Dr. Hakan ÖZÖRNEK

1. OHSS önleme stratejileri Dr. Hakan ÖZÖRNEK

2. OHSS • OHSS, ovulasyon indüksiyonunda iatrojenik ortaya çıkan bir komplikasyondur. • Sendrom, yaşamı tehtid edebilecek komplikasyonlarla sonuçlanabilir • İntravasküler alandan sıvı kaybı ve karın ve akciğer boşluklarında birikimi ile karakterizedir ve hipotansiyon, renal kan akışı ve idrar volümünde azalma ile sonuçlanır.

3. Sınıflandırılması • Hafif OHSS • Grade 1 Abdominaldistensiyon (Karında şişme) ve rahatsızlık • Grade 2 + Mide bulantısı, kusma ve/veya diyare • Orta OHSS • Grade 3 + karında sıvı toplanmasının ultrasonik olarak tespiti • Şiddetli OHSS • Grade 4 + karında sıvı toplanmasının klinik olarak tespiti ve/veya göğüs boşluğunda ciddi sıvı birikimi veya nefes darlığı • Grade 5 + hemokonsantrasyon, pıhtılaşma anomalileri, azalmış renal akım

4. Önlenmesi • 1. Adım  Risk faktörlerinin saptanması • 2. Adım  Ovaryan cevabın izlenmesi (US+E2)

5. OHSS’in Risk Faktörleri • PCOS • 3. günde fazla sayıda antralfolikül (>10/over) • Artmış ovaryen volüm • LH/FSH > 2 • Hyperandrogenizm • Genç yaş (< 35) • Düşük vücut ağırlığı • Önceki OHSS oluşumu

6. PCOS lu hastada önleme • Perhiz – kilo kaybı • Metformin • Ovarian drilling • Stimülasyon yapılmamış – doğal siklus • IVM • Oral ovulasyon indüksiyonu • Düşük dozda gonadotropin

7. Metformin Khattab, Reprod Biomed Online, 2006

8. OHSS’nu önleme • hCG uygulamamak ‘iptal’ • hCG geciktirmek ‘coasting’ • Ovulasyonu tetikleyici yöntemlerin modifikasyonu • Tek taraflı erken folikülerinaspirasyonu • Luteal faz desteği için progesteron • Tüm embriyoların dondurulması • PCOS’da aşamalı ve yavaş hMG protokolü • Oosit toplama sırasında albumin uygulanması • Glukokortikoid uygulanması

9. Siklus İptali • hCG, OHSS gelişimini tetikler. • hCG iptali, OHSS riskinden tamamen kaçınmak için uygulanabilecek tek yöntemdir. • Serum E2 seviyesi üst limiti 4000 pg/ml • Gonadotropin tedavisi kesildikten sonra, overler tekrar normal boyutuna gelene kadar GnRH agonist veya antagonist devam edilmelidir.

10. Ovulasyonu Tetikleyici Metodların Modifikasyonu • hCG dozunda azalma • 10.000 IU vs. 5.000 IU veya 3.000  IU fark yok • GnRHa • Antagonist siklusta kullanıldı, hCG kadar etkin, OHSS tekrar oranını azalttı ancak anlamlı olarak daha az gebelik • rLH • PRT multicenter hCG vs rLH orta ve şiddetli OHSS vakaları anlamlı olarak daha az • rhCG

11. Foliküler Aspirasyon • Oosit toplama sırasındaki foliküler aspirasyonun OHSS üzerine koruyucu bir etkisi yoktur. • HCG’den önce, tek taraflı foliküler aspirasyon şiddetli OHSS riskini azaltmaz.

12. Glukokortikoid uygulaması • Literatürdeki çelişkili raporlar nedeniyle şu an glukokortikoid uygulamasını tavsiye edecek yeterli veri bulunmamaktadır. Lainas et al., Fertil Steril, 2002

13. Luteal Faz Desteği • hCG ile luteal faz desteklenmesi OHSS insidansını arttırmaktadır. • OHSS riski taşıyan hastalar için intravajinal veya im progesteron kullanılmalıdır.

14. Coasting • İlk kez Sher tarafından 1993 yılında açıklanmış ve uygulanmıştır. • Hastaların serum E2 seviyesi güvenilir bir düzeye inene kadar hCG uygulaması ertelenir. • Gronuloza lutein hücrelerinin oldukça büyük bir oranı coasting sonrası apoptoza girer. Genellikle coasting periyodunun başlamasını takip den 48 saat içerisinde, E2 seviyeleri hızla artar. Sonrasında ilerleme kaydedilmez ve gonadotropin kesildikten sonra, 96-168 saatte, düşmeye başlar.

