Un AES, c’est quoi ?

1. Un AES, c’est quoi ? • Blessure per cutanée ou contact muqueuse avec un liquide biologique supposé contenir des agents microbiens transmissibles. • En pratique • Accidents « professionnels » • Expositions non professionnelles • Expositions par blessure • Expositions sexuelles • Partage de matériel d’injection

2. Que devez-vous savoir ? 1°) Temps écoulé entre exposition et consultation 2°) Données sur la personne source 3°) Données sur la personne exposée et modalités de l’accident

3. Séroconversions VIH après accident professionnel, France • 48 cas recensés, dont 14 cas prouvés INVS: Contaminations professionnelles parle VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé en France, Données au 31 décembre2009

4. Infections VIH professionnelles(USA - 2003) Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24: 86-96

5. Contaminations professionnelles au VIH en France. Qui? • 25 infirmières et élèves IDE • 6 médecins dont internes et externes • 4 biologistes et laborantins • 3 agents hospitaliers • 2 aides-soignantes Total de 48 cas (effectifs cumulés): 34 cas possibles et 14 cas prouvés • 1 chirurgien • 1 aide-opératoire • 2 dentistes et 1 assistant dentaire • 1 laborantin • 1 secouriste • 2 inconnus INVS, Données au 31 décembre 2009 F. Lot et coll.

6. Sur les 14 cas VIH prouvés en France au 31/12/2007 : Facteurs de risques : • Patient source SIDA ou stade B : 12 cas sur 14 (charge virale élevée) • Piqûre aiguille creuse : 13 cas sur 14 Évènements : • Primo-infection clinique chez le soignant : 11 cas sur 14 • Chimioprophylaxie prise correctement : 4 cas d’échecs de traitement (1990 à 1997) Dernière séroconversion survenue en 2004 chez un secouriste INVS, Données au 31 décembre 2009 F. Lot et coll.

7. Y a t’il des contaminations professionnelles au VHC en France ? • 64 cas documentés en France (effectifs cumulés) Depuis 2005, le nombre annuel de séroconversions VHC peut être estimé entre 2 et 5 • 70 % survenus chez des infirmier(es), 10% médecins • Spécialités en cause : Hémodialyse, hépatogastro, urgences/SAMU, chirurgie, néphro, psychiatrie, gériatrie INVS, Données au 31 décembre 2009

8. Transmission sanguine (Professionnels de santé) Cas documentés (LOT InVs Déc 2009) VIH : 14 séroconversions documentées 34 présumées VHC : 64 séroconversions depuis 1991 VHB : Aucune séroconversion rapportée depuis 2005 Rapport YENI 2010

9. Transmission sanguine (Professionnels autres) → Personnels de sécurité - Policiers - Gendarmes - Personnels pénitentiaires → Personnels de déchetterie → Risque de transmission faible car souvent exposition cutanéo muqueuse ou per cutanée avec aiguille (sang coagulé). Infectiosité nulle. → 2 séroconversions VIH documentées en France (Lot Florence 2009) Rapport YENI 2010

10. Transmission soignant-soigné (voie sanguine) → Essentiellement interventions chirurgicales ou obstétricales (sang soignant → plaie ou peau lésée du soigné) → 1 transmission / 42000 à 420000 interventions (chirurgien VIH+) → RISQUE ↗ : - Spécialité gynéco obstétricale, viscérale, vasculaire - CV ↗ → RISQUE ↘ : - Respect des précautions standards, double port de gants, changement régulier de gants, aiguille mousse - CV ↘ ou indétectable Rapport YENI 2010

11. Cas documentés Soignant-Soigné • 4 cas de transmission VIH, 2 en France • 20 cas de transmission VHC (Littérature internationale) • 50 cas de transmission VHB (Littérature internationale) Rapport YENI 2010

12. Chimioprophylaxie VIH post-AES • Repose sur • la circulaire DGS/DH/DGT/DSS du 13/03/2008 • les recommandations du Rapport Yeni (derniere version = sept 2010) • Nécessite un dispositif post-AES adapté qui permette • délai entre l’AES et le traitement au mieux < 4 heures • évaluation rigoureuse du risque pour une prescription adaptée

13. Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ? • Il y a peut-être un traitement anti VIH à débuter • Délai le plus court possible si traitement nécessaire (idéalement < 4 heures) • Après 48 heures, c’est inutile • Connaître le statut du patient source permet d’éviter la plupart des traitements

14. Évaluation du dispositif de prise en charge Les modalités de prise en charge des accidents d’exposition au VIH sont définies par la circulaire du 20 avril 1998, toujours en vigueur et celle du 13 mars 2008 relative à la prise en charge thérapeutique préventive. Surveillance des accidents par le médecin du travail Collaboration avec le Clin - Identification des circonstances de survenue des AES - Déterminer en concertation avec les acteurs les différentes actions a mettre en place (formation, information, organisation du travail,choix du matériel, protocoles de soins.)

