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Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle

I er Congrès transfrontalier et XXIIIè congrès interrégional en gérontologie Lille 2 et 3 décembre 2010. Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle. Christian Swine Médecine gériatrique Université catholique de Louvain. La vieillesse.

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Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle

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  1. Ier Congrès transfrontalier et XXIIIè congrès interrégional en gérontologieLille 2 et 3 décembre 2010 Les grandes avancées de la gériatrie au XXIè siècle Christian Swine Médecine gériatrique Université catholique de Louvain

  2. La vieillesse • …est la seule partie de l’existence susceptible d’extension… Robert MOULIAS

  3. ET nous n’y sommes pour rien • L’espérance de vie s’allonge • La proportion d’inactifs augmente • Les aînés sont plus robustes • La proportion des > 80 augmente (double V)

  4. Prévalence des incapacités chroniques (modérées et sévères): évolution 1997 - 2001 Personnes avec incapacité causée par une maladie chronique, selon la gravité de l’incapacité (% des âges concernés) Tendance 1997-2001 Inc. modérées Inc. sévères Source : Enquêtes de santé (HIS), 1997 et 2001, Graphique UCL

  5. ET nous n’y sommes pour rien • L’espérance de vie s’allonge • La proportion d’inactifs augmente • Les aînés sont plus robustes • La proportion des > 80 augmente (double V) Intensité du vieillissement (% des 65+) 2000 2020 2050 80 + = 22 % 28 % 38 % 85 + = 10 % 14 % 22 %

  6. Avancées au 20è siècle • Les pionniers • Charcot et Babinski avant 1914 • Bourlière à partir de 1950 (IAG Liège) • Les premiers apports significatifs sont récents (1950 à 2000) • Gériatrie fondée en 1956 UK, 1980 It Nl, 1980-90 USA et les autres • Essor depuis le tournant du siècle?

  7. Au 21è siècle • Avancées politiques • Avancées structurelles • Avancées conceptuelles • Avancées scientifiques

  8. Gains du 21è siècle • Avancées politiques • Enseignement obligatoire de la gériatrie • Plans, pôles et services • Programmes de recherche (Nat, EU) • Sensibilisation du grand public • Les leçons de la canicule

  9. Au 21è siècle • Avancées structurelles • Réseaux de soins gérontologiques • Services aigus spécialisés • Essor de la recherche • Essor de la thérapeutique

  10. Au 21è siècle • Avancées conceptuelles • Modèle du fonctionnement • Fragilité • Syndromes gériatriques • Evaluation gériatrique standardisée • Modèle bio-psycho-social

  11. De la maladie au handicap • D’un modèle déficitaire à un modèle de la compétence axée sur le fonctionnement Maladie Lésion (organe) Incapacité (individu) Handicap (société)

  12. CIF OMSClassification Internationale du Fonctionnement, du Handicap et de la Santé Problème de santé (trouble ou maladie) Perspective organique Perspective sociale Perspective individuelle Fonctions organiques et structures anatomiques Fonctionnement de la personne participation ACTIVITES restrictions de particip. Limitations d’activités « Handicap » « Incapacité » Facteurs environmentaux Facteurs personnels Facteurs contextuels facilitateurs ou obstacles

  13. La fragilité

  14. Opérationalisation de la fragilité Intérêts Cibler évaluation et prise en charge G Pronostique Recherche Etude d’intervention Approches Physiologique Multidimensionnelle Bauer et al, Exp Gerontol 2008; 43 Fried et al, 2001; Rockwood etal, 1999

  15. Cytokines proinflammatoires et caractéristiques de la fragilité Maladies inflammatoires Activité catabolique Sarcopénie Activité ostéoclastique Ostéoporose Age Anémie Inhibition EPO Cytokines proinflammatoires (Il-1, Il-6, TNF…) Stimulation cellules plasmatiques IG, MGUS, MM Cancer Protéines inflamm (APP) Maladie d’Alzheimer Stéroïdes sexuels Lésions endothéliales, prolifération muscle lisse AINS, antioxydants Athérosclérose GCC Ershler WB, JAGS 2003;51:S18-S21

  16. Serum Il-6 and IGF-1 improve the clinical prediction of functional decline • Univariée (8 paramètres, en phase aiguë) • Régression logistique : Il-6, IGF-1 • AUC (p=0,14) Submitted, under correction (major revision)

  17. Chutes Dénutrition Démences, SNCD* Incontinence Delirium Anxiété, dépression Mobilité réduite Déficits sensoriels… *Symptômes non cognitifs des démences Fréquents Facteurs de risques Multifactoriels Pénibles Coûteux Sous-diagnostiqués Prévenables Curables Syndromes gériatriques

