عفونت هاي مربوط به ويروس هرپس سيمپلكس

1. عفونت هاي مربوط به ويروس هرپس سيمپلكس دكتر مسعود ضيايي

2. تعريف : از شايعترين عفونتهاي انساني بوده باعث عفونتهاي مختلفي در : سطوح مخاطي جلدي ـ CNS و ارگانهاي احشايي مي‏شود . به علت وجود داروهاي مؤثر تشخيص سريع اين بيماري اهميت زيادي دارد

3. اتيولوژي : • ژنوم HSV از DNA دو رشته اي و خطي تشكيل شده است. • ژنوم HSV در داخل پوششي پروتئيني (كپسيد) قرار دارد و در خارج، غشاء ليپيدي (Envelope) ويروس را مي پوشاند.

4. پاتوژنز: عفونت اوليه ورود ويروس از طريق مخاط ها يا پوست خراشيده به سلولهاي درم و اپي درم  همانند سازي  مهاجرت از راه اكسون به جسم سلولي نورون در گانگليون  همانند سازي در گانگليون و بافت عصبي اطراف آن. عفونت در اين مرحله اغلبSubclinicical و بدون ضايعه باليني واضح است.

5. هرپس راجعه : فعال شدن مجدد ژنوم ويروس در گانگليون انتشار سانتري فوكال ويروس از راه نورونهاي حسي به سطوح مخاطي پوستي در اين مرحله سطح وسيعي از پوست يا مخاط درگير شده و ضايعات فاصله زيادي از ضايعات عفوني اوليه دارند. انتشار مجاورتي ويروس از محل ورود اوليه امكان پذير است.

6. پاسخ ايمني : ايمني سلول و همورال هر دو مؤثرند ولي نقش سلولي مهمتر است . ـ ايمني سلوليNKC) ـ ماكروفاژ) ـ ايمني هومورال : AB ( تيتر ويروس در بافت عصبي ـ محافظت در برابر بيماري عصبي بعدي و در دوران كمون ويروس در گانگليون).

7. اپيدميولوژي :

8. HSV1 عفونت HSV1 شايعتر از HSV2 بوده و در سنين پايينتري رخ مي‏دهد. 90% بزرگسالان در دهه 5 عمر AB عليه HSV1 را دارند. در جوامع با سطح پايين اجتماعي ـ اقتصادي اكثراً قبل از دهه سوم به HSV1 الوده ميشوند. (بوسيدن زياد بچه و نوزاد)

9. HSV2 معمولاً AB ضد HSV2 تا زمان بلوغ يافت نمي‏شود. ـ شيوع AB آن مرتبط با فعاليت جنسي در گذشته مي‏باشد . ـ 22% جمعيت ايالت متحده AB ضد HSV2 دارند. ـ ميزان شيوع AB در زنان به طور متوسط 5% بيشتر از مردان است.

10. وجود مخزن بزرگي از حاملان شناسايي نشده HSV2 و فعال شدن مجدد بدون علامت ويروس از دستگاه تناسلي سبب تداوم گسترش هرپس تناسلي در سراسر دنيا شده است. HSV2 حامل خطر مستقلي براي كسب و انتقال عفونت HIV و ويروس HIV از طريق ضايعات تناسلي در اين بيماران ي‏تواند دفع شود.

11. زمان انتشار : تمام طول سال • ـ دوره كمون : 26 ـ 1 روز (متوسط 8ـ6 روز) • نحوة انتقال : • تماس با افراد مبتلا به ضايعات زخمي فعال هرپسي • تماس با افراد بدون علامت كه ويروس را دفع مي‏كنند • تماس با اشخاصي كه ويروس روي سطح مخاطي آنها در حال همانند سازي مي باشد

12. تظاهرات باليني • HSVرا مي توان از تقريباً تمامي سطوح پوستي مخاطي و احشاء مجزا كرد. تظاهرات باليني و سير عفونت HSV به موارد زير بستگي دارد : • 1-محل درگير • 2-سن بيمار • 3-وضعيت ايمني بيمار • 4-نوع آنتي ژنيك ويروس

13. تظاهرات باليني حملات اوليه (چونAB نداريم) : ـ همراه علائم سيستميك ـ درگيري مخاطي و خارج مخاطي ـ دورة علائم / ميزان عوارض / زمان جدا كردن ويروس ازضايعات طولاني‏تر از حملات راجعه مي باشد .

14. تظاهرات باليني • عفونت هاي دهاني صورتي ژنژيواستوماتيت و فارنژيت، شايعترين تظاهرات اولين اپي زود عفونت -1HSVهستند.

19. هر دو نوع ويروس HSV مي توانند عفونت ژنيتال و اورولبيال ايجاد كنند و نمي توان از نظر باليني اين دو نوع عفونت را از يكديگر افتراق داد. اما احتمال عود عفونت به نوع آنتي ژنيك ويروس و محل درگيري وابسته است. در عفونت تناسلي HSV2 احتمال فعال شدن مجدد ــ دو برابر و عود ــ 10ـ 8 برابر عفونت تناسلي با HSV1 است. ـ در عفونتهاي دهاني ـ لبي HSV1 عود بيشتري نسبت بهHSV2 در دفع بدون علامت ويروس همين الگو صادق است.

20. عفونت اوليه • تعريف :فارنژيت و ژنژيوواستوماتيت معمولاً به دنبال عفونت اوليه ايجاد مي شوند و در كودكان و بالغين جوان بيشترين شيوع را دارند. • تظاهرات باليني :بيماري با دوره 3 تا 14 روزه تب، بي حالي، ميالژي، ناتواني در غذا خوردن، تحريك پذيري و آدنوپاتي گردني خود را نشان مي دهد. ضايعات هرپسي مي توانند كام سخت و نرم، لثه، زبان، لب و صورت را گرفتار سازند.

21. فارنژيت ناشي از ـ HSV1 ـ HSV2 با ضايعات اگزاوداتيو يا زخمي در پشت حلق در محل ستون لوزه‏اي همراه است. تشخيص افتراقي با فارنژيت باكتريايي / مايكوپلاسمايي / ضايعات ناشي ازاستيون جانسون

22. عفونت ثانويه • ·به دنبال فعاليت مجدد HSV در گانگليون تري ژمينال، اتفاق ميافتد : • هرپس لابيال شايعترين تظاهر باليني فعال شدن مجدد هرپس دهاني ـ لبي است.

25. HSV-1 و ويروس واريسلا زوستر (VZV) به عنوان HSV به عنوان عامل احتمالي فلج بل در نظر گرفته شده اند. • درمان كوتاه مدت بادوره كوتاهي كورتون مي تواند نتيجه بيماري را بهبود ببخشد.

26. عفونت در بيماران مبتلا به نقص ايمني : در بيماراني كه دچار نقص ايمني هستند، ممكن است عفونت به سطوح مخاطي و لايه هاي عمقي پوست گسترش يابد. در نتيجه اين حالت، نكروز، خونريزي، درد شديد و عدم توانايي خوردن و نوشيدن حادث مي شوند.

29. عفونت هاي ژنيتال

30. هرپس تناسلي : • عفونت اوليه : • ـ 90-75/0 عفونتهاي هرپس ژنيتال نتيجه HSV2 و بقيه نتيجه HSV1 است • ـ عفونت اوليه اغلب بدون علامت / احتمال انتقال جنسي از فرد آلوده به سالم 14-7% • ـ 20-2 روز بعد از تماس  ايجاد وزيكول با قاعدة اريتماتوروي : ولو، واژن، سرويكس، پنيس • سرويكس و پيشابراه در بيش از 80% موارد درگيرند.

31. علائم عفونت تناسلي: • اولين حمله با تب،سردرد،بي حالي،و درد عضلاني تظاهر مي نمايد. • علائم موضعي :سوزش ادرار، ترشح واژينال، تب و بي‏حالي، لنفادنوپاتي كشاله ران • ضايعات به صورت وزيكول ،پوستول،يا زخم اريتماتوي دردناك

33. عفونت ثانويه • ·ميزان عود هرپس ژنيتال به نوع ويروس بستگي دارد. • به دنبال اولين اپي زود هرپس ژنيتال با HSV-2 و HSV-1 در سال اول ميزان عود به ترتيب 90% و 55% خواهد بود. • تعداد متوسط عودهايي در مدت 1سال ايجاد مي شوند، به ترتيب 4 و كمتر از 1 مي باشند.

34. نكته • HSV را ميتوان از پيشابراه و ادرار زنان و مرداني كه ضايعاتي روي دستگاه تناسلي خارجي شان دارند ،جدا نمود. • ترشح موكوئيدي شفاف و سوزش ادرار زنان از علائم مشخص كننده يورتريت علامتدار HSV مي باشد. • درگيري دستگاه تناسلي در عفونت HSV مي تواند به صورت اندومتريت و سالپنژيت در زنان وپروستاتيت در مردان نيز تظاهر كند.

