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应重视 Cockett 综合征

应重视 Cockett 综合征. 董国祥 北京大学第三医院介入血管外科. DVT 的临床现象. 左：右≈ 3 ～ 4 ： 1. 下肢静脉曲张的患肢分布 ( 左 : 右＝ 1.47:1). 单 位 作者 例数 左 右 双 上海九院 张培华等 1013 428 273 312

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应重视 Cockett 综合征

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  1. 应重视 Cockett综合征 董国祥 北京大学第三医院介入血管外科

  2. DVT的临床现象 左：右≈3～4：1

  3. 下肢静脉曲张的患肢分布(左:右＝1.47:1) 单 位 作者 例数 左 右 双 上海九院 张培华等 1013 428 273 312 山东煤矿泰山医院 吴开柱等 65 23 13 29 Mississippi Neglén等 938 704 234 北医三院 赵军 2083 632 507 944 北京东直门医院 杨博华等 126 41 53 53 北京中日医院 刘鹏等 2000 784 657 559 上海六院 梅家才等 76 31 17 28 云南玉溪市院 李兴动等 240 121 112 75 广东江门市院 黄远翘等 236 91 62 83 山东临沭中医院 刘瑞林等 185 69 52 64 黑龙江省农垦红兴隆 张勇等 240 125 75 40 河北赤峰市院 党永康等 168 50 48 70 合计 7370 3099 2103 2257 张培华 孙建民 尚汉作. 股静脉瓣膜修复术治疗原发性下肢深静脉功能不全. 中华外科杂志 1985, 23: 135 吴开柱刘振兴 张庆玮等.保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术.中国现代普通外科进展 2002, 5123 Peter N. Chronic deep venous obstruction. Definition,prevalence, diagnosis, management. Plebology 2008, 23: 149-157 赵军.下肢静脉曲张与Cockett 综合征（附346 例髂静脉造影）中国血管外科杂志（电子版）2010, 2: 163-165 翟国钧董国祥栾景源.下肢静脉曲张与Cockett 综合征. 关系的临床分析中华普通外科杂志2004, 269-271 杨博华 李海松 贺晓芳等.大隐静脉高位结扎加电灼术治疗下肢静脉曲张的临床研究.外科理论与实践 2001, 6: 335-336 刘鹏 叶志东曹德生等.下肢静脉曲张微创治疗的并发症及处理.中华普通外科杂志 2005, 20: 568-569 梅家才 伍波 汪昱等.940nm激光腔内治疗下肢静脉曲张.外科理论与实践 2005, 10: 82-84 李兴东 朱建文. DIOMED激光联合点式剥脱治疗下肢静脉曲张临床观察.临床医学 2010,30:72-73 黄远翘 郑 若 曾荣洽. 不同方法治疗下肢静脉曲张临床分析.中国微创外科杂志 2005, 5:668-670 刘瑞林 徐祗永 李 鹏。大隐静脉高位结扎内翻剥脱联合经皮浅静脉电凝术治疗下肢静脉曲张.实用医技杂志 2007, 14:478-480 张勇 刘永林 张柏和. 电凝法治疗下肢静脉曲张240 例报告. Journal of Chinese Physician 2004, 6: 108 党永康赵海涛郭建全等.电凝术治疗下肢静脉曲张168例中长期随访报告.中国微创外科杂志 2009, 9:1129-1131

  4. 静脉性溃疡的患侧分布 单 位 作者 例数 左 右 双 无锡市三院 成岗等 25 15 4 6 福州总医院南京军区 邹忠东 21 11 8 2 安徽医大四院等 吴茂松 96 50 40 6 上海市一院 凌臻栋等 30 16 14 0 广医二附院 萧剑彬等 173 92 46 35 武汉市三院李兮力等 42 18 3 21 解放军昆明总院 周兴立等 78 40 26 10 上海同仁医院 洪彪等 212 105 86 21 左:右＝347:227 = 1.57:1 成岗 姜建威 李新胜等. 臭氧气浴联合激光治疗下肢静脉曲张性溃疡.南京医科大学学报 2011, 31: 445-446 邹忠东 焦占江 黎成金等. 腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡.中国临床医学􀀁 2010, 17: 92-93 吴茂松 刘咸罗. 内镜下交通支离断术治疗下肢慢性静脉溃疡疗效观察.山东医药 2009， 49：57-58 凌臻栋 孙健 张昱. 内镜下交通支离断术联合腔内激光治疗下肢静脉曲张性溃疡.疑难病杂志 2011，10: 468-469􀀁 萧剑彬 林少芒 张智等. 腔内射频联合溃疡周围透光直视旋切术治疗下肢静脉性溃疡.中国血管外科杂志（电子版）2010, 2: 31-41 李兮力 左世东 王异家. 下肢静脉造影及其临床意义. 放射学实践2001, 16:115-116 周兴立 陈翠菊 郭曙光等. 经皮溃疡周围缝扎术治疗下肢慢性静脉溃疡体会.中国现代普通外科进展2009, 8: 723-730 洪彪 王玮 朱元禄等.下肢静脉曲张性溃疡的临床治疗体会(附212例报告）. 外科理论与实践 2004， 9：65-66

