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Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?

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Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?. EPU Docs d’Oc Avril 2010. Héparines. injectables TIH redoutable (1 patient pour 1000 traités). Mécanisme d’action des AVK. Vitamine K. Antagonisme de Vitamine K. VII. Synthèse de facteurs de coagulation non fonctionnels.

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Presentation Transcript
les nouveaux anticoagulants anti iia et anti xa r volution

Les nouveaux anticoagulants anti IIa et anti Xa : révolution?

EPU Docs d’Oc Avril 2010

h parines
Héparines

injectables

TIH redoutable (1 patient pour 1000 traités)

m canisme d action des avk
Mécanisme d’action des AVK

Vitamine K

Antagonisme

de

Vitamine K

VII

Synthèse de facteurs de coagulation

non fonctionnels

IX

X

II

AVK

slide5

Les A.V.K. en pratique- en France -

600.000 malades traités (1% pop.)

Interactions, alimentation, contrôles biologiques…

17.300 hospit. / an

TUE 4.000 malades / an

Besoin d’autres traitements !

anti xa
Anti Xa

indirects fondaparinux ARIXTRA

directs rivaroxaban XARELTO

apixaban

arixtra penta saccharide actif
ARIXTRApenta saccharide actif

Élimination rénale exclusive

Activité anti Xa exclusive

Pas de contrôle biologique

TIH peu probable (un seul cas rapporté…)

arixtra indications
ARIXTRA : indications
  • Préventif TVP post –op PTG et PTH
  • Curatif TVP et EP

Tolérance identique et efficacité identique voire supérieure // enoxaparine

3.SCA : angor instable et IDM : non infériorité et meilleure tolérance

xarelto rivaroxaban premier anti xa oral
XARELTO rivaroxabanPremier anti Xa oral

Rapidité d’action 2-4 heures

Double voie d’élimination (2/3 rein, 1/3 foie)

Pas d’interaction avec l’alimentation

Même dose de 50 à 120 Kg

Pas de surveillance biologique

xarelto rivaroxaban
XARELTO rivaroxaban

Etudes RECORD

préventif d’ETEV post-op de PTG et PTH

Supériorité // enoxaparine : - 39% d’évènements

Tolérance (saignements) comparable

xarelto rivaroxaban1
XARELTO rivaroxaban

Indication

« Préventif des ETEV chez les patients opérés de PTH ou PTG »

Avis HAS : « XARELTO 10 mg en comprimé apporte une amélioration du service médical rendu mineure »

xarelto rivaroxaban2
XARELTO rivaroxaban

contre indications

Cl < 30 ml/mn

Insuff hépatique sévère

Grossesse

anti iia anti thrombine
Anti IIa : anti thrombine
  • REFLUDAN et REVASC
  • EXANTA : ximelagatran

très efficace mais pb hépatique : retiré

pradaxa dabigatran seul anti iia oral actuel
PRADAXA dabigatranseul anti IIa oral actuel

Rapidité d’action

Élimination rénale >85%

Pas d’interaction avec l’alimentation

Pas de contrôle biologique

Deux dosages

pradaxa dabigatran
PRADAXA dabigatran

Préventif ETEV en post-op de PTG et PTH

non infériorité

tolérance comparable

Avis HAS : « PRADAXA n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu » « La Commission note la mise à disposition d’une forme orale utile dans cette indication »

slide16
La cible : le marché des AVK

Curatif TVP

AVC sur FA

pradaxa vs avk
PRADAXA vs AVK

Curatif de TVP-EP : étude RE-COVER

au moins aussi efficace

complications hémorragiques : -37%

étude RE-COVER 2 … en cours

pradaxa vs avk1
PRADAXA vs AVK

complications emboliques de la FA

Étude RE-LY

1AVC sur 6 est lié à une FA

AVK censés prévenir 65% des AVC sur FA

50% des patients redevables d’AVK n’en reçoivent pas

re ly
RE-LY

étude internationale, multicentrique

(951 centres, 44 pays, 18000 patients)

Critère principal composite d’efficacité (AVC + embolies systémiques)

Durée de suivi : 2 ans (médiane)

slide20
RE-LY
  • ATCD d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique
  • FEVG < 40 %
  • IC symptomatique, ≥ classe II NYHA
  • ≥ 75 ans
  • ≥ 65 ans et 1 facteur de risque parmi les suivants : diabète, insuffisance coronaire ou hypertension

Warfarine

1 mg, 3 mg, 5 mg

(INR 2,0-3,0)

n = 6 015

Dabigatran

110 mg x 2/j

n = 6 076

Dabigatran

150 mg x 2/j

n = 6 022

Fibrillation atriale avec ≥ 1 facteur de risque*

Absence de contre-indications

*

R

ESC 2009 - D’après Connolly SJ et al.