15. Coasting • Cochrane çalışmasında seçilen 13 makaleden sadece biri kriterlere uygun olarak değerlendirildi • Gruplar arasında klinik gebelik oranlarında ve orta ve şiddetli OHSS sıklığında fark tespit edilmedi. D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

16. Coasting Çalışmaları Garcia-Velasco, et al, FertilSteril, 2006 34/1624 0.2%

17. Coasting süresi Mansour, et al., Fertil Steril, 2005

18. Kısa coasting • 44 OHSS riski olan vaka • 1 veya 2 gün gonadotropin ve GnRHa kesiliyor • Gebelik oranı %43.9 • 3 orta ve 2 ağır OHSS gelişmiş Moon HS, et al., 2008

19. Coasting (Uygulamadaki anahatlar) • Başla; • Serum E2>4500 pg/ml • > 15 ve < 30 matür folikül • Günlük olarak E2 seviyelerini ölç, beklenmedik ani düşüşlerden kaçınmak için gün atlama • E2 seviyesi < 3500 pg/ml olduğunda hCG ver • Siklus iptali; • > 6500 pg/ml’i aşmış E2 seviyesi • > 30 matür folikül • > 4 gün coasting süresi

20. Coasting • Coasting, şiddetli OHSS geliştirme riski taşıyan, aşırı cevap veren hastalarda siklus iptalinden kaçınmak için iyi bir alternatif yoldur. • Coasting’den sonra OHSS gelişse bile, hem şiddeti hem de insidansı azalır.

21. Tüm embriyoların dondurulması • hCG uygulamasından sonra, siklus iptali yerine oositler toplanır ve daha sonra tüm embriyolar dondurulur. • Cochrane çalışmasında 17 makaleyi değerlendirildi ve 2 tanesi çalışmaya dahil edildi. • Elektifkryo ve taze embriyoların transferi karşılaştırıldığında iki grup arasında OHSS insidansı açısından fark tespit edilememiştir. • Rutin kryo uygulamasını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

22. Cabergolin • VEGF VEGF2 reseptörüne bağlanarak vaskülerpermeabiliteyi arttırıyor fakat aynı zamanda implantasyon için önemli olan anjiogenezi de sağlıyor • Cabergolinanjiogenezi etkilemeksizin vaskülerpermeabiliteni artmasını engeller • 35 Yüksek OHSS riskli vaka • 0.5 mg Cabergolin HCG günü başlayarak 8 gün süre ile verilmiş • OHSS gelişmemiş, %41 gebelik oranı Alvarez C, et al., 2007

23. Albumin uygulaması • Albumin; plazma onkotik basıncını arttırarak ve ovaryen kaynaklı OHSS medyatörlerine bağlanarak OHSS gelişimini engeller. • Cochrane çalışmasında; yüksek riskli vakalarda şiddetli OHSS’den kaçınmak için, oosit toplama sırasında iv albumin uygulanmasının açık faydaları gösterilmiştir. • Şiddetli OHSS riski altındaki her 18 kadın için albumin enjeksiyonu bir veya daha fazla vakayı kurtaracaktır. • Albumin insan kaynaklı bir ürünüdür! D’Angelo et al., Cochrane Library, 2002

24. HES (Hydroxyethylstarchsolution) uygulaması • OHSS’i engellemek için sentetik makromoleküller kullanılarak, albumin gibi insan ürünleri kullanılmasının potansiyel risklerinden kaçınılabilir. • HES, albumin kadar etkin bir volüm genişleticidir. • Daha ucuz ve güvenilirdir.

25. RAS blokajı • 10 yüksek OHSS riski olan hasta • Angiotensin reseptör blokeri ve angiotensinkonverting enzim inhibitörü verilip embryolar bir sonraki siklusta transfer edilmiş • 2 hastada hospitalizasyon gerektiren OHSS gelişmiş • Canlı doğum oranı % 40 • Dualreninangiotensin blokajı OHSS yi kesin olarak önleyemiyor. Ata B, et al., 2007

26. Sonuç • OHSS, overyen stimülasyonun ciddi bir komplikasyonudur. • Yüksek risk altındaki hastalarda ve özellikle PCOS hastalarında düşük doz ovaryan stimülasyon protokolünün kullanımı OHSS’den kaçınmada önemli role sahiptir. • Bugüne kadar, siklus iptali hariç, bu komplikasyonu tamamen engelleyecek bir metot geliştirilememiştir.

27. Sonuç • En az 3 gün uzunluğundaki coasting, OHSS’ nun engellenmesi için başarılı bir şekilde kullanılabilmektedir. • Oosit toplama sırasında iv albumin uygulaması OHSS’nun engellenmesine yardım edebilir. • İki farklı şekilde etki gösteren (örneğin; coasting ve HES uygulaması) birleştirilmiş metotların etkisi daha iyi bir korunma sağlar. • Daha fazla geniş randomize çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır.