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SINDROMES DE MALABSORCIÓN

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Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber Supervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI. SINDROMES DE MALABSORCIÓN. Introducción. Malabsorción Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte)

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Presentation Transcript
sindromes de malabsorci n

Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez WeberSupervisó: Dra. Ariana Canché Arenas RMI

Elaboró: Dra. Yokary Mellado Ortiz RIMI

SINDROMES DE MALABSORCIÓN

introducci n
Introducción
  • Malabsorción
    • Primaria (defectos congénitos en los sistemas de transporte)
    • Secundaria (defectos adquiridos en la superficie)
  • Maladigestión
  • Absorción de nutrientes:
  • Luminal y transformación en borde cepillo
  • Absorción en mucosa intestinal
  • Transporte a la circulación

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

absorci n intestinal
Absorción intestinal

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

slide4

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

alteraciones en la mezcla
Alteraciones en la mezcla
  • Alteraciones quirúrgicas (gastrectomía con gastroyeyunostomía, Billroth II) o bypass gástrico.
  • Secreciones a intestino= alt en lipólisis y micelas. Fe, Ca, Cobalamina.
  • Transito rápido. Sobrecrecimiento bacteriano.

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

alteraci n en la lip lisis
Alteración en la lipólisis
  • Deficiencia de lipasa pancreática. (Congénita o adquirida)
  • Exceso de secreción de HCl (Z-E)

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

pancreatitis cr nica
Pancreatitis crónica
  • La causa más frecuente de lipólisis alterada.
  • Ocurre con afección del 90%
  • Difícil tx con enz pancreaticas exógenas por inactivación de la pepsina ácida en estómago. (NL 28mil U de lipasa)
  • Reducen dolor por inh de CCK en duodeno

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

pancreatitis cr nica1
Pancreatitis crónica
  • Preparaciones sin capa entérica más efectivas para el dolor por liberación de enzimas en duodeno distal.
  • IBP (lansoprazol 15-30mg c/24) o Anti H2 (ranitidina 150mg C/12h)

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

alteraci n en la formaci n de micelas
Alteración en la formación de micelas
  • Disminución de síntesis y liberación de bilis
    • Enf colestasica, obstrucción biliar.
  • Sobrecrecimiento bacteriano
    • Estasis y recirculación de contenido colónico (Bacteroides y Clostridium)
    • Anaerobios liberan colilamidasas que desconjugan sales biliares
    • Vit B12 y malabsorción de carbohidratos

Tetraciclina 250.500mg VO c/6h ó

Ciprofloxacino 500mg VO c/12/ Amoxi-clav 250-500mg c/8h/ cefalexina 250mg c/6h+ metronidazol 250mg c/8h

DURANTE 14 DÍAS

Rifaximina 400mg c/8h

Metoclopramida 10mg c/6h ó eritromicina 250-500 mg c/6h

Octreotide 50mcg SC c/24h

Vitamina B12 c/7d por 4-6sem

Vit D, A, K, E y calcio.

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Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

resecci n o enfermedad ileal
Resección o enfermedad ileal
  • Más común Crohn. Enteritis por radiación, sprue tropical, tb, Yersinia, malabsorción biliar.
  • Resección de 100cm= diarrea acuosa por estimulación de secreción colónica por sales no absorbidas
  • Diarrea ácida biliar: colestiramina 2-4g c/comida.
  • Si se reseca >100cm, pérdida de sales biliares >3g/d, no compensa hígado.

Dieta baja en grasa

Vitamina B12 (300-1000mcg SC c/mes 2-3

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

deficiencia de lactasa
Deficiencia de lactasa
  • > de malabsorción selectiva a CHOS
  • Polimorfismo C/T 13910 en Cr 2q21-22
  • México: centro y sur 33%, norte 16%.

Deficiencia de enteropeptidasa

Proteasa en borde cepillo. Tripsinogeno a tripsina. Incapacidad de activar proteasas pancreaticas.

Abetalipoproteinemia

Incapacidad de formar y secretar quilomicrones .

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341

enfermedad celiaca
Enfermedad Celiaca
  • Condición inflamatoria ID. Trigo, cebada, centeno.
  • Anticuerpos antigliadina, antiendomisio (IgA S/E:90%), transglutaminasa anti-tejido
  • México:
  • Predisposición HLA-D Cr 6, 90% DQ2

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Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

sprue tropical
Sprue tropical
  • Sobrecrecimiento de coliformes.
  • Residentes o viajeros a trópicos (India y Asia)
  • Diarrea y anemia megaloblástica
  • Bx: Atrofia vellosaen parches o subtotal (bacterias/B12)
  • Tx: ab amplio espectro, folato, B12.

