230 likes | 368 Views
Nhieãm truøng ngoaïi khoa. PGS Nguyeãn taán Cöôøng. Ñaïi cöông. Morton (1846) söû duïng thuoác gaây teâ ñaàu tieân Töû vong cao do nhieãm truøng Semmelweis ( ñaàu TK 20) khöû khuaån , voâ khuaån NT giaûm Lister- Pasteur- Kocher- Halsted khöû khuaån , voâ khuaån
E N D
Nhieãmtruøngngoaïikhoa PGS NguyeãntaánCöôøng
Ñaïicöông • Morton (1846) söûduïngthuoácgaâyteâñaàutieân Töûvongcao do nhieãmtruøng • Semmelweis (ñaàu TK 20) khöûkhuaån, voâkhuaån NT giaûm • Lister- Pasteur- Kocher- Halsted khöûkhuaån, voâkhuaån Voâtruøngphoøngmoå • Caùcloaïi PT phöùctaïp (gheùptaïng…)- söûduïngmaûnhgheùp- BN lôùntuoåi- söûduïng KS khoângñuùngcaùchNhieãmtruøngphöùctaïphôn
Ñònhnghóa • NTNK laøbieánchöùngthöôøngxaûyrasauchaánthöông, hay phaãuthuaät. • Nguyeânnhaânlaø do söïphaùttrieãncuûacaùc vi sinhvaät (vi khuaån, virus, kyùsinhtruøng, vi naám…) ñaõxaâmnhaäpvaøocôtheåbeänhnhaân - vi khuaån: laønguyeânnhaânchínhgaây NTNK, goàm VK laømmuû (tuïcaàu, lieâncaàu) vaøloaïi VK ñöôøngruoät (tröïckhuaån coli- colibacillehoaëccaàukhuaånruoät- enterococcus) - viruùt (bệnhvieâmnaõo) - KST (amíp aùp-xegan) - vi naám (nhöCandicaalbicans, actinomyces)
Ñieàukieänphaùtsinh 3 yếutố: + tạichỗ, + cơđịa BN, + loại VK • OÅ thuaänlôïichonhieãmtruøng (y/t tạichỗ) - moâdaäpnaùt, oåtaéchuyeát, moâhoaïitöû (gaâytrôûngaïichokhaùngsinhxaâmnhaäp) • Ñeàkhaùngcuûacôtheå(cơđịa BN) • Yeáutoábaûoveätaïichoã (da, nieâmmaïc) coønnguyeânveïn • yeáutoátoaønthaân(thöïcbaøo, heäthoángmieãndòch, boåtheå, heäthoángñoângmaùu) thayñoåitheotuoåi, tìnhtraïngdinhdöôõng, bệnhneàn, söûduïngthuoáchoùatrò hay öùccheámieãndòchv.v…
Ñieàukieänphaùtsinh • Khaûnaêngphaùhoaïicuûa vi sinhvaät • Lieânquanñeánsoálöôïng, ñöôøngxaâmnhaäp, ñaëctínhrieângcuûa VK • Ngoaïiñoäctoá (exotoxin): tieátrangoaøicôtheå VSV vaøtaùcñoängcaùchxaoånhieãmtruøng (víduïngoaïiñoäctoácuûa vi khuaånuoánvaùn, baïchhaàu). Streptococci vaø Clostridium vøớisốlượngnhỏcoùtheågaây NT naëngsaumổ ~ 24H (trongkhi VT thöôøngchægaây NT sau 5 ngaøy) • Noäiñoäctoá (endotoxin): gaénlieànvôùixaùc VK vaølantraøntrongmaùukhi VK bòtieâudieäthaøngloaït • Ngoõvaøo • Xaâmnhaäp qua veátthöôngda, nieâmmaïc v.v.. • VK coùsaüntrongcôtheå (thuûngtuùimaät, vôõruoät v.v..) - Do ñoängtaùcñieàutrò (tieâmthuoác, choïcdoøoåbuïng, soibaøngquang v.v..)
