PITVARFIBRILLÁCIÓ

1. PITVARFIBRILLÁCIÓ Dr. Szánthó Gergely SE II. Belklinika

2. PITVARFIBRILLÁCIÓ Előfordulás: 65 év fölöttiek 3-5%-ában Etiológia: - ”lone fibrillation”: PF esetek 15%-a ilyen. Organikus eltérést kimutatni nem sikerül: primer, idiopathiás. - secunder: HT, ISzB, SzE, Mitralis vitium, Hyperthyreosis, AMI, Tüdőbet., Alkohol, Congen. szívbet., Pericarditis, SSS. Patogenezis: microreentry a pitvarban (350-600/perc)

3. PITVARFIBRILLÁCIÓ Formái:- paroxysmalis (egyszeri, intermittáló) - permanens – perzisztens Diagnózis:  panaszok (palpitáció, /effort/ dyspnoe v. angina embolizáció jele: neur. deficit, fájd.)  fiz. vizsg. (arrhythmia absoluta, pulzus-deficit)  ekg (nincs P-hullám, teljes irregularitás) Lefolyás: - a pitvari kontrakció kiesése 20-50%-os PTF- csökkenést okozhat. - kezelés nélkül a stroke valószínűségét 5x, a mortalitást 2x növeli.

4. PITVARFIBRILLÁCIÓ KEZELÉSI STRATÉGIA: 1. OKI terápia (lehetőség szerint) 2. TÜNETI: Pitvarfibrilláció Frekvencia kontroll Kardioverzió ? SR fenntartás Embolia profilaxis

5. PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió A sinus ritmus visszaállításának előnye, hogy javul a hemodinamika, az életminőség és vs. csökken a tromboembóliás rizikó. NEM AJÁNLOTT: - A fenntartó gyógyszerek hatástalansága vagy mellékhatása esetén - Több mint 2 éve fennálló pitvarfibrilláció - Súlyos mitralis vitium esetén - Jelentősen tágabb bal pitvar esetén - SSS-ban, ha nincs a betegnek pacemakere - Fennálló reverzibilis ok esetén EGYÉB ESETEKBEN JAVASOLT, KÜLÖNÖSEN: - Az első PF epizód jelentkezésekor - A kiváltó ok megszűnte után is fennálló PF esetén - Tünetekkel összefüggő PF esetén - Ha nem lehetséges a tartós antikoagulálás

6. PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió SÜRGŐS: - Hemodinamikai instabilitás esetén - Az „első 48 órás időhatár” közeledtével HALASZTANDÓ hypokalaemia, hypomagnesaemia, láz, infekció, balszívfél trombus, digitalis intoxikáció és fennálló kiváltó okok esetén. ELŐTTE TISZTÁZANDÓ: - Első-e vagy visszatérő a PF - Okoz-e panaszt - Mióta áll fenn a ritmuszavar - Organikus szívbetegség fennáll-e - Az aktuális hemodinamikai status - Az embólia-rizikó - A vérzési rizikó - WPW-sy esetleges jelenléte

7. PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió GYÓGYSZERES Előny: egyszerűbb kivitel; kevesebb recidíva; nem szükséges altatás Hátrány: kevésbé kontrollált, aritmogén, hatékonysága a PF idejével arányosan csökken Gyógyszerek: -Org. szívbet. nélkül és Hypertoniában: 1.propafenon 2.kinidin v. amiodaron -ISzB-ben és Szívelégtelenségben: amiodaron ELEKTROMOS Előny: effektív (70-90%), kontrollált, azonnali eredményt ad Hátrány: gyakoribb a korai recidíva, altatás (reanimációs, pacemakeres és anaesthesiológusi készenlét szükséges) Energia: 200-360J-nyi, R-szinkron, transthoracalis DC HIBRID = gyógyszerrel érzékenyített elektromos kardioverzió Előny: DC előtt visszaállhat a SR; effektivitás; recidíva

8. PITVARFIBRILLÁCIÓKardioverzió KIVITELEZÉS HELYE: Coronaria őrző – Intenzív osztály (monitor, reanimációs készültség) AMBULÁNS! KARDIOVERZIÓ FELTÉTELE: - Ismert beteg - 48 órán belüli a ritmuszavar - Nincs organikus szívbetegsége - Nincs súlyos egyéb szervi eltérése - Nincs sinuscsomó-diszfunkciója - Nincs intraventricularis vezetési zavara  Javasolt szer: Propafenon (600mg p.o.), ß-blokkoló védelemben

9. PITVARFIBRILLÁCIÓSR fenntartó kezelés NEM JAVASOLT: - Az első PF epizód után, kivéve ha súlyos hemodinamikai következménnyel járt - Ritka, rövid ideig tartó, jól tolerálható PF esetén ÁTMENETILEG JAVASOLT: - Mellkasi műtét utáni PF - AMI után fellépő PF - Pericarditist kísérő PF - Hyperthyreosishoz társuló PF

10. PITVARFIBRILLÁCIÓSR fenntartó kezelés GYÓGYSZERES -Org. szívbet. nélkül és Hypertoniában: 1. propafenon (I/c) 2. sotalol (III) v. kinidin (I/a) v. amiodaron (III) -ISzB-ben: 1. sotalol v. amiodaron 2. kinidin - Szívelégtelenségben: 1. amiodaron

11. PITVARFIBRILLÁCIÓSR fenntartó kezelés PROARITMOGÉN TÉNYEZŐK - megromlott bal kamra funkció - hypokalaemia - hypomagesaemia - női nemű - bradycardia - gyógyszer néküli QT-megnyúlás - terápia hatására indokolatlan QT-megnyúlás - szívizom-ischaemia - kamra-hipertrófia

12. PITVARFIBRILLÁCIÓSR fenntartó kezelés NON-FARMAKOLÓGIÁS - Pacemaker: SSS-ban, vagalis eredetű PF esetén - Műtét: MAZE (80-90%-os korai siker, a pitvari kontraktilis funkció megmarad, de gyakran kell utána PMl és az ANP) - Abláció: lineáris, hibrid, fokális vena pulmonalis izoláció flattern: isthmus abláció

13. PITVARFIBRILLÁCIÓFrekvencia kontroll = a pitvari tachyarrhythmia mellett optimális PTF-et biztosító kamrafrekvencia elérése Cél: a tünetek megszüntetése és a tachycardia indukálta cardiomyopathia kivédése Módszerek: - az AV-csomó gyógyszeres v. katéteres manipulációja - tartós, tünetes kamrai bradyarrhythmia esetén: pacemaker

14. PITVARFIBRILLÁCIÓFrekvencia kontroll AKUT - Jó bal kamra funkció esetén 5-15mg metoprolol iv. vagy 0.5mg/ttkg esmolol iv. vagy 5-15mg verapamil iv. vagy 20-25mg diltiazem iv., majd fenntartó adagok iv., később per os. - Rossz bal kamra funkció esetén 300mg amiodaron (napi1200mg-ig) iv. vagy 20-25mg diltiazem. (A digoxin nem hat akutan: 1 óra után kezd; a teljes hatás: 6 óra után) - (WPW-sy esetén kardioverzióra törekszünk, és nem szabad lassító szereket adni; ekkor: 1-2mg/ttkg propafenon iv.)

15. PITVARFIBRILLÁCIÓFrekvencia kontroll KRÓNIKUS - Jó bal kamra funkció esetén 50-200mg tartós hatású metoprolol 5-10mg bisoprolol 120-240mg tartós hatású verapamil - Rossz bal kamra funkció esetén digoxin + ß-blokkoló. Digoxin adagolása kb.: - A telítés (2 napig napi 0.5mg) után napi 0.25mg (szünet nélkül). - Idős, pici, vesebeteg: napi 0.125mg. - Alternatív lehetőség: 2x80-160mg sotalol v. napi 200mg amiodaron (telítés után). - Terápia rezisztens esetben AV-csomó modifikáció/abláció, (majd PM).

16. PITVARFIBRILLÁCIÓEmbólia profilaxis