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giardia lamblia
Giardialamblia
  • Trofozoitos. Deficiencia IgA
  • Aplanamiento de vellosidad y disminución de la superficie de absorción
  • Ag en heces por ELISA: aspiración y biopsia

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slide15
VIH
  • Criptosporidia, MAC, Isospora beli, micorporidia.
  • Identificación 50%
  • Atrofia vellosa, aumento de la permeabilidad, aumento tránsito, daño de enterocitos
  • Prueba D-Xylosa anormal

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whipple
Whipple
  • Actinomiceto Tropheryma whippelii
  • Fiebre, artralgias, manifestaciones neurológicas. 1/3 afección cardiaca
  • >Hombres
  • Bx: villus blunting e infiltrado de la lámina propia con macrófagos grandes PAS+
  • Tx: penicilina G 1.2U/d+ estreptomicina 1g/d x 10-14d+ TMP/SMX 160/800mg 2/d por 1 año

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enfermedad injerto vs huesped
Enfermedad injerto vs huesped
  • Transplante de MO alogénico o de céls madre
  • Secundario a terapia citorreductora
  • 20-100d
  • Rash, mucositis oral, anorexia…
  • Bx estomago, ID, colon
  • Octreotide 50-250mcg sc 3/d

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s ndrome intestino corto
Síndrome intestino corto
  • Bypass. Crohn, enteritis por radiación, isquemia mesentérica etc.
  • Extensión y sitio
  • Tx con somatosttina 0.1mg/kg/d SC +/- glutamina 30g/d por 4 semanas puede reducir requerimientos de NPT

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obstrucci n del drenaje linf tico
Obstrucción del drenaje linfático
  • Linfagiectasia congénita primaria y secundaria (linfoma, Kaposi, tb, pericarditis, ICC)
  • Edema hipoproteinémico

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cuadro cl nico
Cuadro clínico

Globales: Enf asociadas a afección de mucosas

Diarrea

Heces pálidas, grasosas, malolientes

Perdida de peso

Anorexia

Flatulencia

Distensión

Parciales. Interfieren con absorción específica de nutrientes.

Anemia

Sangrado

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diagn stico
Diagnóstico

Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

diagn stico1
Diagnóstico
  • Evaluación de grasa en heces. CUANTITATIVA: 72h con dieta de 100g/d de grasas. Si cualitativo negativo.
  • USG abdominal: engrosamiento (Crohn), dilatación (Enf. Celiaca)
  • Endoscopía. (4)Toma de biopsias. Colorantes. Indigo carmín

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CPRE, RM, USG. Pancretatitis. (dilatación secuencial y saculación del conducto pancreático)

  • Bario. Series GI con doble contraste (bario+ metilcelulosa)
  • Endoscopía por cápsula inalámbrica

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Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

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Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009

pruebas para la evaluaci n de malabsorci n
Pruebas para la evaluación de malabsorción

PRUEBA DE GRASA EN HECES

  • Cuantitativa. Gold Standard. Ingerir 100g de grasa (2x3d).

NL <7g/24h excretado- 8-14 en diarreas osmóticas secretoras. Falsos - (dieta)

  • Cualitativa. Tinción Sudan. Gotas x campo determinan el porcentaje. NL<20% S/E 90% con >10g/24h

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pruebas para la evaluaci n de malabsorci n1
Pruebas para la evaluación de malabsorción

PRUEBA DE ALIENTO 14C-TRIOLEÍNA

  • Medición de CO2 después de la ingestión de trioleína radiactiva.
  • No se usa comunmente.

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pruebas para la evaluaci n de malabsorci n2
Pruebas para la evaluación de malabsorción

ACIDO ESTEATOCTRITO

  • Barato y fácil
  • Centriugación de las heces. Resultados en porcentajes volumétricos.

NL <10%

s:100% E:95%

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pruebas para malabsorci n de chos
Pruebas para malabsorción de CHOS

D- XYLOSA

  • Absorción ID.
  • Distinguir mucosa VS insuficiencia pancreática
  • Tras ayuno. D-Xylosa 25g/500mL agua VO. Se mide en orina a las 5h. Muestra sanguínea en 1hora.

NL>4g. Puede ser positiva por sobrecrecimiento bacteriano y su metabolismo. Falsos + falla renal, ascitis y recolección urinaria incompleta.

Neomicina, AAS, indometaciona y glipizida disminuyen la excreción

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pruebas para malabsorci n de chos1
Pruebas para malabsorción de CHOS

TOLERANCIA A LA LACTOSA

  • Administración 50g VO, niveles de glucosa a los 060-120min. Aumento de glu sérica en menos de 20mg/dl y síntomas es diagnóstico
  • Falsos positivos: DM y sobrecrecimiento bacteriano.

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pruebas para la evaluaci n de malabsorci n3
Pruebas para la evaluación de malabsorción

HIDROGENO EN ALIENTO

  • > def. lactasa
  • 1g/kg de peso corporal, después de la medición basal de H2
  • Pico a las 3-6h >20ppm de H2 sugiere malabsorción de lactosa.

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pruebas para funci n pancre tica
Pruebas para función pancreática

ESTIMULACIÓN DE SECRETINA

  • Gold Standard.
  • Intubación duodenal con sonda de doble luz y recolección de jugo pancreático en respuesta secretina IV.