Phaânloaïi NTNK • Moâmeàm • Vieâmmoâteábaøo • Vieâmbaïchmaïch • Aùpxenoùng, aùpxelaïnh • Hoaïithösinhhôi • Xoangtrongcôtheå • Vieâmphuùcmaïc • Aùpxetrongoåbuïng • Traønmuûmaøngphoåi, maøngtim, vieâmmuûkhôùp v.v.. • Nhieãmtruøngveátthöông • Nhieãmtruøngmaûnhgheùp
Aùpxenoùng • ÑN: Laøoåmuûcaáptínhkhutruùtrongphaànmeàmcôtheåvôùi 4 trieäuchöùngcôbaûn: söng, noùng, ñoû, ñau • Nguyeânnhaân • Vk: tuïcaàukhuaåntraéng hay vaøng, lieâncaàu, pheácaàu, tröïckhuaån coli, VK kîkhí • Hoùachaát: tinhdaàunhöïathoâng, nitratbaïc v.v.. • SLB • Laøkeátquaûchoángñôõtaïichoãcuûacôtheå, khoângchonhieãmtruønglanra + giaõnmaïchtíchcöïckeømxuaáthuyeátthanhdòch + xuyeânmaïchbaïchcaàu, thöïcbaøobaovaây, tieâudieät VK + taïohaøngraøoxôhoùaôûchu vi, ngaên VK lanra
Aùpxenoùng • Giaiñoaïnkhôûiphaùt (vieâmlantoûa) • Ñaunhöùckhutruù 1 vuøngcôtheå • Daáuhieäunhieãmtruøngtoaønthaân (soát, ueåoaûi, nhöùcñaàu) • Khaùm: maûngcöùngôûtrungtaâm, ñoùngbaùnhôûvieànngoaøi, noùng , ñoû, ñau . Coùtheåthaáyngoõvaøo (veátthöôngnhoû, veáttieâm), coùtheåthaáylaènñoûcuûavieâmbaïchmaïch, vieâmhaïch. Hoûicoùtheåcoùbệnhneànnhötieåuñöôøng … • Giaiñoaïntuïmuû (sau 5-7 ngaøy) • Ñaubuoáttaêng, ñaäptheonhòpmaïch • Daáuhieäutoaønthaânnaënghôn: soátcaolieântuïc, BC ↑↑ • Maûngcöùngkhutruùlaïi, vuøngtrungtaâmmeàmhôn, coùdaáuchuyeånsoùng • Dieãntieán • Neáuraïchaùp-xethaùomuû+ KS kòpthôøi, veátraïchseõlaønhsau 5-7 ngaøy • Neáukhoângraïch, aùpxenoùngcoùtheåtöïvôõ, roømuûkeùodaøi. Bieánchöùng: + Taïichoã: vieâmbaïchmaïch, vieâmhaïchmuûvaø.v.. + toaønthaân: nhieãmkhuaånhuyeát, nhieãmkhuaånmuûhuyeát + bieánthaønhvieâmtaáylantoûa (neáu BN coùbeänhmaïntínhnhötieåuñöôøng, suygan, suythaän v.v..)
Aùpxelaïnh • Laøoåmuûhìnhthaønhchaäm, khoângsöng, noùng, ñoûhoaëcñau, ñasoá do lao (thöôøngthöùphaùttöøvieâmlaokhôùp) • Laâmsaøngdieãnbieántheo 3 giaiñoaïn • Giaiñoaïnñaàu: khoái u nhoû, cöùng , khoângñau, diñoäng, coùtheåtoàntaïinhieàuthaùng • Giaiñoaïntuïmuû: khoái u meàmlaïi, khaùmcoùdaáuchuyeånsoùng. Sôøaánkhoângñau, choïcdoøchoãdalaønhvaøôûñieåmsieâuaâmoåaùpxe, seõruùtñöôïcmuûloaõng, lôïncôïnnhöbaõñaäu • Giaiñoaïnroømuû: datreânoåmuûtím, sauñoùloeùtvaøvôõmuû. Bôøoåloeùtnhamnhôû. Roømuûkeùodaøi, khoùlaønh, coùtheåboäinhieãm vi khuaåntuïmuû, trôûthaønhaùpxenoùng (söng-noùng-ñoû-ñau) • Trieäuchöùngtoaønthaân • Laøbeänhnhaânlao, caànkhaùmtoaønthaân (phoåi, xöông, haïch) • Toácñoälaéngmaùu↑↑, IDR (+), X quangphoåi • Coùtheålaoxöông-khôùp, laocoätsoáng (beänhPott), laohaïch • Ñieàutrò • Thuoáckhaùnglao • Khoângraïchthaùomuû, tröøtröôønghôïplaocoätsoángcheøneùpgaâylieät chi döôùi
