药药量使用方面均优于开放手术。腹腔镜手术在出血量、并发症、术后康复时间及镇痛药药量使用方面均优于开放手术。和ESWL、URL、MPCNL等治疗措施相比，可一次取净结石，无须重复或多次治疗。可同期行腹腔镜手术治疗并发泌尿系疾病，达到即使是综合应用ESWL、URL、MPCNL也难达到的、等同于开放手术的效果。可作为上述结石合并其它疾病时微创治疗的首选，可代替传统的开放性手术。

后腹腔镜输尿管切开取石术

术前KUB、IVU 术后

（七）开放手术治疗 1.肾盂切开取石术结石>1cm，或合并梗阻、感染。肾窦内肾盂切开取石术 2.肾实质切开取石术于肾前后段段间线切开或于肾后侧作放射状切开。 3.肾部分切除术 4.肾切除术功能丧失，或肾积脓。对侧良好。 5.输尿管切开取石术

双侧上尿路结石的手术治疗原则 * 双侧输尿管结石时，先处理梗阻严重侧。或同期双侧取石。 * 一侧肾结石，对侧输尿管结石，先处理输尿管结石。 * 双侧肾结石，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。 * 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性完全性梗阻无尿时，若许可，应及时手术。或先引流；经皮肾造瘘，改善肾功能。

*我科从地处结石高发区的实际出发，在尿路结石的现代治疗领域进行了积极的探索，现已完成ESWL6000余例，URL近3000例，MPCNL 1100余例，后腹腔镜上尿路切开取石术140余例，并积极开展了泌尿系结石的非手术治疗，成为国内为数不多能对尿路结石综合进行现代治疗的医疗单位。积累了后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术全国最大宗病例数，积累了微创经皮肾镜取石术全国第二大宗病例数。在国内率先报告了不置肾造瘘管的微创经皮肾镜取石术和小儿微创经皮肾镜取石术，以及经皮膀胱穿刺取石术等。 *

2004年11月，经江西省卫生厅批准，我院成立了江西省尿路结石现代治疗中心。就尿路结石的现代治疗开展的临床研究，我科承担了6项江西省卫生厅科研课题，1项赣南医学院科研课题， 1项赣州市科技局课题，1项赣州市卫生局课题；在国家核心学术期刊上发表相关论文6篇；有多篇相关论文在国家级、省际、省级泌尿外科学术会上宣读交流；获江西省科技进步三等奖、赣州市科技进步三等奖各一项。于2003年10月31日-11月4日举办了国家级继续医学教育项目“尿路结石的现代治疗”学习班。并于2007年6月再次举办第二个国家级继续医学教育项目“腔内泌尿外科新技术的临床应用”学习班。

举办国家级 继教学习班在国家核心学术期刊发表的相关论文： 1 邹晓峰，黄明，袁源湖，等. 经腔镜气压弹道碎石术治疗小儿尿路结石17例报告.中华泌尿外科杂志，2002，23（12）. 2 邹晓峰，黄明，袁源湖，等. 经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石.中华泌尿外科杂志,2003，24(10）. 3 邹晓峰，黄明，袁源湖，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（附81例报告）.中华泌尿外科杂志, 2004，25（9）. 4 邹晓峰，黄明，袁源湖，等. 经腔镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石.医师进修杂志 , 2003，26（10）. 5 肖日海，王晓宁，邹晓峰，等. 经皮膀胱穿刺取石术34例报告. 医师进修杂志 , 2005，28（4）. 6 邹晓峰，袁源湖，黄明，等.小儿尿路结石腔内微创治疗79例报告.中华小儿外科杂志，2006.

预防 1.大量饮水夜间加饮水1次。成人24小时尿量在2000ml以上。 2.调节饮食高钙摄入者，减少含钙食物的摄入，少用牛奶、奶制品、巧克力、坚果类。草酸盐结石者，限制脓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等。高尿酸者，避免高嘌呤食物，如动物内脏。预防尿酸和胱氨酸结石时，尿pH保持在6.5。

特殊性预防 * 草酸盐结石口服维生素B6，减少草酸盐排出；氧化镁可增加尿草酸溶解度。 * 尿酸结石口服别嘌呤醇和碳酸氢钠。 * 甲状旁腺功能亢进者，手术治疗。 * 尿路梗阻、异物、感染或长期卧床者，及时治疗。

第三节膀胱结石 分类原发性、继发性临床表现排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症。诊断辅助检查：B超；X线；膀胱镜检查；直肠指检。

治疗手术。 经腔镜取石或碎石（经皮膀胱穿刺取石术PCCL）。耻骨上膀胱切开取石术。

第四节尿道结石 多来自肾和膀胱。少有原发者。临床表现排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛。可致尿潴留。诊断前尿道者可扪及。B超、X线检查可诊断。治疗可经腔镜行微创治疗。避免行尿道切开取石术。

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