15. Dispositif de prise en charge • Coopération plus étroite entre : Urgentistes, Maladies infectieuses, CDAG, Médecine du travail • Contractualisation d’astreintes téléphoniques par médecins référents pour le VIH • Amélioration de la qualité de l’accueil : Accueil, Suivi, Soutien, Information sur effets indésirables, Messages de prévention • Nécessité d’engager une largecampagne deprévention et d’information auprès du grand public et personnels de santé

16. Conduite pratique sur le plan du risque 1) Y-a-t-il indication à la P.P.E. ? Quel traitement ? 2) Quels examens faut-il prévoir chez la personne source et exposée et quelle surveillance ?

17. Evaluation du risque • clinique symptomatique SIDA primo infection • charge virale • traitements antérieurs? en cours résistance? • Le patient source

18. Évaluation du risque professionnel

19. Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

20. L’exposé Evaluation du risque • profondeur de la blessure • aiguille creuse • diamètre de l’aiguille • présence de sang sur le matériel • abord vasculaire (IV, IA) • port ou non de gant • délai entre geste et AES • temps de contact si projection

21. Évaluation du risque professionnel

23. Rationnel du traitement antirétroviral en post-exposition (PPE) Pour - arguments chez l’animal - étude cas-témoin - efficacité préventive sur le fœtus - efficacité des bi et tri-thérapies Contre • - pas de preuve formelle d’efficacité - échecs bien documentés - effets secondaires fréquents - résistance - coût

24. Indications de prophylaxie post-exposition • En fonction de l’estimation du risque et du délai entre AE et démarrage de traitement 48 premières heures idéalement : 4 premières heures • Si > 48 heures • démarche de diagnostic précoce de l’infection • orientation vers service spécialisé • Validé = Monothérapie par AZT • La prise d’AZT seul diminue le risque de contamination par le VIH après accident per-cutané de 80% (Cardo DM et al, NEJM, 1997;337 : 1485-90) • France : Préférentiellement trithérapie, avec association de 2 INTI + 1 IP (Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2008/91 du 3 mars 2008)

25. Evaluation du risque par le médecin • En cas d’accident professionnel, y a t’il eu désinfection immédiate ? • Pour une plaie : - Lavage à l’eau courante et au savon, puis rinçage - Désinfection AU MOINS 5 mn dans du soluté de Dakin • En cas de projection sur une muqueuse (œil) : rincer abondamment, au moins 5 mn, avec du sérum physiologique ou de l’eau Quelles informations collectées auprès du patient source ? • Eléments cliniques, thérapeutiques, sérologiques VIH, VHB, VHC • Avec information et consentement éclairé • Test sérologique rapide si besoin, après avoir prévenu le service de virologie

26. Evaluation du risque par le médecin (suite) AE au sang : risque infectieux évalué en fonction : • de l’heure • du type et de la profondeur de la blessure, du type de matériel en cause • de la clinique du patient source, de ses sérologies et bilans biologiques (CD4, CV), de ses traitements • des antécédents de vaccination contre l’HVB du sujet exposé

27. Mesures de prévention • Inactivation virale Les procédés d’inactivation virale sont efficaces moyennant le respect scrupuleux de leurs conditions précises d’utilisation : • Concentrations réelles en substance active • Temps de contact avec les instruments ou la peau • La température…  définis en vue d’obtenir une activité virucide optimale et doivent absolument être respectés. Par exemple : l’eau de javel diluée à 10% est un moyen très efficace pour inactiver le virus du Sida sur la peau : utilisée pure, son action est moins efficace.

28. Premiers soins à faire d’urgence (1) • Piqûres ou blessures cutanées • Nettoyage immédiat de la plaie • A l’eau courante et au savon • Rinçage • Antisepsie avec au choix : • Soluté de Dakin ou eau de javel à 12° diluée au 1/10° (au moins 5 min) • Polyvidone iodée solution dermique pure (au moins 5 min) • Alcool à 70° (au moins 5 min)

29. Premiers soins à faire d’urgence (2) • Projection sur muqueuses (en particulier conjonctive) • Rincer abondamment • de préférence avec sérum physiologique • sinon à l’eau au moins 5 minutes

30. Probabilité de transmission par acte (PTA) et recommandations : expositions professionnelles Circulaire DGS/DHOS/DgT/DSS/SD6 A n° 2008/165 du 3 mars 2010. Yeni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2010. La documentation Française 350-360.

31. Quel traitement en post-exposition ? • Action sur la phase initiale de l’infection • Biodisponibilité rapide • Temps de concentration plasmatique maximal le plus court possible • Nature de la cellule souche VIH (résistances aux traitements ?)

32. VIH 4 heures Exposition infectante Cellule dentritique Transfert et présentation 2 jours Lymphocyte CD4 Intégration génome proviral transfert au relai ganglionnaire 4-11 jours Ganglion lymphatique Multiplication virale Virémie Dissémination générale Les différentes étapes précédant la dissémination du VIH in vivo

33. Si la personne source n’est pas connue : mise en œuvre d’un schéma thérapeutique standardisé • Composition de la trousse à définir par la Commission du Médicament, en fonction des recommandations officielles et du COREVIH local : • 1 IP + 2 NRTI pendant 28 jours : • Truvada + Kaletra cp à 200/50 mg 1 cp/j + 2 cp X 2/j

34. Schéma thérapeutique standardisé Truvada + Kaletra cp à 200/50 mg 1 cp/j + 2 cp X 2/j Kaletra : lopinavir (200 mg) + ritonavir (50 mg) • lors d’un repas • attention si association avec ethynil-oestradiol (utiliser contraception mécanique) ; sildénafil • interactions médicamenteuses nombreuses à vérifier * • faire test de grossesse chez la femme en âge de procréer • EI : surtout troubles digestifs (diarrhée+) asthénie, insomnie, céphalées *antimigraineux, anti-épileptiques, AVK, benzodiazépines, tt de substitution, …

35. Schéma thérapeutique standardisé Truvada + Kaletra cp à 200 mg 1 cp/j + 2 cp X 2/j Truvada : Ténofovir (245 mg)+ emtricitabine (200 mg) • Intéractions médicamenteuses nombreuses à vérifier • Adaptation de l’intervalle des prises en cas d’insuffisance rénale modérée (clearance de la créatinine de 30 à 49 ml/mn) et contre-indication si < 30 • Effets indésirables : hypophosphorémie, diarrhée, vomissements, céphalées, vertiges

36. Si le sujet source est VIH + et que son traitement est connu : le schéma thérapeutique sera àadapter • Si prescription initiale par l’urgentiste, prescription d’une durée maximum de 2 à 3 j, puis réévaluation des modalités de tt par un médecin référent • Traitement de la personne exposée à adapter dans la mesure du possible (avis spécialisé : médecin référent) : • si CV indétectable, mm tt que la personne source • si CV détectable, analyse historique des tt de la source en milieu spécialisé + génotype en urgence ++ • si source en interruption thérapeutique au-delà de S2 : risque + de réplication virale ; adapter le tt en fonction de l ’état de la CV avant l’arrêt de tt Choix des molécules parmi les INTI et les IP

37. Après la consultation initiale auprès du médecin urgentiste • Des recommandations à la personne exposée : • chez la femme : prescrire la pilule du lendemain en cas d’exposition sexuelle en l’absence d’autre contraception • avoir des rapports sexuels protégés avec des préservatifs durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de traitement ARV • éviter de donner son sang durant 3 mois / 4 mois en cas de prise de traitement ARV • Réévaluation de la prescription dans le 48 h auprès d’un médecin référent / calendrier de suivi • Faire la déclaration d ’AT dans les 24-48 heures + MT CLIN

38. Optimisation du dispositif de prise en charge • Existence de procédures écrites, diffusées aux différents personnels (urgences, consultations, médecine du travail, etc) avec coordination pluridisciplinaire • Prise en charge aux urgences par des seniors • Possibilité pour les urgentistes d’avis téléphonique auprès d’un médecin référent en cas de décision difficile (évaluation du risque / choix des molécules si sujet déjà traité) • Intérêt d’une prise en charge globale (counseling) favorisant le suivi de traitement, le suivi sérologique • Mais aussi l’intégration de la dimension préventive dans le soin • Et formation des étudiants des urgences au respect des précautions standards

39. Conduite à tenir en cas d’AESAU MIEUX • Premiers soins en urgence • Consulter en urgence (référent ou Urgences) - Evaluation du risque : statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC…) - Prophylaxie éventuelle • Déclarer l’accident de travail • Contacter la médecine du travail mise en place du suivi, analyse des causes de l’AES 0 - 5’ 0 - 4h 0 - 24h 0 - 7j