  5. 1908年 McMurrich首先描述了左髂静脉受压引 起的单独左下肢水肿 1957年 May and Thurner定义为解剖性 1965年 Cockett和Thomas从临床角度描述： 左髂静脉位于右髂总动脉后方，可被挤 压于右髂总动脉和第五腰椎之间。 Wolpert LM，Rahmani O，Stein B, et al. Magnetic resonance venography in the diagnosis and management of May-Thurner syndrome. Vasc Endovasc Surg 2002, 36: 51-57

  6. Moreland等 用CT研究AAA和非AAA的髂总静脉（各100例） 结 果 非AAA组: LCIV平均压迫37.8% 87%是右髂总动脉压迫引起 AAA组： 76%是右髂总动脉压迫引起 37.8%与 Cockett综合征相关 J-Vasc-Surg. 2006 Sep; 44(3): 595-600

  7. 外压性 盆腔肿物 腹膜后纤维化 尿贮留的膀胱 Vaidyanathan S，Hughes P, Soni BM，et al. Occlusion of left common iliac vein by a distended urinary bladder in a male with paraplegia due to spinal cord injury. Spinal Cord; 2001, 39: 394-395

  8. Cockett综合征在DVT中发生率 作者 年份 患者数 Cockett(%) Friedrich 1992 15 100 北医三院 1998 73 81.5 Hoshino 2002 43 19.2 李晓强 2002 40 100 陈翠菊 2004 152 90.8 Oguzkurt等 2005 10 100 （引自：王嘉桔.髂静脉压迫综合征.见：陈翠菊主编. 现代实用静脉外科学.北京：军事医学科学出版社，2006：p277）

  9. Oguzkurt等. 用CTV 观察10 例左DVT患者 发现 Cockett综合征 100% LCIV平均狭窄 68% Oguzkurt L, Tercan F,Pourbagher MA, et al.Computed tomography findings in 10 cases of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome. Eur-J-Radiol. 2005 Sep; 55: 421-425

  10. 左髂总静脉受压是常见现象 尸解发现率 作 者 尸体数 发行率 张源亮等 50 52.5% 张为龙等 120 27.5% 武景望等 45 55.6% 赵渝等 10025.0% 张源亮,王景德. 左髂总静脉受压和静脉内粘连结构[J]. 临床应用解剖学杂志, 1984,(02) 张为龙 王景德. 左骼总静脉受压和静脉内粘莲结构.临床应用解剖学杂志 1984, 2: 86-89 武景望,王文敏,胡小令等. 髂总静脉的测量及粘连结构的观察. 江西医学院学报, 1986, 26: 13-14 赵渝,李德卫,时德等 髂静脉受压综合征的解剖基础. 中国实用外科杂志, 2003, 23: 745-746

  11. 人群发生率 Becquemin等称髂总V异常占人群 15%～20%，只有明显压迫才会出现症状 Zentralbl Chir，2001，126(6): 450-455.

  12. Weber 根据特殊病理解剖的变化，考虑本病为内膜增生，进而发展成狭窄，以至闭塞。估计在成年人中髂腔交界处狭窄率约20％。 Zentralbl Chir，2001，126(6): 450-455.

  13. 下肢静脉曲张中的发现率 北医三院1997.7~1998.2月,连续73例下肢静脉曲张术前静脉造影， 结 果 髂总V总异常率47.9% 有左下肢静脉曲张者，59.6%(31/52) 仅右下肢静脉曲张者，19.4%(4/21) 右侧与Becquemin和 Weber等的估计相近 董国祥 李选 赵军. 下肢深静脉功能不全与Cockett 综合征. 中国实用外科杂志2001, 5: 276-277

  14. 下肢静脉曲张中的发现率 北医三院1999~ 2001 年对连续148 例下肢静脉曲张患者术前行深静脉逆行造影及LCIV 造影 结 果 LCIV 造影异常率 双下肢静脉曲张 65.6% 左下肢静脉曲张 68.5% 右下肢静脉曲张 39.4% 翟国钧董国祥栾景源. 中华普通外科杂志 2004, 19: 269-271

  15. 与CVD有无关系？ 用68具成人尸体观察测量了髂总静脉间隔。 左骼总静脉隔出现率71.05%(38/68) 右髂总静脉隔无1例存在。 左骼总静脉隔的存在、隔的形状及与骼总静脉间隔的关系可能是引起下肢静脉曲张的另一重要原因之一。 吕伯实 朱继明 董法和等. 骼总静脉隔在下肢静脉曲张中的应用解剖学研究. 解剖学杂志 1997，20: 1-3

  16. 与大隐静脉返流的关系 在LCIV 造影异常病例组中发生率为 55.6%(50/90) 在LCIV 造影正常病例组中占 (P< 0.05) 37.9%(22/58)

  17. 与严重(III或IV级)CVI的关系 LCIV异常病例组中 左CVI占52.2%(47/90) (P< 0.05) LCIV正常病例组中 左CVI占48.3% (28/58)