ELASTASA FECAL

  • Misma sensibilidad. Moderada-Severa.
  • Falsos positivos por > vol de heces y enf intestinales de la mucosa.

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pruebas para sobrecrecimiento bacteriano
Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano

CULTIVO CUANTITATIVO DE ASPIRADO EN ID

  • Gold standard.
  • > 105 UFC/ml en yeyuno
  • Colección de muestras aerobias y anaerobia.
  • Falsos negaticos con divertículos yeyunales

PRUEBA DE HIDROGENO EN ALIENTO

Glucosa 50g. S/E: 90% para el crecimiento de 105bacterias en ID

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pruebas para sobrecrecimiento bacteriano1
Pruebas para sobrecrecimiento bacteriano

14D-XYLOSA EN ALIENTO

  • 1g de carbono 14 marcado con D-Xylosa.
  • S/E:90% para el crecimiento de bacterias.
  • Se libera 14CO2
  • 13C-Dxylosa en niños y mujeres embarazadas

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pruebas para alteraciones en la mucosa
Pruebas para alteraciones en la mucosa

BIOPSIA DE ID

  • 4-5 muestras para maximizar el rendimiento dx.
  • Duodeno distal
  • Dx. Específico para infección intestinal, Whipple, abetalipoproteinemia, agammaglobulinemia, linfagiectasia, linfoma, amiloidosis

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pruebas de funci n ileal
Pruebas de función ileal

PRUEBA DE SCHILLING

  • Absorción de Vit B12
  • 1mgIM Vit B12 seguida de 0.5-2mg de cianocobalamina radiactiva. Colecta orina 24h. Anormal en def de Vit B12.
  • Se repite con factor intrínseco
  • Se repite con enzimas pancreaticas. Liberación de cianocobalamina de R-proteinas. Revirtiendo la prueba.
  • Se repite con antibióticos. 5 días.

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alteraciones en laboratorio
Alteraciones en laboratorio

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tratamiento
Tratamiento
  • Identificación y tratamiento de la enfermedad de base.
  • Tratamiento de diarrea
  • Identificar y corregir pérdidas nutricionales

DIARREA

Primero: Loperamida metabolizado en 1er paso hepático, no cruza BHE, minimos efectos SNC

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

dieta
Dieta
  • Evitar mas de una taza de bebidas con cafeina.
  • Evitar bebidas azucaradas. Diluir 1:1
  • Pacientes con colestasis crónica, resección ileal mayor tratar con ácidos biliares conjugados exógenos
  • Pérdida de peso involuntaria >10% de peso corporal se asocia morbilidad y mortalidad por desnutrición

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

dieta1
Dieta
  • Dieta sin gluten en enfermedad celiaca
  • Reducción de acidos grasos <40g/d

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

intolerancia a la fructosa
Intolerancia a la Fructosa
  • 50% de la población no absorbe completamente carga de 25g de fructosa. Ingesta diario 11-54g/d
  • Se consume como mono y disacárido
  • Sorbitol (dulces) puede disminuir absorción de fructosa

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

dieta2
Dieta

NUTRIENTES Y SUPLEMENTOS

  • Suplementar con 5-10 veces el requerimiento diario.
  • Pacientes con esteatorrea importante, requieren formas polares de vitaminas solubles en grasa (Vit D-Calcifediol, OH Vit D Hectorol etc)
  • Reponer Mg cuando existe hipocalcemia e hipocalemia sin otra causa.

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

tratamiento1
Tratamiento

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

tratamiento2
Tratamiento

Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009

medicamentos que producen malabsorci n

TABLE 143-4--DRUGS AND DIETARY PRODUCTS THAT IMPAIR NUTRIENT ABSORPTION

Medicamentos que producen malabsorción

APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.

recursos bibliogr ficos
Recursos bibliográficos
  • American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Diarrhea. GASTROENTEROLOGY 1999;116:1461–1463
  • Mechanisms of nutrient absorption and malabsorptionJoel B Mason, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009
  • Clinical features and diagnosis of malabsorption. Vladan Milovic, MD et cols. UpToDate 2010 Dic 2009
  • Overview of the treatment of malabsorption. Joel B Mason, MD. UpToDate 2010 Dic 2009
  • Malabsorption. Jan-Michael A Klapproth, MD. eMedicine Dic 2009. <http://emedicine.medscape.com/article/180785-overview>
  • WGO Practice Guidelines Malabsorción. World Gastroenterology Organisation, 2007 guidelines@worldgastroenterology.org
  • APPROACH TO THE PATIENT WITH DIARRHEA AND MALABSORPTION. Carol E. Semrad. Cecil. 2010.http://www.mdconsult.com/das/book/body/208261054-21/1021054970/1492/547.html#4-u1.0-B978-1-4160-2805-5..50148-8--cesec35_6167
  • Celiac disease. Green. n engl j med 357;17 october 25, 2007
  • Enfermedad Diarreica e intolerancia a la lactosa en México. Terres A. Et cols. Rev Med IMSS 2002; 40 (4): 329-341