  18. Adapted from M. O-Rikkert, in Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91.

  19. Quel modèle théorique pour la recherche et les interventions sur les syndromes G? Le modèle traditionnel, linéaire (A) convient pour élucider la physiopathologie d’une affection mono factorielle (ex: déficience en phényl-alanine). Inapplicable pour les S°G. Le modèle concentrique (B) a été développé en cancérologie pour obtenir des résultats meilleurs en ciblant les traitements sur plusieurs facteurs oncogènes différents. Risque d’effets secondaires si appliqué pour les S°G. Le modèle interactif concentrique (C) réconcilie la recherche mécanistique A avec la contrainte de la complexité multifactorielle, en cherchant les points communs des facteurs pour élaborer des interventions adaptées. Adapté de Inouye et al. J Am Geriatr Soc. 2007;55:780-91. Modified from Decker and Sausville

  20. Modèle « maladie »bio-médical Diagnostic Traitement Prévention Survie Modèle « intégré »bio-psycho-social Soins globaux Individualisés Fonctionnement Qualité de vie VieillissementMaladies chroniquesVariabilité inter individuelleInteraction complexe de facteurs

  21. Efficacité de la prise en charge gériatrique (EGS, CGA) Synthèses méthodiques Baztan et al, BMJ, 2009 Gériatrie aiguë Van Craen et al, JAGS 2010 GEMU Bachman et al, BMJ 2010 Revalidation gériatrique

  22. Service de gériatrie aiguë : résultats 119 articles  11études 5 études randomisées Qualité variable Mortalité : pas de différence Déclin fonctionnel À la sortie : OR 0.78 (0.65-0.94) À 3 mois : pas de différence Retour à domicile • Durée de séjour • Tendance à une diminution (6-39%) • ! Hétérogénéité • Coût du séjour • Diminution des coûts en gériatrie (!limites) • Réadmissions à 3 mois • Absence d’effet significatif Baztan et al, BMJ 2009;338:b50

  23. Service de gériatrie ‘GEMU’ : résultats 201 articles  13 articles (7 études) RR (95%CI) Mortalité Placement (6) 1 an : 22% Déclin fonctionnel – 13% (3) Réadmission LOS Van Craen et al, JAGS 2010;58:83-92

  24. 119 articles  27 articles (17études) Intervention (n=2353) Contrôles (n=2427) Age moyen : 74.2 à 86.0 ans Revalidation gériatrique : résultats Bachman et al, BMJ 2010;340:c1718

  25. Pathologies et âge: les défis du futur Les maladies cérébrales dégénératives L’insuffisance cardiaque Les fractures du col fémoral Les déficiences sensorielles Le diabète type 2

  26. Amyloid Precursor Protein Tau protein Inflammation and Mechanisms of Aß Clearance Synaptic Dysfunction Mitochondrial Failure Querfurth H, LaFerla F. N Engl J Med 2010;362:329-344 N Engl J Med Volume 362(4):329-344 January 28, 2010

  27. PREVALENCE DE L’IC-FSP± 40% des ICC après 75 ans 51% 78% 53% 31% 43% 46% Ontario NEJM 2006 EF 45% EF 50% EF 50% EF 50% EF 45% EF 40% EF> 50% N=338 N=782 N=73 N=137 N=269 N=2800 Mortalité ajustée non différente

  28. SENIORSEffets sur la morbi-mortalité selon la dose

  29. Traitement de l’Insuffisance cardiaque après 80 ans dans Euro Heart Survey I (2001) and II (2005) % p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.03 p<0.001 Komajda M, Hanon O Eur Heart J. 2008 Dec 23.

  30. L’IC altère la qualité de vie du sujet âgé50 % de réhospitalisations à 6 mois Euro Heart failure survey (n = 2 780 IC > 80 ans) % 50% 74 21 J Am Geriatr Soc. 1990 Dec;38(12):1290-5 Komajda M , Hanon O. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1310-8.

  31. Traitement auprès de patientes atteintes d'ostéoporose post-ménopausique Les traitements actuellement disponibles i.v. Bisphos-phonates Bisphospho- nates Ranélate de strontium SERMs Vitamine D HST Calcitonine hormone Parathyroï- dienne SERMs = Selective Estrogen Receptor Modulator THS = Traitement hormonal de substitution Epstein S, et al. Clinical Therapeutics 2006;28:151-173

  32. Polymédication

  33. Treatment in Geriatrics: Limitations(Boyd CM, et al. JAMA 2005 ;294 :716-724) • Hypothetic patient aged 79 years with COPD, type 2 diabetes, osteoporosis, hypertension, and arthritis: • If applying guidelines : • 12 drugs • 19 doses • 5 daily intake • …. + weekly alendronate • ~ 14 recommandations about health habits…

  34. Référence modèle de soins de santé général Attitude d'apprentissage Prise de décision paternaliste • Aigu • Adulte Pourquoi la prescription n'est-elle pas toujours optimale? ? Anne Spinewine et al. Appropriateness of use of medicines in elderly inpatients: qualitative study British Medical Journal 2005;331:935-8.