Vieâmtaáylantoûa (Vieâmmoâteábaøo:phlegmondiffus) • Laøvieâmmoâteábaøocaáptínhvôùi 2 ñaëcñieåm: • Lantoûamaïnh, khoânggiôùihaïn • Hoaïitöûcaùcmoâbòxaâmnhaäp • Taùcnhaângaâybệnh • Chuûyeáulaølieâncaàukhuaån • keáñeánlaøtuïcaàukhuaånvaøng • ítgaëphôn: caùccaàukhuaånkhaùc & VKkkîkhí • Ngoõvaøo - moätveátxaâyxaùtda • Moätveátthöôngnhoûbòboû qua khoângchaêmsoùc • Veátthöôngnhieàumoâdaäpnaùt • VTLT phaùttrieånñöôïcnhôøcaùcyeáutoá • Khaûnaênggaâybệnhcuûa VK • Côñòa BN (nghieänröôïu- tieåuñöôøng- suygan, suythaän- suytim) • Vòtríngoõvaøocoùnhieàumoâloõngleõo
Vieâmtaáylantoûa • Trieäuchöùng • Toaønthaân: reùt run, soátcao (40-410C), meätnhoïc, buoànnoân • Khaùm: gaàncöûavaøocuûa VK söngphoànglanroäng, phuøneà, ñaunhöùc, daboùngñoûvôùinhöõngñoámtaùibaàm • Dieãntieán • Toáicaáp: nhieãmñoäcnaëngdaãnñeántöûvongtrongvoøng 24-48H • tieántôùigiaiñoaïnhoaïitöû: toaønthaânoånñònhdaàn, moâhoaïitöûruïngñitöïnhieân hay ñöôïcmổvaødaãnlöu • Bieánchöùngkhaùc • Nhieãmtruønglanroänggaâyvieâmkhôùpmuû, vieâmtaéctónhmaïch • nhieãmtruønghuyeát hay nhieãmkhuaånmuûhuyeát (muûmaøngphoåi, vieâmnoäitaâmmaïc) • Veátthöônglantoûacoùtheåkhoûihaúnsaumoätquaùtrìnhdaøitaùitaïo, caùcmoâhoaïitöûlaønhseïïoxaáu
Vieâmbaïchmaïchcaáptính(lymphangiteaigue) • Laønhieãmtruøngcaáptínhcuûacaùcmaïchbaïchhuyeátthöôøngthaáyôû chi, nhaátlaø chi döôùi • do VK laømmuûnhölieâncaàu, tuïcaàu, hieámkhi do VK kîkhí • xaâmnhaäpvaøobaïchmaïch qua veátthöôngnhoûôûngoùntay, ngoùnchaân • Khôûiñaàu, VK loïtvaøobaïchmaïchnoângôûdöôùida (vieâmbaïchmaïchlöôùi) • keáñeán, VK xaâmnhaäpvaøocaùcoánggoùpbaïchhuyeátsaâuhôn, chaïy song songvôùimaïchmaùu(vieâmbaïchmaïchsaâu hay vieâmbaïchmaïchthaân) • cuoáicuøng, xaâmnhaäpcaùcmaïchbaïchhuyeát(vieâmhaïchbaïchhuyeát) • Trieäuchöùng • Ñaunhöùcmoätngoùntayhoaëcngoùnchaânnôibòveátthöông (veátñöùt, caâydaàm v.v..), ñaudoïctheo chi • soát 38oC-39oC, meätmoûi, ôùnlaïnh • Khaùm: + veátthöôngsöngneà • + phíatreâncoùvuøngñoû, noùngvôùinhöõnglaènchæñoûkeátthaønhmaïnglöôùi, sôøaángaâyñauthoán • + Khuùc chi phíatreâncoùtheåthaáylaènñoûthaåm, sôøcoäm, cöùng , aánraátñau (vieâmthaânbaïchmaïch) • + Haïchtöôngöùng (vuøngkhoeovaøhaùngñoáivôùi chi döôùi, vuøngnaùchñoáivôùi chi treân) söng to, ñau
Vieâmbaïchmaïchcaáptính(lymphangiteaigue) • Dieãnbieán • Neáuñieàutròsôùm, bệnhthuyeângiaûmsauvaøingaøy • neáukhoâng, bệnhdieãnbieánnaënghôn: • + vieâmhaïchmuû • + vieâmbaïchmaïchthaân vieâmtaáylantoûa • Neáucôñòañaùithaùoñöông hay nghieänröôïu, coùtheåvieâmbaïchmaïchhoaïithö (do VK kîkhí): soátcao, noùinhaûm, maïchnhanh, noåinhöõngboùngnöôùcchöùadòchñoûsaåm, thoáidoïcñöôøngñicuûabaïchmaïch . Coùtheåphaùvôõloäranhöõngmoâhoaïitöûdöôùida • Tieânlöôïngraátxaáu