avc embolies syst miques

RR = 0,91 (IC95 : 0,74-1,11)p < 0,001 (NI)

0,05

RR = 0,66 (IC95: 0,53-0,2)p < 0,001 (sup)

RR = 0,91

(IC95 : 0,75-1,12)

p < 0,001 (NI)

p = 0,37 (Su)

0,04

1,8

1,69

Warfarine

Dabigatran 110 mg

Dabigatran 150 mg

1,5

1,53

0,03

Ratio de risque cumulé

1,2

1,11

0,02

0,9

% par an

RR = 0,66

(IC95 : 0,53-0,82)

p < 0,001 (NI)

p < 0,001 (Sup)

0,6

0,01

0,3

0,0

0

D110 mg x 2/jn = 182/6 015

D150 mg x 2/jn = 134/6 076

Warfarinen = 199/6 022

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Années

AVC / embolies systémiques
slide22

p

non-infériorité

Critère principal

p supériorité

Dabigatran 110 versus warfarine

< 0,001

0,34

Dabigatran 150 versus warfarine

< 0,001

< 0,001

Marge = 1,46

0,5

0,75

1

1,25

1,5

HR (IC95)

non infériorité des deux doses

supériorité pour forte dose (-34% d’AVC)

mortalit vasculaire mortalit toutes causes

Mortalité toutes causes

Mortalité vasculaire

RR = 0,90 (IC95 : 0,77-1,06)p = 0,21 (sup)

RR = 0,91(IC95 : 0,80-1,03)p = 0,13 (sup)

RR = 0,88 (IC95 : 0,77-1,00)p = 0,051 (sup)

RR = 0,85 (IC95 : 0,72-0,99)p = 0,04 (sup)

3

4

4,13

3,75

3,64

2,69

2,43

3

2,28

2

% par an

% par an

2

1

1

0

0

D110 mg x 2/j

D150 mg x 2/j

Warfarine

D110 mg x 2/j

D150 mg x 2/j

Warfarine

n = 289/6 015

n = 274/6 076

n = 317/6 022

n = 446/6 015

n = 438/6 076

n = 487/6 022

mortalité vasculaire mortalité toutes causes
slide24
PRADAXA faible dose : - 21%

(-30% intracrâniens)

Saignements menaçant le pronostic vital

Saignements intracrâniens

Total saignements

RR = 0,78 (IC95 : 0,74-0,83)p < 0,001 (sup)

RR = 0,31 (IC95 : 0,20-0,47)p < 0,001 (sup)

RR = 0,40 (IC95 : 0,27-0,60)p < 0,001 (sup)

25

RR = 0,68 (IC95 : 0,55-0,83)p < 0,001 (sup)

RR = 0,81 (IC95 : 0,66-0,99)p = 0,037 (sup)

RR = 0,91 (IC95 : 0,86-0,97)p = 0,002 (sup)

2

90

20

87

80

1,80

18,15

70

1,5

16,42

15

1,45

60

% par an

14,62

Nombre d‘événements

50

1,22

% par an

1

10

40

36

30

27

0,5

20

5

10

0

0

0

D110 mg x 2/j

D150 mg x 2/j

Warfarine

D110 mg x 2/j

D150 mg x 2/j

Warfarine

D110 mg x 2/j

D150 mg x 2/j

Warfarine

0,74 %

0,23 %

0,30 %

n = 212/6 022

n = 145/6 015

n = 175/6 076

n = 1 740/6 015

n = 1 977/6 076

n = 2 142/6 022

re ly victoire dabigatran
RE-LY : victoire dabigatran

PRADAXA forte dose

plus efficace et tolérance identique

PRADAXA faible dose

aussi efficace et mieux toléré

conclusion
Conclusion

ARIXTRA : préventif et curatif TVP-EP

SCA

XARELTO : préventif TVP post-op PTH et PTG 2009

PRADAXA : préventif TVP post-op PTH et PTG 2009

FA AMM fin 2010

curatif TVP-EP 2011 ?

conclusion1
Conclusion

Beaucoup de promesses et probable révolution dans la prise en charge

Fin des AVK ?...

slide29

W* versus placebo

W versus W faible dose

W versus ASA**

W versus ASA + clopidogrel

W versus dabigatran 150

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5

1,8

2,0

En faveur de la warfarine

En faveur de l’autre traitement

* W = warfarine

** ASA = aspirine

Méta-analyse des AVC ou des événements thromboemboliques

RE-LY

AHA 2009 - D’après Weitz J et al.

relais avk h parine
Relais AVK – Héparine
  • J-5 : dernière prise d’AVK
  • J-4 : pas d’AVK
  • J-3 : première dose d’héparine curative le soir
  • J-2 : HBPM 2/j ou HNF 2 ou 3/j
  • J-1 : hospitalisation dernière inj. le matin de la veille
  • J 0 : chirurgie