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Septicémie, choc septique

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Septicémie, choc septique. Dr S. MAHY Septembre 2011. De quoi parle-t-on ?. Bactériémie 9,8 pour 1000 patients hospitalisés 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation Choc septique 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe 40 à 70\% évoluent vers un choc septique. Bactériémie.

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septic mie choc septique

Septicémie, choc septique

Dr S. MAHY

Septembre 2011

de quoi parle t on
De quoi parle-t-on ?
  • Bactériémie
    • 9,8 pour 1000 patients hospitalisés
    • 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation
  • Choc septique
    • 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe
    • 40 à 70% évoluent vers un choc septique
bact ri mie
Bactériémie
  • Présence de bactéries viables dans le sang,affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures
  •  Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultures
  • « Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra)
  • Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites
h mocultures what is it
Hémocultures : what is it ?
  • But : mise en évidence d’une bactériémie
  • Prélèvement sanguin veineux
  • Incubation
    • Détecteur de CO2 (« Signal »)
    • Examen direct
    • Culture
    • Antibiogramme

Délai incompresible variable

~ 72h

h mocultures comment
Hémocultures : comment ?
  • Technique du prélèvement ++
  • asepsie
  • 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie
  • Périphérique et sur voie centrale
  • Milieux spécifiques parfois
    • Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,... (bactéries à croissance lente: HACEK)
    • Sabouraud (champignons)
    • Isolator, Bactec (mycobactéries)
h mocultures quand
Hémocultures : quand ?
  • Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…
    • Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible
  • Quand ?
    • Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)
    • Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure
    • Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons
  • Même en l ’absence de fièvre :
    • Sujet âgé
    • Immunodéprimé
    • Corticoïdes, paracétamol
    • Endocardite
    • ...
interpr tation
Plusieurs

Une seule

Plusieurs germes

1 seul germe

Pathogène

Commensal :

SCN

Corynebactérie

Terrain (cirrhose,…)

Foyer digestif

Foyer cutané

Contamination ?

Infection ?

(Contexte ++)

Infection bactériémique

Interprétation

« Hémoculture positive »

slide9
SRIS
  • Syndrome de réponse inflammatoire systémique
    • Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des agressions cliniques graves
    • Ex : pancréatite, ischémie
    • Association d’au moins 2 des signes suivants :
    • T°> 38° ou < 36°
    • FC > 90/mn
    • FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA
    • Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures
d finitions
Au moins 2 signes :
  • T > 38 ou T < 36°C
  • FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90

- GB > 12000 ou < 4000

Sepsis

SRIS + infection

  • Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension
  • Hypoxémie
  • Diurèse < 0,5 ml/kg/h
  • Coagulopathie
  • Acidose métabolique
  • Encéphalopathie
  • TA < 90 (ou TA > 40)

Sepsis sévère

Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté

Choc septique

Définitions

SRIS

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique

slide11
Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc
    • Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et biologiques
  • Syndrome de défaillance multi viscéral
    • Plusieurs dysfonctions d’organe …
physiopathologie
Physiopathologie
  • Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté
  • => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.
  • => activation des systèmes de défense de l ’organisme :
    • adaptée  guérison
    • agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection
    • réponse inflammatoire excessive
slide13
Foyers secondaires

Dissémination hématogène

(bactériémie)

Composants bactériens

Facteurs de virulence

  • Inflammation ( SRIS)
  • Cytokines
  • Complément
  • Cellules

Hypovolémie

Coagulation

Hypoperfusion tissulaire

SDRA

Réponseinadaptée

CIVD

IRA

Endothélium

Complément

Foie de choc

Choc septique

Foyer infectieux

Sepsis

Sepsis sévère

clinique du sepsis au choc
Clinique : du sepsis au choc
  • Fièvre ou hypothermie, frissons
    • Teint gris
  • Neurologiques
    • Angoisse,
    • Agitation, confusion, troubles du comportement
    • Prostration, coma
  • Cardio-vasculaires
    • Tachycardie, pouls filant
    • Hypotension, pincement de la différentielle
    • Extrémités froides et cyanosées, marbrures
    • Oligo-anurie
  • Respiratoire
    • Polypnée, détresse respiratoire
choc 2 phases
Choc : 2 phases
  • Première phase : hyperkinétique

« Faites vos jeux… »

  • Deuxième phase : hypokinétique

« …rien ne va plus ! »

clinique
Clinique
  • Phase hyperkinétique
    • accélération de la fréquence cardiaque
    • hypoTA inconstante
    • modification de la conscience souvent précoce
  • Phase hypokinétique
    • hypoxémie
    • marbrures, oligurie, agitation
    • augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse
    • extrémités froides, cyanosées
    • polypnée superficielle
    • diarrhée inconstante, confusion, hémorragies
septic mie rechercher
Septicémie : rechercher…
  • Porte d’entrée
    • Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie
      • Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies
      • Ex: Urines : BGN, entérocoques
  • Terrain
    • Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, … Présentation atypique, évolution rapide +++
  • Localisations secondaires
    • Ex: Purpura et méningocoque
physiopathologie1
Physiopathologie
  • Portes d ’entrée :

Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

Cathéter 11%

Appareil urogénital 21%

Respiratoire 16%

Digestive 18%

Peau 8%

Ostéoarticulaire 2%

Inconnue 14%

septic mie traitement
Septicémie : Traitement
  • Antibiothérapie probabiliste instaurée rapidement après les hémocultures si
    • Existence d’un foyer
    • Signes de gravité
    • Terrain à risque
  • Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats bactériologiques
  • Traitement de la porte d’entrée…
    • Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …
  • …et des foyers secondaires
slide20
Mais…

Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie

 Toute antibiothérapie doit être réévaluée

  • Bactériologie : adaptation
  • Efficacité : clinique, bactériologique
  • Tolérance
suivi du traitement
Suivi du traitement
  • Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

 Surveillance régulière :

    • Pouls, TA
    • Fréquence respiratoire
    • Marbrures
    • Courbe thermique
    • Diurèse
  • Surveillance de la porte d’entrée
  • Négativation des prélèvements (endocardite ++)
  • Recherche de localisations secondaires
  • Durée de traitement :
    • Localisations secondaires
    • Porte d’entrée
    • Terrain, ...
choc septique conduite pratique
Choc septique : conduite pratique
  • Reconnaître le choc : signes non spécifiques

 Traitement immédiat !

  • Affirmer la nature septique
    • Éliminer une cause non infectieuse
  • Prélèvements à visée bactériologique
    • Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…
  • + Bilan du retentissement
    • Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…
    • Echo cardiaque, …
choc septique prise en charge
Choc septique : Prise en charge
  • Symptomatique
    • Défaillance cardio-circulatoire
      • scope
      • pose de voie centrale
      • remplissage
      • amines vasopressives, drogues inotropes
      • oxygène…
    • Défaillance rénale
      • sondage
      • dialyse
    • Défaillance hématologique
      • protéine C activée
      • corticothérapie à petite dose
choc septique traitement
Choc septique : Traitement
  • Antibiothérapie probabiliste
    • Intraveineuse
    • Précoce
    • Choix : selon les points d’appel, selon le terrain
  • Traitement immunomodulateur : en cours d’étude
  • PORTE D’ENTREE
conclusion
Conclusion
  • C’est urgent !
  • C’est urgent !
  • C’est urgent !
  • …et en plus, c’est grave !
    • Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%
    • Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%
ad