Manejo quirúrgico del S índrome del compartimento abdominal.

1. Manejo quirúrgico del Síndrome del compartimento abdominal. Dr. J. Fernando Pérez. Cirujano. EPHPO

2. Sistema Integrado Abdominal • Laparostomías de re-evaluación o Second Look. • Infección Abdominal Grave. • Isquemia mesentérica. • Hipertensión Intraabdominal. • Síndrome Compartimental Abdominal • Cirugía de control de daños del trauma.

3. Selección del paciente. • Incapacidad para hemostasia. • Lesión vascular +/- órgano sólido +/- víscera hueca • Lesión de venas importantes. • Evitar procedimientos que consuman tiempo. • Necesidad de control no quirúrgico de otras lesiones. • Incapacidad para aproximar la incisión. • Relook directo. • Disminución de la reserva fisiológica: • Tª < 34ºC • pH> 7.2 • Lactato > 5 mmol/l • TP> 16 seg • APTT > 60 seg • Transfusión de más de 10 concentrados de hematíes • TAS <90 mm Hg tras 60 minutos de ciruiga • Cirugía > 60 min.

4. Bolsa de Bogotá.

5. Laparostomía.

6. Terapia asistida por vacío. VAC.

7. Condiciones para cierre del abdomen • Estabilidad del paciente. • Cantidad de sangre perdida. • Volumen de líquidos administrados. • Grado de contaminación intraperitoneal. • Estado nutricional.

8. Otros Beneficios, de Acuerdo con el Consenso += beneficio demostrado; -= beneficio no demostrado; +/-= puede que se obtenga el beneficio; (+)= técnica que facilita el beneficio 2 Kaplan et al, 2005;

9. Respuesta fisiológica Abdomen Plasma RIÑÓN PULMÓN Favorece la recuperación de la actividad de Sistema Urinario y Respiratorio. Reducción significativa de los niveles de TNF-α

10. Respuesta histológica Intestino normal: Epitelio y vellosidades intactas. Sin edema visible Drenaje pasivo: pérdida de capa epitelial de las vellosidades, capilares congestivos, edema, células linfoides infiltradas → isquemia + shock séptico TPN: sin daño en epitelio de vellosidades, edema mínimo e infiltración linfoide mínima Intestino normal: túbulos renales normales, sin signos de edema Drenaje pasivo: pérdida de barrera epitelial, degeneración tubular y edema tisular. TPN: daño de la barrera epitelial mínimo, lesión tubular menos pronunciada, y reducción del edema 10

11. Beneficios clínicos de ABTheraTM • Reducción del edema: • Elimina mediadores que provocan inflamación local y sistémica → permite la restauración de la fisiología normal. • Mayor control de la pérdida de fluido del tercer espacio • Podemos estimar el volumen del fluido eliminadogracias al contenedor grande graduado de 1 litro • Esta eliminación de fluido libera presión sobre las vísceras y ayuda a la aproximación de bordes Elimina el material infeccioso del abdomen • Protección de vísceras y contenido abdominal: • Ayuda a aislarlas del exterior • Las separa de la pared abdominal Proporciona tensión interna homogénea que ayuda a minimizar la retracción de la fascia y facilita su cierre definitivo Permite un acceso rápidopara volver a entrar y no requiere suturas para su colocación

12. 1 2 3 Ventajas clínicas y económicas Mejora la calidad de la cicatrización de heridas Más efectivo en conseguir el cierre de fascia. Porcentaje más alto de cierre de pared abdominal. Más rápido en el cierre de pared abdominal 12 * Evidence Level II (SIGN)

13. 1 2 3 4 Ventajas clínicas y económicas Efectivo en la reducción de complicaciones y manejo de infecciones Reduce los tiempos de tratamiento en UCI y hospitalario. Reduce la formación de fístulas Reducción de Incidencia de SCA, Síndrome de Distrés Respiratorio Adquirido y Sepsis Asociado con un ratio de mortalidad más reducido 13 * Evidence Level II (SIGN)

