ASEGURAMIENTO UNIVERSAL 21 de Julio del 2012

1. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL21 de Julio del 2012 Dra. ISABEL CHAW ORTEGA

2. LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR • Nuestro país se encuentra en una situación poco favorable al ser comparado con la mayoría de países latinoamericanos, en lo que respecta a la desnutrición crónica en niños menores de 5 años, la mortalidad infantil y la mortalidad materna . A ello se suma la persistencia o resurgimiento de enfermedades transmisibles como la tuberculosis, la malaria, el dengue o las enfermedades de transmisión sexual y en particular el VIH/ Sida.

3. LA SITUACION DE SALUD Y EL SECTOR • La OMS en su informe sobre la salud en el mundo en el año 2009 nos ubica en los últimos lugares de América Latina. • Igualmente existe un incremento de los años de vida potencialmente perdidos por tumores yenfermedades crónicas degenerativas.

4. Datos estadísticos: OMS PERU • Población total: 27,589,000 • Ingreso nacional bruto per cápita (en dólares internacionales): 6,490 • Esperanza de vida al nacer h/m (años): 71/75 • Esperanza de vida sana al nacer h/m (años, 2003): 60/62 • Probabilidad de morir antes de alcanzar los cinco años (por 1000 nacidos vivos): 25 • Probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, h/m (por 1000 habitantes): 153/118 • Gasto total en salud por habitante ($int, 2006): 300 • Gasto total en salud como porcentaje del PIB (2006): 4.3 Fuente: Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008

5. DESNUTRICION INFANTIL Y MATERNA • Los bajos ingresos y el desempleo se reflejan en la malas condiciones nutricionales, principalmente de los niños y mujeres. • El promedio nacional de desnutrición crónica de los niños menores de 6 años se ha mantenido igual entre el año 1996 (25.8%) y el año 2000 (25.4%) según la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES), pero ha empeorado en ese mismo lapso en los estratos más pobres, sobre todo rurales.

6. MORTALIDAD INFANTIL • ENDES 2000 el promedio nacional de mortalidad infantil se redujo a 33 por mil nacidos vivos, 10 puntos por debajo de lo que fue 1996. Sin embargo, en los quintiles 1 y 2, de más bajos ingresos, la mortalidad infantil se incrementó en los últimos cuatro años; lo que significa que el promedio nacional mejoró sólo porque la mortalidad infantil descendió significativamente en los quintiles 4 y 5, de más altos ingresos.

7. MORTALIDAD MATERNA • La Mortalidad materna es uno de los indicadores que menos se redujo en las últimas décadas en el país. La tasa de mortalidad materna de acuerdo con la ENDES 96 era de 265 por 100,000 mil nacidos vivos, una de las más altas de América Latina sólo superada por Haití y Bolivia. Y además con grandes diferencias entre 203 en el ámbito urbano y 448 en el ámbito rural. Esto significó 1621 muertes anuales, es decir el 5,1% de las muertes femeninas en edad reproductiva, correspondiendo el 60% al ámbito rural.

8. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD • Subsisten importantes barreras al acceso de la población a los servicios de salud. • Aproximadamente un 25% de la población del país tiene posibilidades de acceder al servicio del seguro social, solo el 12% accede a los servicios privados, el 3% es atendido por las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional, el otro 65% depende de los servicios públicos de la salud, pero se estima que un 25% del total no tiene posibilidad de acceder a ningún tipo de servicio de salud.

9. COBERTURA Y DEMANDA INSATISFECHA • Las razones fundamentales son las barreras económicas, geográficas y culturales; la no priorización efectiva de la salud como política de Estado, más allá de las coyunturas gubernamentales, que se expresa por presupuestos deficitarios; la irracionalidad del modelo hegemónico; las incoherencias de las políticas de salud y las limitaciones de los prestadores de salud, para articular acciones conjuntas en beneficio de la población, a través de un Sistema Nacional de Salud, en el cual los recursos humanos deben ser revalorados, incentivados y capacitados. • La actitud anticorrupción debe ser una constante.

10. DESEMPEÑO DEL SISTEMA DE SALUD • El desempeño global del sistema de salud ocupa el puesto 129 en el mundo ( uno de los últimos en el panorama internacional y el puesto menos destacado en Latinoamérica). • Chile está ubicado en el puesto 33 y Bolivia en el 126 en la misma tabla.

