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思考题

思考题. 心力衰竭的常见病因和诱发因素有哪些？ 心力衰竭时心肌肥大的主要类型有哪些？ 心力衰竭时心率加快的代偿意义主要有哪些？ 心力衰竭的静脉淤血综合征主要有哪些？. 第十四章 心功能不全. Cardiac insufficiency (dysfunction). 第一节 概述. 心功能不全. 心泵功能下降，但处于完全代偿阶段. 代偿. 心功能不全. 失代偿. 心力衰竭. 心力衰竭**.

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Presentation Transcript

  1. 思考题 • 心力衰竭的常见病因和诱发因素有哪些？ • 心力衰竭时心肌肥大的主要类型有哪些？ • 心力衰竭时心率加快的代偿意义主要有哪些？ • 心力衰竭的静脉淤血综合征主要有哪些？

  2. 第十四章 心功能不全 Cardiac insufficiency (dysfunction)

  3. 第一节 概述

  4. 心功能不全 心泵功能下降，但处于完全代偿阶段 代偿 心功能不全 失代偿 心力衰竭

  5. 心力衰竭** 心力衰竭(heart failure)是由于心脏收缩或（和）舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的一种病理过程。 心泵功能降低的失代偿阶段。

  6. 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 是指在各种原因所致的心脏疾病后期，由于心输出量与静脉回流量不相适应，导致肺循环和（或）体循环静脉淤血，机体常有钠、水潴留，并使组织间液增多，出现水肿，同时组织血液灌流不足，引起组织细胞缺血、缺氧。 常作为心力衰竭的同义词。

  7. 第二节 心力衰竭的病因、诱因与分类*

  8. 心力衰竭的病因 一．原发性心肌收缩、舒张功能障碍 1．心肌病变 2．能量代谢障碍 二．心脏负荷过度 1．压力负荷过度（excessive pressure load） 2．容量负荷过度（excessive volume load）

  9. 常见的心力衰竭病因

  10. 二、心力衰竭发生的诱因 • 全身感染 • 酸碱平衡及电解质代谢紊乱 • 心律失常 • 妊娠与分娩 • 其它

  11. 心力衰竭的分类 • 根据心力衰竭病情严重程度 • 按心力衰竭起病及病程发展速度 • 按心输出量高低 • 按心力衰竭的发病部位 • 按收缩或舒张功能障碍

  12. 根据心力衰竭病情严重程度分为 • 轻度心衰竭 代偿完全，心功能1-2级 • 中度心衰竭 代偿不全，心功能3级 • 重度心衰竭 完全失代偿，心功能4级

  13. 心功能分级(NYHA or AHA) • 一级： 体力活动不受限制，日常活动不引起心功能不全的表现。 • 二级： 体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、呼吸困难和心悸等症状。 • 三级： 体力活动明显受限，轻度活动即引起上述症状。 • 四级： 体力活动重度受限，病人不能从事任何体力活动，即使再休息时亦有症状。

  14. 按心力衰竭起病及病程发展速度 • 急性心力衰竭 急性心肌梗死、严重心肌病 • 慢性心力衰竭 高血压、心瓣膜病

  15. 按心输出量高低分为 • 低输出量性心力衰竭 心肌病、冠心病 • 高输出量性心力衰竭 甲亢、严重贫血

  16. 高输出量性心力衰竭（high output heart failure） 心力衰竭继发于代谢增高或某些心脏前负荷增高的疾病，如甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏和动静脉瘘等。心衰发生时患者的心输出量较发生前明显降低，但心输出量绝对值可高于正常人水平，尽管如此，仍不能满足患者器官、组织的代谢需要，称为高输出量性心力衰竭。