14. 1 Ventajas clínicas y económicas Coste-Efectivo Reduce los costes de hospitalización. 14 * Evidence Level II (SIGN)

15. En sólo 36 horas de tratamiento con TPN, se demostró: • Mejora significativa de la respuesta fisiológica en riñón y pulmón • Reducción significativa de la respuesta inflamatoria (Niveles TNF- α ) • Menores cambios histológicos pronunciados • Mejora de la supervivencia (Grupo TPN 83%, DP 50%) • Otros hallazgos incluyeron, incremento del rendimiento cardiaco, mejora la distensibilidad respiratoria, mejora de resultados urinarios y reducción de la creatinina Conclusiones: TOMA EL CONTROL PRONTO • El uso de TPN en abdomen abierto se asocia con una reducción de la disfunción multiorgánica tras una herida infectada. • Por ello, es muy importante su colocación en las 1as 48h, ya que los resultados son más prometedores Estudio preclínico de respuesta inflamatoria usando TPN en abdomen abierto 15

16. Lámina selladora (4) Contenedor ABThera (1) Espuma de Poliuretano (2) Juego de tubos con almohadilla (1) Unidad Terapéutica ABThera (1) Capa visceral de silicona con espuma de poliuretano en su interior (1) Sistema Integrado Abdominal ABTheraTM 16

17. Mecanismo de acción de ABTheraTM

18. Modo de uso de ABTheraTM Manejo de la lámina protectora visceral

19. Modo de uso de ABTheraTM Objetivo: Asegurar completa cobertura de todas las vísceras Colocación de la lámina protectora visceral

20. Modo de uso de ABTheraTM Adaptación del tamaño de la lámina visceral

21. Modo de uso de ABTheraTM Aplicación del apósito de espuma

22. Modo de uso de ABTheraTM Aplicación de la lámina selladora

23. Modo de uso de ABTheraTM Aplicación de la almohadilla y conexión con la unidad terapéutica

24. Caso de ABTheraTM 24

25. Referencias • World Society of Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) http://www.wsacs.org/consensus.php • Banwell P, Teot L, 1st International Focus group meeting, Topical Negative Pressure (TNP) Therapy, London 2003 • Kaplan M, Banwell P, Orgill DP, Ivatury RR, Demetriades D, Moore FA, Miller P, Nicholas J, Henry S, Guidelines for the Management of the Open Abdomen, Supplement to Wounds: A compendium of clinical research and pratice, October 2005 • Kriwanek A, Armbruster C, Dittrich K, Beckerhinn P, Schwarzmaier A, Redl E, Long-term outcome after open treatment of severe intra-abdominal infection and pancreatic necrosis, Arch Surg. 1998; 133:140-144 • Ridley S, Morris S. Anaesthesia. 2007 Jun;62(6):547-54. Cost effectiveness of adult intensive care in the UK. • VAC Clinical Guidelines. A reference source for clinicians, Revised edition 2007 MEP Ltd on behalf of KCI Europe Holding BV • Kaplan M, Negative pressure wound therapy versus VAC pack – a two year study of patients at high risk for ACS. Abstract presentation. First International World Congress on Abdominal Compartment Syndrome. Australia. December 6-8. 2004,Kaplan M, Negative pressure wound therapy in the management of abdominal compartment syndrome, Ostomy Wound Management, Vol.50, issue 11a (Suppl), November 2004 • Wild T, Stortecky A, Stremitzer S, Lechner P, Humpel G, Glaser K, Fortelny R, Karner J, Sautner T, Abdominal Dressing – ein neuer Standard in der Behandlung des offenen Abdomens infolge sekundärer Peritonitis?, Zentralbl Chir 2006; 131: S111-S114 • Swan M, Banwell PE, Topical Negative Pressure: advanced management of the open abdomen, Oxford Wound Healing Society, 2003 25

26. Muchas gracias por su atención. 26