11. SEGMENTACION EN EL SECTOR SALUD • La segmentación de los prestadores de servicios impide articular eficazmente las acciones de salud, es causa de duplicidades e ineficiencia y dificulta el rol rector del MINSA.

12. CENTRALISMO Y MALA ASIGNACIÓN DE RECURSOS • Esta segmentación conjuntamente con el centralismo existente, no permite la descentralización que es fundamental para una coordinación de los niveles de atención tanto locales, regionales como nacionales. Adicionalmente, existe una desproporción entre los recursos y responsabilidades que tienen los diferentes sectores.

13. MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL • Salud y Seguridad Social: derechos humanos de la población, deber del Estado y de la sociedad, y resultante de políticas públicas que eleven la calidad de vida de todos, sin exclusiones. • Marco jurídico: Declaración Universal de los Derechos Humanos, Objetivos y Metas del Milenio OMS/ONU, Constitución Política del Estado, Ley General de Salud, Ley de creación de EsSalud, Ley de creación del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud, Lineamientos de Política de Salud 2002-2012, Ley de Bases de la Descentralización, Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales, Ley Orgánica de Municipalidades.

14. MARCO LEGAL DE LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL • Ley Nº 29344. Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (30 de marzo del 2009, publicada en El Peruano el 09 de abril del 2009). • Decreto Supremo Nº 008-2010-SA. Reglamento de la Ley Nº 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. (02 de abril del 2010, publicado en El Peruano el 03 de abril del 2010).

15. IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD • El MINSA, con un gasto per cápita de USD $28 anuales, asume el 65% de las hospitalizaciones y el 44% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 81% de las hospitalizaciones y 60% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales. • EsSalud, con un gasto per cápita de USD $ 105 anuales, asume el 23% de las hospitalizaciones y 18% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 12% de las hospitalizaciones y 5% de las atenciones ambulatorias en las zonas rurales.

16. IRRACIONALIDAD EN EL GASTO EN EL SECTOR SALUD • Las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales asume el 2% de las hospitalizaciones y el 2% de las ambulatorias a nivel nacional; y el 0% de las hospitalizaciones y 1% de las atenciones ambulatorias en zonas rurales. • El sector privado asume el 9% de las hospitalizaciones y el 36% de las atenciones ambulatorias a nivel nacional; y el 7% de las hospitalizaciones y 34% de las atenciones ambulatorias en la zonas rurales.

17. FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO • El financiamiento del seguro escolar y del seguro materno infantil priorizados en los años anteriores, solo alcanzaron a 90 millones de soles anuales, es decir, escasamente el 5% del presupuesto del Ministerio de Salud. • De acuerdo al informe de OPS el Perú es uno de los países que menos invierte en salud 4.4 % de su PBI.

18. FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE E INEQUITATIVO • Los problemas de financiamiento que todavía persisten son la privatización y el gasto entendido como gasto directo, denominado “gasto de bolsillo” de las familias, el aumento de la desigualdad en el acceso, la vulnerabilidad de los gastos focalizados para los más pobres y la falta de productividad.

19. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

20. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD • Es el reconocimiento del Estado Peruano al derecho a la salud que tienen todos los peruanos, desde su nacimiento hasta la muerte. • Para garantizar este derecho, el Estado ha diseñado un sistema de aseguramiento en salud mediante el cual los prestadores públicos y privados brindarán un servicio de calidad a todos los peruanos sin distinción.

21. IMPORTANCIA DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD • Permitirá el acceso de toda la población a un sistema de salud orientado, principalmente,  a la prevención de enfermedades y a la recuperación de la salud. • Articulará los servicios de los prestadores públicos y privados. De este modo se amplía la oferta en salud. • Garantizará los derechos a la atención de salud, en términos de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento (contrato social). • Protegerá a las familias de los riesgos de empobrecimiento en caso de enfermedades graves.

22. OBJETIVOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL • Extender el aseguramiento en salud a todos los peruanos y extranjeros radicados en el territorio nacional. • Ampliar el plan de atención en salud a través de la prevención, tratamiento y rehabilitación de los asegurados. • Garantizar la calidad de la atención en salud.

