osnove klini ke epidemiologije n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE PowerPoint Presentation
Download Presentation
OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 25

OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE - PowerPoint PPT Presentation


  • 140 Views
  • Uploaded on

OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE. Prof . dr Biljana Kocić. Klinička epidemiologija je osnovna nauka kliničke medicine Temelj na kojem počiva praksa moderne medicine Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenata

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'OSNOVE KLINI ČKE EPIDEMIOLOGIJE' - carol-osborn


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
osnove klini ke epidemiologije

OSNOVE KLINIČKE EPIDEMIOLOGIJE

Prof. dr Biljana Kocić

slide2
Klinička epidemiologija je osnovna nauka kliničke medicine
  • Temelj na kojem počiva praksa moderne medicine
  • Izučavanje grupa ljudi radi obezbeđenja dokaza potrebnih za kliničko odlučivanje o lečenju pacijenata
  • Primena epidemioloških principa i metoda na probleme s kojima se suočava klinička medicina
  • Ciljevi kliničke epidemiologije su razvoj i primena metoda kliničkog posmatranja koji vode tačnim zaključcima
  • Takva posmatranja obuhvataju grupe ljudi pa, po definiciji, predstavljaju domen epidemiologije i zahtevaju poznavanje njenih principa i metoda
slide3
NEKI OSNOVNI POJMOVI
  • Varijabilnost merenja(trojaki uzroci nesaglasnosti)
  • 1) Varijacije vezane za ispitivača
  • Opažajne razlike (oštrina vida, sluh, koncentracija, ispavanost, alkohol, duvan)
  • Interpretacija umesto opisa tj. prebrzo zaključivanje (jednokratno povišen nalaz šećera prevodi u hiperglikemiju)
  • Nejednaki dijagnostički kriterijumi
  • Prethodno očekivanje (neuočavanje promene srčanog ritma)
  • Nekompetentnost
slide4
2) Varijacije vezane za ispitanika
  • Biološke varijacije (morfološke oscilacije-viši ujutru, a teži uveče; biohemijske-TA i puls najniži u toku noći)
  • Efekat bolesti i lečenja (netačni podaci, maskiranje)
  • Prisećanje(događaji pre bolesti se različito opisuju)
  • “Mrtva trka” (istovetno reagovanje na različitu Th)
  • 3) Varijacije vezane za ispitivanje
  • Neodgovarajući uslovi za pregled(buka, loše osvetljenje, gužva, nepozvani, odgovarajući ambijent)
  • Izostala interakcija između ispitivača i ispitanika (veština komuniciranja)
  • Nepravilno funkcionisanje i korišćenjedijagnostičkoginstrumenta(aparat-baždarenje, preciznost, različiti instrumenti-digitalni, manometarski, živin;upitnik za mentalne poremećaje)
slide5
Koncept normalnosti (četiri osnovna pristupa)
  • 1. Statistički kriterijum-ispitivanjem velikog broja zdravih ljudi, raspodela u obliku zvona, kriterijum 2SD iznad i ispod aritmetičke sredine (2,5% raspodele sa svake strane)
  • Nedostaci:
  • Nema biomedicinsku osnovu
  • Uobičajeno se smatra normalnim
  • Normalnim se proglašavaju i vrednosti koje su nesumnjivo povezane sa povišenim rizikom umiranja
  • Svi faktori rizika, sve bolesti i sva stanja imaju istu prevalenciju
slide6
2) Povišen rizik kaokriterijum-normalnost prestaje tamo gde počinje da raste rizik nepovoljnog ishoda po zdravlje
  • Problemi:
  • Delovanje mnogih štetnih faktora je duž kontinualne ushodne linije:ne postoji bezbedan nivo radioaktivnog zračenja, i rizik raste linearno sa dozom
  • Velika većina stanovnika mogla bi da se svrsta van normalnog raspona (TA 120/80 i rizik za infarkt i šlog)
  • Intervencija ne mora da smanji rizik (hirurško odstranjenje abdominalnih naslaga sala ne deluje na šećernu bolest)
slide7
3) Terapijski kriterijum: normalno je sve ono što ne zahteva lečenje
  • Prednost: bolesnici su samo osobe podložne tretmanu
  • Nedostaci: a) vremenom se menjaju stavovi koja je granica kada je indikovano lečenje (nivo holesterola, visinaTA) b) šta je normalno- pomno praćenje literature
  • 4) Bolest kao kriterijum: dg testovima odrediti prisustvo/odsustvo bolesti
  • Poteškoće: a) test nije pouzdan (početne faze bolesti) b) rezultati testa na kontinualnoj skali (arbitarna odluka)
  • Određivanje normalnog: nema univerzalnog rešenja, granice zavise od konkretne bolesti, često arbitarno
slide8
Statistička, klinička i narodno-zdravstvena značajnost
  • Statistička značajnost na nivou p<0,05 (na 100 puta ponovljenih istih ispitivanja, takav rezultat ne bi bio zabeležen više od 5 puta)
  • Određuju je tri činioca:
  • Razlika između upoređivanih grupa, što je efekat veći, p je manje (vakcinacija, lečenje)
  • Broj ispitanika (veličina uzorka), veće grupe-p je manje
  • Stepen varijabilnosti (rasipanje oko srednjih vrednosti manje, manja SG- p je manje)
slide9
Klinička značajnost se zasniva na procenama proisteklim iz kliničkih iskustava i poznavanja literature
  • Uzima u obzir, pored ostalog:
  • Kliničku relevantnost ispitivanja: koliko su korišćenje metode i tehnike primenljive u praksi
  • Veličinu efekta; ako razlika nije statistički značajna ali je upadljiva, kliničar je ne odbacuje (objašnjenje za odsustvo statističke značajnosti -mali uzorak)
  • Korisnost rezultata u odnosu na alternativna rešenja (troškovi, neželjeni efekti)
slide10
Kriterijumnarodno-zdravstvene značajnostije efekat na populaciju.
  • Rezultat može biti statistički značajan/neznačajan i klinički neznačajan ali da ima veliki narodno-zdravstveni značaj
  • Primer: Novi terapijski postupak snižava Mt od bolesti srca i krvnih sudova za 0,005 (0,5%). U Srbiji oko 60000 ljudi umire godišnje od te grupe bolesti. Primena novog načina lečenja na polovinu tog broja građana koji se jave lekaru spasila bi 0,005x30 000=150 života.
slide11
Randomizovani kontrolisani ogled na jednompacijentu (“N na jedan”) (engl. N-of-1)
  • U odsustvu terapijskih protokola i uputstava i rezultata randomizovanih ogleda, a postoje različiti terapijski pristupi ili individualne razlike u reakciji na određeni lek, randomizovanim davanjem dva preparata (ili leka i placeba) N puta, odlučuje se o najpovoljnijem tretmanu za određenog pacijenta
  • Potrebno je da se radi o hroničnom poremećaju zdravlja određenih karakteristika (parkinsonizam, artritis)
slide12
Izbegava se nasumično davanje lekova i sumnja da li je efekat posledica Th, placeba, prirodnog toka bolesti (remisije, egzarcebacije)
  • “N na jedan” ogled podrazumeva:
  • Lekar i pacijent donose odluku da pristupe ogledu
  • Pacijent se podvrgava seriji ogleda, svaki ima dva tretmana (eksperimentalni i kontrolni), sa randomizovanim redosledom (bacanje novčića određuje koju kutiju s lekovima pod šifrom prvo počinje da koristi)
  • Poštovanje “duplo slepog principa”
  • Praćenje efekata terapije (pacijent vodi dnevnik)
  • Prestaje ogled kada postane jasno da postoji ili ne razlika između dva tretmana
slide13
U slučaju postojanja većeg rizika po zdravlje pacijenta, postupak- analiza odlučivanja
  • Drvo odlučivanja, grafičko prikazivanje svih terapijskih opcija i pretpostavljenih ishoda
  • Klinički epidemiolozi procenjuju da ovom postupku pristupaju za svakog 80. bolesnika primljenog na stacionarno lečenje
slide14
Merenje prognoze
  • Akutne bolesti- period praćenja kratak (podaci o smrti, računanje Lt)
  • Dugotrajno praćenje ima metodske teškoće bez obzira na ishod (Mb osoba pod visokim ishodom, onesposobljenje obolelih, novi atak bolesti ili smrt)
  • Vreme od početka praćenja do pojave prognostičkog događaja- vreme preživljavanja a postupak analiza preživljavanja
  • Uslov je da ishod bude dihotoman (da/ne), ne mora smrt, da se javi samo jednom tokom perioda praćenja, korišćenje kohorte, randomizovanih ogleda
slide15
Problem: osipanje ispitanika i definisanje trenutka od kada otpočinje praćenje
  • Ujednačiti kriterijume za postavljanje dijagnoze kod svih ispitanika
  • Tablice života, period posmatranja podeljen na jednake vremenske intervale, kumulativno preživljavanje (množenje proporcije preživelih tokom posmatrane godine sa kumulativnim preživljavenjem u prethodnoj godini)
  • Kaplan-Majerov metod, tačan interval praćenja za svakog ispitanika, kod osipanja ispitanika, kriva preživljavanja, vreme-apscisa, % preživelih-ordinata, uočitidostignutost medijane-polovina članova kohorte sa ishodom (HIV infekcija 10 godina), ne čeka se kraj kohorte
slide16
Efektnost, efektivnost i efikasnost
  • Efektnost je “stepen u kome određene intervencija, postupak, režim ili usluga dovodi do korisnog rezultata pod idealnim uslovima”
  • Efektivnost je “stepen u kome određena intervencija, postupak, režim ili usluga, primenjeni u praksi pod rutinskim okolnostima, postižu svrhu kojoj su namenjeni za odgovarajuću populaciju”
  • Efikasnost je stepen u kome je dosegnut određeni rezultat u odnosu na uložena srestva i napore
slide17
Otkrivanje tragova krvi u stolici je efektan način da se rano otkrije rak debelog creva starijih osoba
  • Na Zapadu je to i efektivna preventivna mera, dok je u zemljama u razvoju neefektivna, jer je odziv građana vrlo skroman
  • Vakcine protiv morbila i poliomijelitisa su efektne, ali u Africi nisu bile efektivne jer nije poštovan “hladni lanac”
  • Mera efektna i efektivna ali sporne efikasnosti: transplatacija jetre (VB 70 000 funti, SAD 500 000 dolara)
slide18
DIJAGNOSTIČKI TEST
  • Neposredni cilj-razgraničenje stanja bolesti i zdravlja
  • Krajnjicilj- poboljšanje zdravstvenog stanja obolelih od određene bolesti
  • Opredeljivanje za pojedine testove i interpretacija rezultata-rezultati epidemioloških studija ili kliničko-laboratirijskih studija koje su koristile epidemiološki pristup;primena testova na grupama ljudi
slide19
Elementi validnosti i pouzdanosti dijagnostičkog testa
  • Validnostje osobina testa da pomogne korektnoj klasifikaciji ispitanika u verovatno obolele i zdrave, da zaista ukaže na oboljenje/stanje čijem je otkrivanju namenjen
  • Zlatni standard, kriterijum istine u odnosu na koga se meri valjanost određenog testa
  • Senzitivnostje osobina testa da obolele označi kao pozitivne i izražava se kao procenat bolesnika sa pozitivnim testom u odnosu na sve bolesne:[a/(a+c)]x100
  • a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
  • d=stvarno negativni
slide20
Specifičnost je osobina testa da zdrave označi kao negativne a iskazuje se kao procenat zdravih osoba sa negativnim testom u odnosu na sve zdrave: [d/(b+d)]x100
  • Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) ili predvidljivost pozitivnog nalaza predstavlja procenat bolesnih među ispitanicima sa pozitivnim testom: [a/(a+b)]x100
  • Negativna prediktivna vrednost (NPV) ili predvidljivost negativnog nalazapredstavlja procenat zdravih među ispitanicima sa negativnim testom: [d/(c+d)]x100
  • a=stvarno pozitivni; b=lažno pozitivni;c=lažno negativni
  • d=stvarno negativni
slide21
Između senzitivnosti i specifičnosti postoji inverzan odnos
  • Kad je reč o teškim posledicama neotkrivanja bolesti, posebno ako je ispitivana populacija mala, insistira se na visokoj senzitivnosti testa (posttraumatska epilepsija)
  • Pri masovnom skriningu važno je da specifičnost bude visoka, da se ne bi veliki broj ljudi svrstao u grupu lažno pozitivnih
  • Pouzdanost
  • Među ispitivačka varijacija i unutarispitivačka varijacija
  • Pouzdanost- odnos nalaza za koje su oba ispitivača postigla saglasnost, i ukupnog zbira
slide22
Kapa koeficijent-razlika očekivane i zapažene raspodele nalaza, stepen saglasnosti između dva ispitivača
  • Praktičan značaj elemenata validnosti
  • Ispitivanje novog testa i upoređivanje sa zlatnim standardom
  • Da test ima visoku PPV,da je visok procenat zaista obolelih među ispitanicima sa pozitivnim testom, kao i nisku NPV, tj. da je visok procenat zaista neobolelih među ispitanicima sa negativnim testom
  • Ako se želi potvrda Dg: test visoke specifičnosti (mali broj lažno pozitivnih) te ima visoku PPV
slide23
Isključivanje dijagnoze: test visoke senzitivnosti (malo lažno negativnih), te je visoke NPV
  • Verovatnoća postojanja poremećaja zdravlja pre testiranja je apriorna, a posle testiranja posteriorna
  • Apriorna je određena prevalencijom a posteriorna zavisi od rezultata testa
  • Kada je test pozitivan, posteriorna verovatnoća odgovara PPV a kada je negativan izražava se kao 1-NPV tj. c/c+d
slide24
EKOEPIDEMIOLOGIJA
  • Istraživanje uzroka bolestiima dva pristupa:
  • Nizvodni ili proksimalni, kojim se otkrivaju činioci bliži samom ishodu (bolesti, povredi ili smrti), i
  • Uzvodni ili distalni, koji obuhvata činioce postavljene daleko na uzročnom putu ka ishodu, ali sa važnim uticajem na njega
  • Različiti pristup merama u epidemiji (nizvodni- veći obuhvat vakcinacijom-KI; uzvodni-normalizacija uslova života i jednaka dostupnost zdravstvene zaštite)
slide25
Nizvodni- dešavanje na nivou pojedinca, organa, ćelija, i subcelularnih struktura, biološki činioci, (molekularna epidemiologija), šećer u krvi, TM (klasična i klinička epidemiologija)
  • Uzvodni- događaji u široj zajednici (socijalna epidemiologija)
  • Oba pristupa daju ključne informacije o razlozima obolevanja i umiranja
  • Molekularna epidemiologija i ptičji grip
  • Socijalna epidemiologija- razlike i nejednakosti u svetskim razmerama koje se odražavaju i na obolevanje
  • INTEGRATIVNI PRISTUP, holistički pristup ekoepidemiologija, kritika mreže uzročnosti