  17. 按心力衰竭的发病部位分为 • 左心衰竭 高心、冠心、风心及心肌病 • 右心衰竭 肺动脉高压、二尖瓣狭窄、法乐四联症 • 全心衰竭 风心、严重贫血

  18. 按收缩或舒张功能障碍分为 • 收缩功能不全性心衰 高心、冠心 • 舒张功能不全性心衰 肥厚型心肌病

  19. 第三节 心力衰竭时机体的代偿反应

  20. 心衰时机体的代偿反应 • 完全代偿 • 通过代偿机制使心输出量完全满足机体正常活动的需要，机体不发生心衰。 • 不完全代偿 • 通过代偿只能满足机体安静情况下的心输出量需要，发生轻度心衰。 • 失代偿 • 通过代偿不能满足机体安静情况下心输出量的需要，机体发生明显心衰。

  21. 一、心脏代偿反应** 1．心率加快 2．心脏扩张 3．心肌肥大

  22. （一）心率加快 心率加快的机制 • 主动脉弓和颈动脉窦血管壁压力感受器 • 右心房和腔静脉容积感受器 • 主动脉体和颈动脉体化学感受器 心率加快的代偿意义 • 心率增快可提高心输出量 • 心率增快有利于冠脉的血液灌流 心率增快的不利方面 • 心肌耗氧量增加 • 舒张期缩短，影响冠脉流量 • 心脏充盈不足，CO下降

  23. （二）心脏扩张 • Frank-starling定律 心肌的收缩力和心搏出量在一定范围内随心肌纤维初长度的增加或心室舒张末期容积的增大而增加 • 紧张源性扩张---代偿 • 肌源性扩张------失代偿

  24. （三）心肌肥大(myocardial hypertrophy） • 是指心肌细胞体积增大，即直径增宽，长度增加，导致心重量增加 • 向心性心肌肥大 • 压力负荷增加，导致肌节并联性增生，室壁增厚 • 离心性心肌肥大 • 容量负荷过度，导致肌节串联性增生，心肌纤维长度增加

  25. n=normal c=concentric d=dilated h=thickness r=radius p=pressure T=tension Normal Heart pr T= 2h Concentric Hypertrophy Dilated Hypertrophy

  26. 心肌肥大的意义 • 心肌总的收缩力增加 • 较经济的、持久的有效代偿方式 • 氧弥散距离增大 • 线粒体相对不足

  27. 二、心外代偿反应 （一）血容量增加 • 降低肾小球滤过率 • 增加肾小管对钠、水的重吸收 （二）血流重分布 （三） 红细胞增多 （四）组织利用氧能力加强

  28. 降低肾小球滤过率 • 心输出量减少—肾血流灌流减少 • 交感-儿茶酚胺作用 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用 • 前列腺素E2 、ANF合成释放减少

  29. 增加肾小管对钠水的重吸收 • 肾内血流重新分布 • 肾小球滤过分数增加 • 促进水钠重吸收的激素增多 • 醛固酮分泌增加 • 肝功能减退，醛固酮灭活减少 • 抑制水钠重吸收的激素减少 • PGE2、ANF

  30. 三、神经体液的代偿反应 • 交感-肾上腺髓质系统激活 • 血液重新分布，保证重要脏器的供血 • 组织灌注压升高，有利于组织灌流的改善 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 • 血管收缩，增加回心血量 • 加强水钠的重吸收，有利于扩容 • 抗利尿激素的作用 • 有利于扩容

  31. 心力衰竭 心肌舒缩功能 SV  HR = CO  机体代偿 组织细胞缺血缺氧 心脏 HR 心脏紧张源性扩张 心肌肥大 收缩力 CO 舒缩功能 SV  心外 血容量 血液重分配 红细胞、血红蛋白 细胞线粒体数，呼吸酶活性 有效循环血量 供血供氧 心血供 利用氧能力

