非 ST 段抬高性 急性冠脉综合症一例

1. 非ST段抬高性 急性冠脉综合症一例 北京大学人民医院 黄 琳

2. 病 例 资 料 • 患者，女，59岁，57kg。 • 主诉：间断恶心、胸闷3周。

3. 病 例 资 料 • 现病史 • 患者约3周前无明显诱因休息时出现恶心、胸闷，伴腰背部刺痛、左肩部发沉，含服速效救心丸、休息约3-5分钟后症状可缓解。活动后症状再次发作，程度及持续时间逐渐延长且症状反复发作即于当地医院就诊，查心电图未见特殊异常，“心肌酶升高”（具体不详），考虑“冠心病”，输注丹参、舒血宁、丹参酮等药物扩血管、降压等保守治疗后症状逐渐好转，住院治疗13天后出院，症状基本缓解。

4. 病 例 资 料 • 现病史 • 1天前再次休息时发作恶心、胸部不适症状，持续约20余分钟。于门诊就诊，现为进一步行诊治以“冠心病”收入我科。患者自发病以来无晕厥、呕吐、心悸，夜间可平卧入睡，无明显双下肢水肿，精神、饮食可，二便如常，体重无明显变化。

5. 病 例 资 料 • 既往病史 • 高血压病2年余，目前口服压氏达（苯磺酸氨氯地平）药物治疗，自诉血压控制正常。 • 肾功能不全10年余，间断口服中药治疗，具体药物不详。 • 否认血脂、血糖、脑血管异常。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，预防接种史按计划进行。

6. 病 例 资 料 • 家族史 • 无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。 • 过敏史 • 自诉对丹参、舒血宁、丹参酮过敏（皮疹），曾有某种抗生素药物过敏，具体不详。

7. 病 例 资 料 • 体温：36.3℃ 脉搏：78次/分 • 呼吸：18次/分 血压：132/91mmHg • 专科体检 • 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm，未触及震颤。叩诊心界不大，窦性心律、律齐，心前区未闻及明显杂音，无心包摩擦音，双下肢无明显水肿。

8. 病 例 资 料 • 心肌损伤标志物： 基本正常 • 生化： 基本正常 • 心电图： 基本正常

9. 病 例 资 料 入院诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律 心界不大 心功能Ⅰ级（Killip分级） 2. 高血压病（药物控制后正常，极高危） 3. 肾功能不全

10. 病 例 资 料 初始药物治疗方案（04.16.）： • 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po • 硫酸氯吡格雷片（波利维）75mg qd po • 依诺肝素钠注射液（克赛）0.4ml bid ih • 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg qd po • 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qn po • 福辛普利钠片（蒙诺）5mg qd po • 完善相关检查，择期行冠脉造影术

11. 04.18，行冠脉造影术，予前降支植入支架1枚 • 回旋支行球囊扩张术 。 调整治疗方案： • 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po • 硫酸氯吡格雷片（波利维）75mg qd po • 依诺肝素钠注射液（克赛）0.4ml bid ih • 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg qd po • 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qn po • 福辛普利钠片（蒙诺）5mg qd po • 富马酸比索洛尔片（博苏）1.25mg qd po

12. 04.19，调整治疗方案： • 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po • 硫酸氯吡格雷片（波利维）75mg qd po • 依诺肝素钠注射液（克赛）0.4ml bid ih • 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg qd po • 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qn po • 福辛普利钠片（蒙诺）5mg qd po • 富马酸比索洛尔片（博苏）1.25mg qd po • 清热解毒口服液 10ml tid po 咽 痛

13. 04.23，出院带药： • 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po • 硫酸氯吡格雷片（波利维）75mg qd po • 单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）60mg qd po • 瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg qn po • 福辛普利钠片（蒙诺）5mg qd po • 富马酸比索洛尔片（博苏）1.25mg qd po