  35. Prescription appropriée 3 catégories de prescriptions « inappropriées » “Overuse” “Polymédication” (pas d’indication justifiée) “Misuse” Dose, durée, forme, associations, coût,… “Underuse” Omission de médicament(s) pour la prévention ou le traitement d’une maladie Hanlon et al., J Amer Geriatr Soc 2001;49:200-209

  36. Spironolactone, Ontario, 78+/-7 ans, Population: 1,3 million Spironolactone Hosp HyperK 34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰ DC HyperK 50 hosp for HK / 1000 prescr. of spironolactone 0.3 ‰ à 2 ‰ Juurlink, NEJM 2004;351:543

  37. 72% des patients ne reçoivent pas de R/ 40% ne reçoivent pas d’anticoag / aspirine 42% ne reçoivent pas d’aspirine 42% ne reçoivent pas d’IEC 61% ne reçoivent pas de b-bloquant 40% ne reçoivent pas d’aspirine …. .. Spinewine et al., JAGS 2007 Sous-prescription Ostéoporose FA CMI Insuff cardiaque Infarctus myocardique Diabète Douleur Dépression

  38. Service de gériatrie avec pharmacien clinicien Rôle du pharmacien en hôpital - pharmacie clinique Service de gériatrie % de prescriptions inappropriées (Spinewine et al., JAGS 2007)

  39. Interventions pour la santé et l’autonomie des personnes âgées Types de besoins Types de prévention Type of services Niveau 3Besoins complexes(15-20% popul.â) • Integrated care in network by multidisciplinary team Niveau 2Risque d’incapacités3 maladies ou +; fragilité (20-40% popul.â) • Coordinated care, with supecialists support and rehabilitative care Tertiaire Niveau 1 1 maladie chronique ; robuste (50% - 60% popul.â) • Specific care pathways (ex. diabetes) Secondaire Promotion de la santé Primaire Prévention (Monod S, Seematter L, Büla CJ. Swiss Health Obs, 2007) Adapté de Kaiser ‘s pyramid

  40. Nichol et alDeath (all causes) VE: 48% VE = efficience du vaccin Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81

  41. Nichol et alHospitalisation for pneumonia or influenza VE: 27% VE= 1-RR or VE*=1-OR Nichol et al, NEJM 2007; 357:1373-81

  42. L’hospitalisation était-elle évitable Sûrement / probablement oui : 67% Sûrement / probablement non : 33 % Diagnostics lors des hospi évitables CV (décompensation cardiaque et douleurs T) Pulmonaire (pneumonie et bronchite) Modification du status mental ou autre signe neuro Infection urinaire Institutions à taux d’hospitalisation plus élevé Disponibilité infirmière et médicale inférieure Hospitalisations évitables chez des résidents en long séjour 64% Ouslander et al, JAGS 2010;58:627-35

  43. Impact de la présence de directives avancées en fin de vie chez le patient âgé Etude randomisée contrôlée 80+, médecine interne, ‘compétent ’ Intervention (entretien ± 1h) Formulaire de directives anticipées Infirmière, famille, (médecin) Contrôle Soins usuels, pas de directives spécifiques sauf si demandé Intervention (n=154), contrôle (n=155) ACD : 86% (I), 0.6 % (C) Décès à 6 mois Souhait de fin de vie connu pour 25/29 (vs 8/27 pour contrôle) Detering et al, BMJ 2010;340:c1345

  44. Vieillissement, théorie(s…) From Kirkwood T. Cell 2005; 120: 437-447.

  45. Hétérogénéité de la population âgée COMPLEXITE CROISSANTE Fragilité Comorbidité Incapacité Co-morbidité Maladie Pour la recherche D’après Faes M. et al, JNHA 2007;11:254-259

  46. Les défis de la biogérontologieApproches en rechercheWorkshop WhyWeAge EU FP7 may 2010

  47. Risques en biogérontologie Enjeux éthiques Biobanques, diversité en Europe « Anti-ageing medicine » Recherche centrée « maladie » Interprétation dangereuse des modèles prédictifs Intérêts Industriels et commerciaux

  48. MERCI

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