  32. 代偿反应的消极影响 • 心脏负荷增大 • 心肌耗氧量增加 • 心律失常 • 细胞因子的损伤作用 • 氧化应激 • 心肌重构 • 水钠潴留

  33. 第四节心力衰竭的发生机制

  34. 一 正常心肌舒缩的分子基础 • 收缩蛋白 • 调节蛋白 • 钙离子 • ATP

  35. 心肌纤维的组成 粗肌丝 肌球蛋白 肌原纤维 肌动蛋白 细肌丝 向肌球蛋白 肌钙蛋白

  36. 心肌舒缩的收缩蛋白 • 肌球蛋白(myosin) • 粗肌丝的主要成分 • 一端形成横桥(cross-bridge)，具有ATP酶活性 • 肌动蛋白(actin) • 细肌丝的主要成分 • 具有与横桥作用的“位点”

  37. 心肌舒缩的调节蛋白 • 向肌球蛋白(tropomyosin) • 肌钙蛋白 (troponin) 由三个亚单位构成 • 向肌球蛋白亚单位(TnT) • 钙结合亚单位(TnC) • 抑制亚单位(TnI)

  38. 肌节收缩的滑行学说

  39. 心肌细胞兴奋去极化 胞浆内Ca2+从10-7升至10-5mol/L Ca2+与肌钙蛋白结合，使其构型改变 使向肌球蛋白旋转 肌动蛋白作用点暴露，与肌球蛋白横桥接触 Ca2+激活肌球蛋白头部ATP酶，水解ATP供能 肌球蛋白头部偏转，细肌丝向肌节 中央滑行，肌节缩短，心肌收缩

  40. 二、心肌收缩性减弱** 1. 收缩相关蛋白被破坏 2. 心肌能量代谢障碍 3. 心肌兴奋– 收缩偶联障碍 4.心肌肥大的不平衡生长

  41. （一）收缩相关蛋白质的破坏 缺血、缺氧、中毒 心肌细胞坏死 氧化应激 收缩相关蛋白质破坏 细胞因子 心肌细胞凋亡 钙稳态失调 线粒体功能异常

  42. （二）心肌能量代谢紊乱 缺血、缺氧 生成障碍 能量代谢紊乱 VitB1缺乏 肌球蛋白ATP酶活性降低 利用障碍

  43. （三）心肌兴奋-收缩耦联障碍 1.肌浆网Ca2+处理功能障碍 2.胞外Ca2+内流障碍 β受体密度减少、NE含量下降 酸中毒时，H+降低β受体对NE的敏感性 3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 酸中毒时，H+占据肌钙蛋白Ca2+结合位点 心肌缺血缺氧和酸中毒使Ca2+释放不足

  44. （四）心肌肥大的不平衡生长 心肌重量的增加与心功能的增强不成比例 • 交感神经、去甲肾上腺素 • 线粒体数量、氧化磷酸化水平 • 供血供氧不足 • ATP酶活性下降 • Ca2+

  45. 心肌肥大的不平衡生长 • 器官水平 • 心脏重量的增长超过了交感神经轴突的生长 • 去甲肾上腺素合成减少、消耗增多。 • 组织水平 • 微动脉和毛细血管的生长落后于心肌细胞体积的增长 • 细胞水平 • 细胞体积和重量的增加大于表面积的增长 • 线粒体与细胞重量的比值减小。 • 分子水平 • 肌球蛋白重链与轻链的比值降低，ATP酶活性减弱。

  46. 心肌细胞和收缩蛋白丧失 心肌缺血、心肌病、心肌炎 ATP生成 心肌缺血、缺氧 心肌能量代谢障碍 V3 ATP酶比例 ATP利用 心肌收缩力减弱 压力负荷过度 SR ATP酶活性 SR摄取、储存、释放Ca2+减少 内源性NE 受体 cAMP  兴奋-收缩偶联障碍 受体 Ca2+内流 电压 高钾血症 酸中毒 Ca2+与SR结合牢固 心肌肥大的不平衡生长 细胞内H+ H+与Ca2+竞争结合TnC 能量代谢障碍、直接损伤细胞

  47. 三、心室舒张功能异常* 心肌舒张功能障碍与下列因素有关 • 钙离子复位延缓 • 肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 • 心室舒张势能减少 • 心室顺应性降低

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