第三章 辨太阳病脉证并治下

1. 第三章　辨太阳病脉证并治下 主讲人：英洪友

2. 第一节 结胸与藏结的比较 • 128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。 • 129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。 • 130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

3. 一、基本概念 • 结胸： 病邪结聚于胸部与腹部，以胸腹部疼痛为主的病证。——实证 • 藏结： 阴寒内结、虚实夹杂的病证，临床表现近似于结胸。——虚实夹杂证

4. 二、结胸与藏结的比较 1、脉象（借脉象论病机） • 结胸：（有力）寸脉浮，关脉沉——病邪由表入里，结聚人体中上部。 • 藏结：（无力）寸脉浮，关脉小细沉紧——中焦正气不足，寒邪结聚在里。 2、性质和部位 • 结胸：阳证，多见实热证，亦有寒实证。邪结于腑。 • 藏结：阴证，正虚邪实证，虚寒证与寒实证并见。邪结于藏。

5. 二、结胸与藏结的比较 3、临床表现 相同点：胸腹部胀满疼痛。 不同点： • 结胸：发热；烦躁；便秘；不能食。 • 藏结：无热；安静；时时下利；饮食如故。 4、治法 • 结胸：攻下。 • 藏结：不可攻。（扶正祛邪并用）

6. 第二节 结胸证治 • 痰热结胸 —— 大陷胸丸证 • 热实结胸 —— 大陷胸汤证 • 小结胸 —— 小陷胸汤证 • 寒实结胸 —— 白散

7. 一、痰热结胸 131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。 • 大黄半斤 葶苈子半斤，熬 芒硝半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑 • 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

8. 提要：1、比较结胸和痞证的成因 表证误下 病邪内陷 • “发于阳”（体质偏阳，有实邪） ——结胸 • “发于阴”（体质偏阴，无实邪） ——痞证

9. 提要：2、大陷胸丸证 • 主症：结胸主症——胸腹部胀满疼痛 “如柔痉状”——项强，甚至抽搐、角弓反张，发热汗出，不恶寒 • 病机：痰热结聚胸膈（部位较高），经气不利 • 治法：逐水破结化痰 • 方药：大陷胸丸

10. 提要：2、大陷胸丸证 • 大陷胸丸方组成与用法： 　　　甘遂——攻逐水饮。 　　　大黄、芒硝——泻下结聚 　　　葶苈子、杏仁——逐水化痰（上焦） 　　　白蜜——缓和药性，保护胃气 • 服法：煎丸顿服。甘遂用末。

11. 二、结胸危重证 132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。 133、结胸证悉具，烦躁者亦死。 • 脉浮大——脉证不符，邪盛正虚 • 烦躁——神志被扰，正不胜邪

12. 三、热实结胸证治 134、太阳病，……医反下之，……阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。 • 注：表证误下，亦可发黄。 见症：但头汗出，小便不利

13. 三、热实结胸证治 135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。 136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。 137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

14. 提要：热实结胸——大陷胸汤证证治 • 主症： 心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近。 还可见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，烦躁，头汗出等症状。 脉沉而紧。 • 病机：热邪与水饮等实邪严重结于胸腹腔

15. 提要：热实结胸——大陷胸汤证证治 • 治法：峻下逐水，泻热破结 • 方药：大陷胸汤 大黄 芒硝 甘遂（末） • 煎煮法： 先煮大黄，纳芒硝，最后入甘遂末。 • 药后反应：“得快利”

16. 结胸证与大柴胡汤证比较： • 两者均有里实热证。 • 大柴胡汤证表现为往来寒热；结胸则无大热。

17. 四、小结胸证治 138、小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 • 黄连一两 半夏半升，洗 栝楼实大者一枚 • 上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。

18. 提要：小结胸证治 主症：胃脘部胀满不适，按之疼痛，脉浮滑。可有痰黄稠，舌苔黄腻。 病机：痰热轻度结聚（于肺、胃）（轻证） 治法：清热化痰散结 方药：小陷胸汤 栝楼实（全瓜蒌，包括皮、仁）先煮 ——性甘寒，清热化痰，利气散结 黄连、半夏 ——辛开苦降，针对中上焦痰热结聚