Phânloạicủa CDC về NT phẫuthuật (SSI- Surgical Site Infection )(Trongvòng 30 ngàysau PT, trongvòng 1 nămnếucómảnhghép ) • Vếtmổ • Nông • Liênquandavàcấutrúcdướida • Sâu • Liênquantớimômềm • Tạng/khoang • Liênquantớibấtcứphầnnàocủatạng Da NT vếtmổnông 60-80% NTNK Mô dưới da Mômềm(Cân & cơ) NT vếtmổsâu Tạng/khoang NT Tạng/khoang Chiếm 93% Ϯ Horan TC et al. Am J Infect Control.1992;20:271-274.
Nhiễm trùng phẫu thuật ( SSI) – dịch tễ học • Tần suất : 2,8% các ca phẫu thuật • Nguyên nhân thứ 3 gây NT bệnh viện( 14%-25% ) • Nguyên nhân thường gặp nhất gây NTBV trong số các BN phẫu thuật ( 38%) • Số ngày nằm viện thêm trung bình sau phẫu thuật là 7.3 và chiếm chi phí là $ 3,152/ bệnh nhân • BV Phụ sản Từ Dũ : KS chiếm 44,5% tổng chi phí điều trị (năm 2000) và 40,8% (năm 2001) Wilson MA. Am J Surg 2003;186 (5A):35S-41S. Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.
Ảnh hưởng của nhiễm trùng phẫu thuật So sánh theo cùng loại PT, chỉ số NNIS , tuổi Kirkland, Infect Control epidemilogy 1999; 20:725
Nhiễm trùng phẫu thuậtPhân loại vết thương Mangram AJ et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:250-278.
. . Ngừanhiễmtrùngphẫuthuật • Trướcmổ - Tắmvớisàphòngtriệtkhuẩn - cạolông: chỉnênlàmtạiphòngmổ, cóthểlàmtăngtỉlệ NT vếtmổsạch 100% so vớicắtlôngbằngtôngđơ • Trongmổ - sáttrùngdavớichlorhexidinehoặcpovidone iodine & Isopropyl alcohol - găng, áomổ, baotóc, băngkeo .. vôtrùng - dụngcụ: hấpvới gas tốthơn - khâumô: tránhkhoảngchết, dùngchỉđơnsợi - KS phòngngừa: 30-60 phúttrướcrạchda Cruse P. Wound infection surveillance. Rev Infect Dis. 1984;3:734-737.
Ngừa nhiễm trùng phẫu thuật • KS đường ruột - neomycin/tetracycline (Washington) - neomycin/erythromycin (Condon, Nichols, Clarke) • Tăng đề kháng của BN - Oxygen nồng độ cao (O2 30%: nhiễm 11%- O2 80%: nhiễm 5%) p<0,05 - nhiệt độ cơ bản ≥ 36.5°C nhiễm 6% ≥ 34.5°C nhiễm 19% P<0,009 - chỉnh đường huyết dưới 200mg/dL Washington JA, Dearing WH, Judd ES, et al. Effect of preoperative antibiotic regimen on development of infection after intestinal surgery. Ann Surg. 1974;180:567-572. Condon RE, Nichols RL. The present position of the neomycin-erythromycin bowel prep. Surg Clin North Am. 1975;55:1331-1334. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DL. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection. N Engl J Med. 2000;342:161-167. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med. 1996;334:1209-1215.
Ngừanhiễmtrùngphẫuthuật • 3 yeáutoálaøm↓ NTPT -kyõthuaätsaùtkhuaånvaøvoâkhuaån - söûduïng KS döïphoøng - coùchöôngtrìnhgiaùmsaùtthöïcthikyõthuaätvoâkhuaån