Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej

1. Lubuski Oddział Wojewódzki NFZ w Zielonej Górze Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej

2. Podstawowe założenia nowego systemu finansowania AOS Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania diagnostyczne. Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez Ministra Zdrowia warunki. Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U.11.111.653) Przepisy rozporządzenia stosuje się do świadczeń udzielanych w roku 2012 i latach następnych, Zawarte przed dniem wejścia rozporządzenia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej są realizowane na dotychczasowych zasadach do dnia 31 grudnia 2011 r. WYJĄTEK - obowiązuje od 1 lipca 2011 r. : Załącznik nr 3 Wykaz świadczeń gwarantowanych w przypadku procedur zabiegowych ambulatoryjnych oraz warunki ich realizacji.

4. Zarządzenie Nr 29/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 czerwca 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna

5. Zasady udzielania świadczeń : 1. Świadczenia ambulatoryjne powinny być realizowane wtedy, gdy do osiągnięcia celu zdrowotnego nie jest konieczna hospitalizacja lub hospitalizacja planowa lub leczenie w trybie jednego dnia (art.58 ustawy) 2. Nie są finansowane świadczenia wykonywane w ramach eksperymentu medycznego lub badania klinicznego, 3. Świadczeniodawca ponosi koszty: • Niezbędnych badań diagnostycznych (z wyjątkiem ASDK), • Wyrobów i produktów leczniczych stosowanych w trakcie udzielania świadczeń, • Świadczeniodawca realizujący świadczenia o kodzie 5.05.00.0000079 ( zał. 5b) kwalifikacja do przeszczepu nerki – pokrywa również koszty badań wykonywanych w ramach umowy ASDK,

6. Harmonogramy pracy poradni specjalistycznej (zmiany): Godziny pracy poradni specjalistycznej to godziny pracy personelu medycznego udzielającego świadczeń zgodnie z załącznikiem nr 2 do umowy ( lekarz, logopeda lub ortoptystka), Świadczenia udzielane są osobiście przez personel wymieniony w załączniku nr 2 do umowy zgodnie z przyjętym harmonogramem,

7. Podział świadczeń (wg zał. 5 a) • Świadczenie pohospitalizacyjne • Świadczenie specjalistyczne ( 4 typy) • Świadczenie kompleksowe ( 4 typy) • Porada w miejscu pobytu świadczeniobiorcy • Świadczenia zabiegowe ( 73 grupy) • Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne • Świadczenia logopedyczne We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej). Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w rozporządzeniu AOS

8. Świadczenia zabiegowe lub zachowawcze wyodrębnione według : • kryterium spójności postępowania medycznego, • warunków wykonywania, • porównywalnego zużycia zasobów i czasu wykonania , • innych parametrów. Świadczenia te zostały opisane w załączniku nr 5a, a ich charakterystykę czyli parametry służące do wyznaczania ambulatoryjnej grupy świadczeń specjalistycznych zawiera załącznik nr 7.

9. Świadczenie pohospitalizacyjne • świadczenie związane bezpośrednio z wcześniejszą hospitalizacją, • realizowane w okresie 30 dni od dnia zakończenia hospitalizacji, • realizowane przez świadczeniodawcę u którego pacjent był hospitalizowany 1. Ocena przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniku badań, 2. Kontynuacja procedur medycznych: diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych (ICD-9) rozpoczętych w trakcie hospitalizacji, 3. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych, uzupełniających, badań dodatkowych, 4. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio związanych z procesem diagnostyczno- terapeutycznym.

10. Świadczenie specjalistyczne • Ocena stanu zdrowia pacjenta w zakresie zidentyfikowanego wcześniej problemu zdrowotnego w oparciu o badanie oraz wyniki badań dodatkowych, • Ocena przebiegu procesu leczenia związanego z wcześniej postawionym rozpoznaniem 1. Realizacja procedur procedur medycznych: diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych (ICD-9) będących kontynuacją wcześniej rozpoczętych i/lub, 2. Pozyskanie w drodze skierowania wyników niezbędnych, uzupełniających, badań dodatkowych i/lub 3. Wydanie orzeczeń o aktualnym stanie zdrowia, bezpośrednio związanych z procesem diagnostyczno- terapeutycznym.

11. Świadczenie specjalistyczne - typy Brak warunku grupy Warunki konieczne alternatywne

12. Świadczenie kompleksowe Kompleksowa ocena stanu zdrowia pacjenta: • wywiad lekarski, • badanie fizykalne, • kierowanie na badania dodatkowe, • ocena dostępnych i zleconych wyników badań, decyzja diagnostyczna – określenie jednostki chorobowej - ICD-10, oraz decyzja terapeutyczna – procedura ICD-9, lub wydanie informacji dla lekarza kierującego/ lekarza (zał.nr.6), lub podjęcie decyzji o skierowaniu do szpitala, lub wydanie orzeczenia lub zaświadczenia, do uzyskania którego uprawniony jest świadczeniobiorca na podstawie art. 16 Ustawy;

13. Decyzja terapeutyczna ustalenie postępowania zmierzającego do rozwiązania problemu zdrowotnego świadczeniobiorcy : 1. określenie procedury medycznej, 2. zlecenia, wskazówki, poinstruowanie pacjenta, 3. wystawienie recepty i określenie zasad przyjmowania leków, 4. wskazanie konieczności realizowania leczenia w szczególności w innych poradniach specjalistycznych lub u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Decyzja diagnostyczna ustalenie rozpoznania na podstawie przeprowadzonego postępowania diagnostycznego;

14. Świadczenie kompleksowe • Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy. • W ramach świadczenia wszystkie badania diagnostyczne finansowane są przez lekarza prowadzącego. • Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z dostarczaniem badań. • Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym świadczeniem specjalistycznym związanym z określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających świadczenie kompleksowe. • Etapy postępowania w ramach świadczeń muszą zostać odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.

15. Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy Brak warunku grupy Warunek konieczny Warunki konieczne alternatywne

16. Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy • Porada udzielana w domu pacjenta lub jego aktualnym miejscu stałego lub czasowego pobytu Świadczenia logopedyczne !!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń (30 minut)

17. Świadczenia zabiegowe procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych. Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS.

18. gabinet diagnostyczno – zabiegowy pomieszczenie, w którym wykonywane są świadczenia zabiegowe, spełniające wymagania określone: • w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158) albo • w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 marca 2000 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia, urządzenia i sprzęt medyczny, służące wykonywaniu indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej i grupowej praktyki lekarskiej (Dz. U. Nr 20, poz. 254);

19. Świadczenia zabiegowe – co można realizować Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie – „zakontraktowany”) zakres świadczeń, np:

20. Świadczenia zabiegowe – co można realizować W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi następujące świadczenia: Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w załączniku nr 7:

21. Wszystkie świadczenia specjalistyczne obejmują ponadto: 1) zlecanie zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze zgodnie z odrębnymi przepisami, 2) kierowanie na: konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację leczniczą; 3) niezbędną edukację i promocję zachowań prozdrowotnych; 4) wykonywanie badań profilaktycznych.

22. Świadczenia odrębne (załącznik 5b):

23. Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania świadczeń ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym Centrali NFZ: www.nfz.gov.pl ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych,. Załączniki do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ: 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych) 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeńspecjalistycznych)

24. Słownik procedur laboratoryjnych – ICD-9 PL Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 – badanie ogólne moczu). Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie jest realizowane. Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej, toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii, mykologii, parazytologii.

25. Pytania i uwagi dotyczące nowego sposobu rozliczeń: jgp-aos@nfz-zielonagora.pl

26. Dziękuję za uwagę