37. عقربك هرپسي Herpetic Whitlow نوعي عفونت هرپسي انگشت است كه مي تواند عارضه اي از هرپس دهاني يا ژنيتال اوليه بوده و يا در اثر تماس، مستقيماً ويروس از خارج در محل تلقيح شود. ·        بيماري با موارد زير خود را نشان مي دهد : 1-  شروع ناگهاني ادم، اريتم و تندرنس موضعي انگشت مبتلا 2-  ايجاد ضايعات وزيكولر يا پوستولر در نوك انگشتان 3-  تب، لنفادنيت، لنفادنوپاتي اپي تروكلئار و آگزيلاري      درمان با داروهاي ضد ويروسي صورت مي گيرد.

40. هرپس گلادياتوري : به عفونت جلدي ـ مخاطي HSV در ناحية قفسه سينه، گوش‏ها، صورت و دستهاي كشتيگيران اطلاق مي‏شود. درمان فوري جهت جلوگيري از عفونت منتشر ضروري است.

41. عفونت هاي چشم • عفونت هرپسي چشم، شايعترين علت نابينايي ناشي از قرنيه در ايالات متحده آمريكا به شمار مي رود. كراتيت هرپسي با شروع حاد درد، تاري ديد، كموزيس، كنژنكتيويت و ايجاد ضايعات اختصاصي دندريتي قرينه خود را نشان مي دهد. در صورت تجويز گلوكوكورتيكوئيدها علايم بيماري تشديد شدهو ساختمان هاي عمقي چشم نيز درگير مي شوند. • ·درمان شامل دبريدمان، تجويز داروهاي ضد ويروسي موضعي و يا اينترفرون است.

44. درگيري سيستم اعصاب مركزي • HSV شايعترين علت انسفاليت ويروسي حاد وتك گيراسپوراديك درايالات متحده آمريكا است. • 20-10درصداين موارد را شامل مي شود. • اين نوع درگيري در 5 تا 30 سال و نيز در سنين بالاي پنجاه سال بيشتر مشاهده مي شود. • در بيش از 95% موارد، ويروس نوع 1 سبب درگيري مي شود .

45. پاتوژنز : • 1-  در كودكان و بالغين جوان، عفونت اوليه HSV مي تواند منجر به آنسفاليت شود. در چنين حالتي احتمالاً ويروس از خارج وارد بدن شده از طريق بولب بويايي به CNS راه مي يابد. • 2-  در بيشتر بالغين مبتلا به انسفاليت هرپسي معمولاً شواهد باليني يا سرولوژيك عفونت هرپسي پوستي مخاطي پيش از آغاز علايم درگيري CNS وجود دارد.

46. تظاهرات باليني: • آنسفاليت هرپسي با شروع ناگهاني تب و علايم عصبي موضعي (به ويژه علايم مربوط به لوب تمپورال) خود را نشان مي دهد. • تشخيص باليني آنسفاليت هرپسي از ديگر انسفاليت هاي ويروسي، عفونت هاي موضعي و يا درگيري هاي غير عفوني دشوار است.

47. تشخيص : • nنشان دادن HSV DNA در CSF به كمك PCR حساس ترين روش غير تهاجمي براي تشخيص انسفاليت هرپسي است. • در بيشتر انسفاليت هاي هرپسي تيتر آنتي بادي هاي ضد HSV در سرم و در CSF بالا مي رود، اما اين حالت به ندرت قبل از 10 روز از شروع درگيري اتفاق مي افتد. از اين رو با كمك افزايش تيتر آنتي بادي هاي مذكور نمي توان به تشخيص زودرس بيماري رسيد.

48. تشخيص : • بيوپسي از مغز و نشان دادن آنتي ژن HSV، HSV DNA يا تكثير ويروس در نمونه بدست آمده از حساسيت بالايي برخوردار است و عوارض كمي دارد.

49. درمان : • بيشتر محققان معتقدند كه تا تأييد يا رد تشخيص، بايد تجويز آسيكلووير داخل وريدي براي تمامي بيماران مشكوك به انسفاليت هرپسي آغاز شود. در بيماران مبتلا به انسفاليت هرپسي بايد درمان داخل وريدي تا زماني كه سطح HSV DNA در CSF به طور قابل توجهي كاهش يابد و يا تقريباً غير قابل تشخيص باشد، ادامه يابد.

50. مننژيت هرپسي • با علائم سردرد،تب و فتوفوبي خفيف تظاهر مي نمايد. • علايم 7-2 طول مي كشد. • مشخصه بيماري پلئوسيتوز لنفوسيتي در CSF مي باشد. • HSV بندرت علائم عصبي پايدار مي دهد.