23. TIPOS DE ASEGURAMIENTO • Régimen contributivo. Comprende a los trabajadores y sus familiares asegurados en Essalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales y Entidades Prestadoras de Salud (EPS). También comprende a los trabajadores estatales que laboran bajo el régimen de Contratos de Administración de Servicios (CAS).

24. TIPOS DE ASEGURAMIENTO • Régimen semicontributivo. Comprende principalmente a los empleados de las MYPES. En este régimen los empleadores, trabajadores o asegurados cubren parte del costo de las prestaciones. • Régimen subsidiado. Comprende a todas las personas en situación de pobreza y extrema pobreza. Aquí los servicios son financiados por el Seguro Integral de Salud.

25. SISTEMA DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD • El Sistema de Aseguramiento Universal en Salud está conformado por las siguientes entidades:   • Seguro Integral de Salud- SIS • Seguro Social de Salud (EsSalud) • Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional • Entidades prestadoras de salud del sector privado • Compañías de seguros privados • Entidades que ofrecen servicios de salud prepagadas dentro del SAUS • Autoseguros y fondos de salud públicos, privados y mixtos.

26. REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS

27. REGIONES DONDE SE ENCUENTRAN LOS PILOTOS • El 2009, la implementación del Aseguramiento Universal comenzó en tres regiones piloto: Apurímac, Ayacucho y Huancavelica. • También se hizo efectiva en cuatro pilotos locales: • Provincia Sánchez Carrión, La Libertad (8 distritos) • Salas, Lambayeque (1 distrito) • Bajo Piura, Piura (5 distritos) • Mancomunidad Bajo Huallaga, San Martín (6 distritos) • Para el 2010 se extendió a la totalidad de las 7 regiones anteriores y 5 ámbitos locales adicionales, además de la región Lima Provincias, Lima Metropolitana y la provincia constitucional del Callao.

28. LA ATENCIÓN MÉDICA • Las personas afiliadas al Seguro Universal podrán atenderse, según corresponda, en cualquier establecimiento del Ministerio de Salud, Seguro Social de Salud (EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, Servicios de salud de las municipalidades y Clínicas Privadas.

29. PLAN DE BENEFICIOS DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL • Todos los beneficiarios del Aseguramiento Universal estarán cubiertos por el Plan Esencial de Atenciones en Salud (PEAS). Este plan incluye atención médica para gestantes, recién nacidos y niños, así como tratamiento de algunas neoplasias y de enfermedades infecciosas, crónicas y mentales. El PEAS es de cumplimiento obligatorio para todas las entidades aseguradoras.

30. FINANCIAMIENTO DEL PROCESO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD • El Aseguramiento Universal será financiado por el Estado a través del presupuesto público y con el aporte de los asegurados al régimen contributivo o semicontributivo.

31. LEY Nº 29344Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud

33. PRINCIPIOS DEL AUS Universalidad Unidad Participativo AUS Solidaridad Irreversibilidad Equidad Integralidad

34. PRINCIPIOS DEL AUS

35. PRINCIPIOS DEL AUS

36. CARACTERISTICAS DEL AUS Sostenible Portable . Transparente Garantizado Regulado Progresivo Descentralizado Obligatorio

37. CARACTERÍSTICAS

38. CARACTERÍSTICAS

39. INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE ASEGURAMIENTO

40. INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

41. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

42. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

43. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD

44. ARTICULACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD

45. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

46. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD • El Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) es un conjunto de prestaciones que corresponden a la cobertura de salud que como mínimo todas las instituciones aseguradoras y proveedoras, tanto públicas como privadas, están en obligación de financiar y proveer.

47. PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD Definición Listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que como mínimo son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud, seas éstas públicas, privadas o mixtas, el mismo que está traducido en un Plan de Beneficios que contiene garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios. • - Condiciones asegurables • - Intervenciones • - Prestación • - Plan de Beneficios

48. OBJETIVOS DEL PEAS • Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la atención integral de la persona en sus diferentes etapas de vida. • Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recuperativa y rehabilitadora con énfasis en salud pública. • Que esté basada en estudios técnicos de carga de enfermedad por región.

49. OBJETIVOS DEL PEAS • Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables • Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodología de costos uniforme. • Que el Plan posea un método de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.

50. CRITERIOS PARA ELECCIÓN DE LAS CONDICIONES ASEGURABLES • Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad • Condiciones seleccionadas por criterio de salud pública • Condiciones seleccionadas por criterio de protección financiera • Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad