slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
目標五:落實病人安全異常事件管理 PowerPoint Presentation
Download Presentation
目標五:落實病人安全異常事件管理

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 12

目標五:落實病人安全異常事件管理 - PowerPoint PPT Presentation


  • 178 Views
  • Uploaded on

目標五:落實病人安全異常事件管理. 行政院衛生署. 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會. Accident. Latent Failure. Situational Factors. Active Failure. 工作性質 工作環境 個人因素 病人因素. 醫療體系 醫院管理 工作環境 團隊因素. 人為錯誤 設備失常. Safety Barrier. 品質管控. 醫療錯誤發生的模式. 潛在失誤. 情境因素. 誘發失誤. 異常事件管理. 收集及分析不良 / 異常事件. 由錯誤中學習. 改變臨床或系統作為以減少危險因子. 提升 病人安全.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '目標五:落實病人安全異常事件管理' - cameron-rush


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

目標五:落實病人安全異常事件管理

行政院衛生署

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

slide2

Accident

Latent Failure

Situational Factors

Active Failure

  • 工作性質
  • 工作環境
  • 個人因素
  • 病人因素
  • 醫療體系
  • 醫院管理
  • 工作環境
  • 團隊因素
  • 人為錯誤
  • 設備失常

Safety Barrier

品質管控

醫療錯誤發生的模式

潛在失誤

情境因素

誘發失誤

slide3
異常事件管理

收集及分析不良/異常事件

由錯誤中學習

改變臨床或系統作為以減少危險因子

提升病人安全

to improve patient safety by reducing the risk of harm through errors!

slide4
執行策略

一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統

二、對異常事件進行分析

三、營造正向病安文化,建立異常事件相關人員支持系統

slide5
執行策略--修訂比較

註:紅字為差異處,褐字為新版刪除或整併,藍字為新增策略,「 」為建議加強的項目。

slide7
一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統

營造非懲罰性環境,鼓勵異常事件通報

  • 建立正確通報觀念,宣導通報目的在尋求改善機會
  • 建立暢通管道鼓勵員工主動通報,無論為嚴重、輕微或跡近錯失事件
  • 摒棄立即追究個人責任之做法,營造非懲罰性通報環境
  • 以全院性教育訓練,傳達病安政策與通報系統,宣導通報意義與重要性

積極參與全國性病人安全通報

  • 參與台灣病人安全通報系統,透過經驗分享與學習來改善院內病人安全
  • 避免重大異常事件的發生
tpr t aiwan p atient safety r eporting system

一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統

台灣病人安全通報系統TPR (Taiwan Patient-safety Reporting system)
  • 原則:
    • 匿名、自願、保密、不究責、共同學習
    • 開放個人及機構作通報
    • 不介入作事件調查
    • 不對單一案件作改善建議,採整合多案同質性的通報資料,提醒機構對某類事件之共通處理原則

網址:http://www.tpr.org.tw

  • 參與TPR可獲得之回饋
    • 報表查詢:年報表&季報表
    • 學習資源(出版專區):(1)學習案例與警示訊息提醒(2)全國整合性通報事件趨勢分析(3)下載相關研討會資料(4)病人安全參考作業指引
slide9

一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統一、營造異常事件通報文化,並參與全國性病人安全通報系統

台灣病人安全通報系統(續)
  • 1.藥物事件
    • 與給藥過程相關之異常事件
  • 2.跌倒事件
    • 因意外跌落至地面或其他平面
  • 3.手術事件
    • 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件
  • 4.輸血事件
    • 自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件
  • 通報事件類別
  • 6.公共意外
    • 醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等 相關事件
  • 7.治安事件
    • 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件
  • 8.傷害行為事件
    • 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷事件
  • 5.醫療照護事件
    • 醫療、治療及照護措施相關之異常事件
  • 10.院內不預期性心跳停止事件
    • 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件
  • 11.麻醉事件
    • 與麻醉過程相關之異常事件。
  • 12.檢查/檢驗/病理切片事件
    • 與檢查、檢驗及病理切片的過程相關事件
  • 9.管路事件
    • 任何管路滑脫、自拔、錯接、阻塞事件
  • 13.其他事件
    • 非上列之異常事件
slide10
二、對異常事件進行分析

定期檢討院內病人安全通報事件

提出具體可行之改善措施

  • 由適當單位進行異常事件通報之收集、分析與報告,並審核其正確性。
  • 對重大之異常事件或是警訊事件進行根本原因分析
  • 根據分析結果提出可行的改善方案
  • 分析結果有適當回饋機制

※根本原因分析工具下載:http://goo.gl/9ZWRt

slide11
三、營造正向病安文化,建立異常事件相關人員支持系統三、營造正向病安文化,建立異常事件相關人員支持系統

3.1鼓勵參與機構病人安全文化調查,定期分析檢討並積極營造正向病安文化

3.2建立涉及醫療事故員工心理及情緒支持之措施

  • 3.1.1醫療機構應定期進行病人安全文化調查,針對調查分析結果進行檢視與討論,並作為機構或單位內營造正向病安文化之依據。
  • 3.2.1機構應提供員工心理諮商或輔導機制。
  • 3.2.2對涉及醫療事故的員工,設有支援機制。

備註:本項參考醫院評鑑基準1.2.11內容「有關懷輔導機制對院內員工提供心理及情緒等支持,並有員工申訴管道」