40. Conduite à tenir (2) Sujet exposé Consulter en URGENCE le médecin du COREVIH, le médecin référent, le médecin du travail ou l’urgentiste *Centre • Circonstance de survenue et quantification du risque • Nature exacte de l’exposition • Délai AES-consultation • Statut sérologique du sujet source • Facteurs modifiant le risque Décision thérapeutique  Déclaration de l’accident de travail Suivi sérologique pendant 3 mois  traitement

41. Déclaration de l’accident de travail • Déclaration obligatoire : • Délai de 24h dans Etablissements privés = accident de travail • Délai de 48h dans Etablissements publics = accident de service • L’identité du sujet source doit rester confidentielle L’AES doit être notifié au service de médecine du travail dont dépend le soignant accidenté Toute séroconversion sera notifiée au RNSP* *Réseau National de Santé Publique

42. Prévention d’une contamination potentielle • Par le VHB  Vaccination : obligatoire pour les professionnels de santé (selon l’Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France du 12 mai 2000) • Analyse des mécanismes en cause: • 64 % des piqûres pourraient être évitées par le respect des mesures standards et/ou l’utilisation de matériels de sécurité Mesures de bases à prendre pour tout acte, tout patient, tout service Gérard C et al. Risque professionnel d’infections virales (Hépatites A, B, C et Sida). Med Chir Dig. 1999 ; 28 : 27-32 Abiteboul D et al. Procédures à risque d’exposition au sang pour le personnel infirmier. Surveillance et évolution de 1990 à 1992 dans 10 hôpitaux. BEH. 1993; 43 : 195-6 Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. 12 mai 2000. http:/// www.santé.gouv..fr

43. 10 précautions standards • Porter des gants Choisir un modèle adapté à la tâche réalisée, conforme aux normes AFNOR. Ne dispense pas du lavage des mains • Pansement Protéger une plaie par un pansement • Se laver les mains Immédiatement avec du savon (puis désinfecter) en cas de contact avec du sang, et se laver systématiquement les mains après tout soin • Porter un masque, des lunettes et une surblouse(quand il y a un risque de projection) • Faire attention lors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés • Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles Girard PM, Katlama C, Pialoux G. Expositions accidentelles au VIH: prévention des risques professionnels et règles de désinfection.VIH. Edition Doin 2004.: 591-606

44. 10 précautions standards • Utiliser un conteneur :Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial : une aiguille souillée est une aiguille jetée • Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique :utiliser de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10 % ou un autre désinfectant efficace • Au laboratoire Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétiques, sous emballage étanche ; il est interdit de pipeter « à la bouche » • Ces mesures de base doivent être complétées par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté Girard PM, Katlama C, Pialoux G. Expositions accidentelles au VIH: prévention des risques professionnels et règles de désinfection.VIH. Edition Doin 2004.: 591-606

45. Conduite pratique sur le plan du risque VHB - VHC

46. Accidents d’exposition : risque viral non-VIH • VHB : risque après exposition • Sanguine : 6 % (Ag HBe -) à 30 % (Ag HBe +) (1) • Sexuelle : 1 à 3% par contact non protégé avec sujet Ag HBs + (2) • Mère-enfant : 70 à 90 % en cas d’Ag HBe + (2) • VHC : risque après exposition • Sanguine : 0,5 à 1,8 % (1) • Sexuelle (3) • Hétérosexuelle < 1% • Homosexuels masculins : transmission accrue en cas d’IST associée et de pratiques traumatiques • Mère-enfant (4) • 20 % en cas d’infection VIH associée • 8,9 % en l’absence d’infection VIH associée (1) Lot F et Desenclos JC. INRS. Documents pour le médecin du travail n° 96 du 4e trimestre 2003 : .

47. Après exposition au VHB(transmission sexuelle ou sanguine) Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique 2009. Doin éditeur, Paris, 2005: 18. Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n° 99-680 du 8 décembre 1999.

48. Après exposition au VHC(transmission sanguine ou sexuelle) Dariosecq JM et al. Infection VIH. Mémento thérapeutique 2009. Doin éditeur, Paris, 2005 : 18. Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n° 99-680 du 8 décembre 1999.

49. Modalités de surveillance biologique aprèsAES (d’après les recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France) E.Pilly ouvrage du Collège des Universitaires de maladies infectieuses et tropicales 22eme édition 2010 page 541-545