  18. Cockett综合征的临床表现 （缺乏特异性） 具有CVD的各种表现 单纯性左下肢慢性中、重度肿胀 下肢静脉曲张伴肿胀 严重的小腿皮肤改变 （色素沉着、皮炎、脂性硬皮病） 慢性或反复溃疡

  19. Cockett综合征的诊断 体检：一般不能发现 高度怀疑:左髂股区浅静脉增多、怒张、曲张 彩超：受肠气干扰，发现率很低 下肢深静脉顺行造影：较难发现，因造影剂到达股 静脉上方时浓度很淡，无法显示髂静脉 下肢深静脉逆行造影：可确诊，但常被忽略 髂静脉造影：金标准，须改变体位观察，测V压差 CTV：可多方位、多层面观察，阳性率高 血管腔内超声：准确率高于髂静脉造影

  20. 下肢深静脉顺行造影 腹股沟韧带上造影剂暗淡

  21. 髂静脉造影的指征 手术或介入治疗左下肢深静脉血栓形成术前及术中 PTS患肢近端局限性狭窄或闭塞 左下肢静脉曲张伴慢性中、重肿胀 左下肢静脉曲张伴严重皮肤病变 (色素沉着、脂性硬皮病) 左下肢慢性顽固性(复发性)淤滞性溃疡 左下肢静脉曲张术后症状缓解不明显或近期复发 左下肢静脉曲张术后溃疡近期复发

  22. 髂静脉造影的各种表现

  23. Cockett综合征的造影表现 闭塞 侧枝 闭塞 条形充盈缺损 狭窄 狭窄 充盈缺损 条状充盈缺损 压迹 增宽 闭塞 侧枝形成 充盈缺损 压迹 闭塞 狭窄 压迹 压迹 增宽 狭窄 增宽 侧枝 条形充盈缺损 闭塞、血栓

  24. 应重视Cockett综合征的治疗 Cockett（May-Thurner）综合征是DVT的非常重要的致病原因，已是不争的事实，它也是左侧CVD的重要原因。 未继发血栓形成的Cockett综合征的临床表现与CVD的临床表现也基本相同，所不同的是以左下肢为主。也就是说，在相当一部分左侧CVD患者中，Cockett综合征是罪魁祸首，却往往被忽略和遗漏，成为CVI治疗效果欠佳或复发的根源。

  25. DVT性Cockett综合征 处理 必须处理 是能否治愈DVT的关键

  26. 非血栓性Cockett综合征 治疗指征 有明显症状的髂总静脉狭窄： 单纯性左下肢慢性中、重度肿胀 左下肢静脉曲张伴肿胀 左下肢严重的小腿皮肤病变(色素沉着、脂性硬皮病) 左下肢顽固性（复发性）淤滞性溃疡 左下肢静脉曲张，术后症状缓解不明显或近期复发 左下肢静脉曲张术后溃疡近期复发 静脉压差>2cmH2O(平卧时运动后) 右侧Cockett综合征同上

  27. 在一般情况下, 单纯的髂静脉受压甚至闭塞并不引起静脉血流受阻的现象, 因为血液可经侧支循环回流入心脏, 主要的侧支通路是骶前静脉丛经对侧骼内静脉注入下腔静脉，其它如闭孔静脉、旋股内侧静脉、股深静脉、股静脉、旋骼浅静脉、腹壁浅静脉、胸腹壁静脉注入上腔静脉。左骼总静脉的血液经腰升静脉-奇静脉注入上腔静脉,以及经腰升静-左肾静脉注入下腔静脉。

  28. 髂总静脉狭窄的处理 PTA OR+STENT

  29. 髂总静脉狭窄的处理 侧支大量开放可行PTA，如PTA后，狭窄仍大于30%，侧支明显减少但未消失，置入STENT。

  30. 髂总静脉闭塞的处理

  31. 髂总静脉闭塞的处理 如果溶栓后侧枝循环恢复完全，可不处理 若侧枝稀少，则行闭塞段髂总静脉切除重建

  32. >90％可经介入完成治疗 需手术矫治者仅<10％

  33. 在左侧CVD中，Cockett综合征是罪魁祸首，却往往被忽略和遗漏，成为CVI治疗效果欠佳或复发的根源

  34. 重视和关注Cockett综合征者 仍属少数

  35. 应重视Cockett综合征 王嘉桔教授指出：近20多年来的研究证明Cockett综合征不仅发病率比较高，而且又是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全和深静脉血栓形成的主要原因，因而有对Cockett综合征及下肢主要静脉疾病再认识的必要。然而，这一重要的临床课题，似乎仍属于少数学者的研究范畴。写此“再论”的目的,一是想对Cockett综合征及其相关问题作些阐述，二是希望更多的医生对这一研究课题感到兴趣。 王嘉桔 赵文光 王琦等. 再论“Cockett综合征及对下肢主要静脉疾病的再认识” 中华普通外科杂志2006，21：903-905

  36. 谢谢！ THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!

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