19. 五、寒实结胸及文蛤散证 141、病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。

20. 提要：1、文蛤散证 • 主症： 轻度发热，微恶寒；皮肤粟起，烦躁、欲饮而口渴不甚。 • 病机：轻度水热互结，兼表邪未罢 • 治法：清热利湿散水 • 方药：文蛤散

21. 提要：2、[三物]白散证（寒实结胸） • 主症： 1、结胸见症； 2、明显寒象； 3、无明显虚证。 • 病机：寒邪与痰水等实邪结聚于胸腹 • 治法：温下逐水，涤痰破结 • 方药：白散

22. 提要：2、[三物]白散证（寒实结胸） 巴豆——温下峻剂，辛热有毒。 用量：0.075—0.15克 桔梗、贝母——化痰散结 • 服法：三药研粉，白饮送服 • 药后反应：吐、利 • 不利，服热粥；利不止，服冷粥。

23. 第三节 结胸疑似证

24. 一、太阳少阳并病与热入血室 • 143、妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，讝语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。 • 144、妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 • 145、妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则讝语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。

25. 提要：热入血室证 1、基本概念 • 血室： 1)子宫；2)肝脏或肝经；3)冲脉、血海。 • 热入血室：指外邪侵袭血室，热与血结造成的以发热恶寒或如疟状、经水异常、胸胁下满、谵语等神志症状为主要表现的疾病。治当清热凉血，疏肝理气，轻者可用针刺法治疗，重者宜针药并施，方用小柴胡汤加减。

26. 提要：热入血室证 2、见症： 1）曾有外感证，发热或寒热往来； 2）经水异常； 3）神志症状，谵语或如见鬼状。 3、治疗：清热凉血，疏肝理气 • 轻者可刺期门；重者可用小柴胡汤治疗；不要误治，如辛温解表、攻下。

27. 二、柴胡桂枝汤证 • 146、伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 • 桂枝一两半，去皮 黄芩一两半 人参一两半 甘草一两，炙 半夏二合半，洗 芍药一两半 大枣六枚，擘 生姜一两半，切 柴胡四两

28. 提要：柴胡桂枝汤证(太阳少阳并病)证治 • 主症： 太阳证：发热微恶寒，支节烦疼 少阳证：微呕，心下支结 • 病机：邪入少阳，表证未罢（表里同病） • 治则：表里同治 • 治法：和解少阳，发汗解表 • 方药：柴胡桂枝汤 半量小柴胡汤+半量桂枝汤

29. 三、柴胡桂枝干姜汤证 147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 • 柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两，熬 甘草二两，炙

30. 提要：柴胡桂枝干姜汤证证治 • 主症： 少阳证：往来寒热，胸胁满，心烦 水饮证： 胸胁满微结，小便不利，口渴，但头汗出 鉴别证：不呕，与小柴胡汤证不同 • 病机：热结少阳，水停胸胁 • 治法：和解少阳，温化水饮

31. 提要：柴胡桂枝干姜汤证证治 • 方药：柴胡桂枝干姜汤 柴胡、黄芩——和解少阳 桂枝、干姜——温散水饮 牡蛎、栝楼根——清热化痰散结 甘草——调和诸药

32. 四、阳微结证 • 148、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。

33. 提要：阳微结证的辨治 1、基本概念 • 阳结：大便秘结，兼有热象。 ——实热便秘 • 阴结：大便秘结，兼有虚寒之象。 ——寒性便秘 • 阳微结：轻微的不典型的阳结证，既有表 证，又有里证。 • 纯阴结：没有兼夹证的阴结。即阳虚、阴寒 内盛，寒结于里，无表证。

34. 提要：阳微结证的辨治 2、主要见症： 1）表寒证：微恶寒 2）里热证： 大便硬，头汗出，手足冷（非阴结证） 3）少阳证： 心下满，口不欲食，脉细，或脉沉紧 3、病机：表邪未解，里有郁热。 4、治疗：用小柴胡汤和解少阳。