Główne metody leczenia nerkozastępczego : Hemodializa Dializa otrzewnowa Przeszczep nerki

1. Główne metody leczenia nerkozastępczego: • Hemodializa • Dializa otrzewnowa • Przeszczep nerki

2. Inne techniki: • Hemofiltracja • Hemoperfuzja • Plazmafereza • Techniki „ciągłe”

3. Hemodializa • Oddziaływanie na osocze chorego płynem leczniczym (dializacyjnym) o składzie zbliżonym do składu osocza człowieka zdrowego poprzez błonę półprzepuszczalną pozwalającą na swobodne, dwukierunkowe przenikanie drobin małej i średniej wielkości

5. Hemodializa –dyfuzja i ultrafiltracja • Transport substancji przez kanały filtracyjne (pory) błony filtracyjnej zachodzi na drodze dyfuzji i ultrafiltracji

6. Hemodializa - dyfuzja • Polega na przechodzeniu cząsteczek rozpuszczonych w wodzie przez błonę dializacyjną na drodze ich samorzutnego, bezwładnego ruchu Zależy od: - m.cz. rozpuszczonych substancji - gradientu stężeń - oporności błony

7. Hemodializa - dyfuzja Zależy od: • wielkości przepływu krwi przez dializator • wydajności dializatora wynikającej z jego budowy • wielkości przepływu płyny dializacyjnego • m.cz. dyfundującej substancji

8. Hemodializa - ultrafiltracja • Przechodzenie przez błonę filtracyjną wody i substancji w niej rozpuszczonych wymuszone ciśnieniem hydrostatycznym i/lub osmotycznym

9. Hemodializa - ultrafiltracja Zależy od: TMP – ciśnienia przezbłonowego (Rkrew-+50-100mmHg, Rdial-do-20mmHg) Kuf – współczynnik utrafiltracji (ilość ml płynu przechodząca przez błonę przy TMP=1mmHg) [zwykle 3 – 7ml/h/mmHg] high-flux - >10

10. Hemodializa – płyn dializacyjny *stosowany wyjątkowo

11. Aparat do hemodializy- „sztuczna nerka”

12. Hemodializa - dializator

13. Hemodializa - dializator • warstwowe, zwojowe, kapilarne • błony: celulozowe, z octanu celulozy, celulozowo-syntetyczne, syntetyczne (polisulfonowe, poliakrylonitrylowe, poliamidowe)

14. Hemodializa - dializator • Warstwowy – sterylizowany formaliną, duża utrata krwi, trudna kontrola ultrafiltracji • Zwojowy - duża utrata krwi, trudna kontrola ultrafiltracji

15. Hemodializa - dializator • Kapilarny – najbliższy ideałowi: -wysoki stopień oczyszczenia dla małych i średnich cząsteczek -efektywna ultrafiltracja -minimalna ilość krwi traconej -możliwa wielokrotna reutylizacja

16. Hemodializa - dializator • Przepływ krwi – 200-500ml/min •  przepływu krwi o 100% powoduje wzrost klirensu mocznika o 20-50%

17. Hemodializa - dializator • Przepływ dializatu – ok. 500 ml.min •  przepływu dializatu z 500 do 800 ml/min powoduje wzrost klirensu mocznika o 10%

18. Hemodializa – dializator - reutylizacja Najczęściej automatyczna(np.Renatron) • płukanie • kontrola szczelności • czyszczenie • kontrola objętości + sterylizacja (chemiczna [ETO] lub fizyczna prom.  lub para wodna)

19. Hemodializa – dostęp naczyniowy CZASOWY – dwukanałowe cewniki dializacyjne ( w tym tzw. pernamentne) [żż. podobojczykowe, szyjne, udowe] powikłania ostre [perfofacja żyły, nakłucie tętnicy, odma opłucnowa, zator powietrzny, zaburzenia rytmy] powikłania odległe [zakażenia, zakrzepica cewnika, zakrzepica/zwężenie żyły, niedostateczna podaż cewnika]

20. Hemodializa – dostęp naczyniowy TRWAŁY – przetoka t-ż Cimino-Bresci [t. promieniowa+ż. odpromieniowa] przetoka t-ż na ramieniu przetoka t-ż na kk. Dolnych syntetyczne protezy naczyniowe [Gore-Tex]

21. Hemodializa – dostęp naczyniowy

22. Hemodializa – dostęp naczyniowy

23. Hemodializa - wskazania Ostra niewydolność nerek – wskazania kliniczne: • przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu • nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne • stany hiperkatabolizmu • drgawki i drzenia metaboliczne • skaza krwotoczna • przygotowanie do zabiegu chirurgicznego

24. Hemodializa - wskazania Ostra niewydolność nerek – wskazania biochemiczne: • stężenie potasu > 6.5 mmol/l • stężenie mocznika > 150 mg/dl • kwasica metaboliczna pH < 7.2

25. Hemodializa - wskazania Przewlekła niewydolność nerek • Kt/Vurea < 2.0 [tygodniowy klirens mocznika przeliczony na objętość dystrybucji mocznika] • nPNA < 0.8 g/kg/d [znormalizowany wskaźnik szybkości generacji mocznika w przeliczeniu na białko w diecie]

26. Hemodializa - wskazania Przewlekła niewydolność nerek Kt/V=2.0 odpowiada Clcrea około 9 – 14ml/min, co z kolei odpowiada stężeniu kreatyniny około 8 – 10mg% [nefropatia cukrzycowa – rozważyć już przy stężeniu kreatyniny ok. 5mg%]

27. Hemodializa - wskazania Zatrucia lekami i toksynami, m.in..: • metanol • aspiryna • glikol etylenowy • lit • mannitol • teofilina

28. Hemodializa - przeciwwskazania • ostatnie stadium choroby nowotworowej • nieodwracalne zaburzenia świadomości • brak zgody pacjenta

29. Hemodializa - powikłania • hipotonia – zbyt duża lub zbyt szybka Uf, niskie [Na] w płynie dializacyjnym, niewłaściwa temperatura płynu dializacyjnego • postępowanie – pozycja Trendelenburga, 0.9-10% NaCl,  Uf

30. Hemodializa - powikłania • hipertonia – znaczne przewodnienie, zbyt duża Uf, wydializowanie leków, hiperkalcemia, hipoglikemia • postępowanie – leki p-nadciśnieniowe

31. Hemodializa - powikłania • kurcze mięśni • świąd skóry • gorączka i dreszcze • z. niewyrównania • reakcja na dializator [anafilaktyczna lub niespecyficzna] • zator powietrzny • krwawienia

32. HD wysokoefektywna Dializatory o Kuf< 10 i KoA >700 Wada: częsty zespół niewyrównania

33. HD high-flux Kuf >10 Zalety: -usuwa średnie cząsteczki -usuwa 2mikroglobulinę Wady: -ryzyko wstecznej ultrafiltracji

34. Hemofiltracja Przemieszczenie z krwi wody i sub-stancji w niej rozpuszczonych przez wysoko porowatą, półprzepuszczalną błonę, głównie na drodze ultrafiltracji. Siłą wymuszającą jest ujemne ciśnie-nie (200-500mmHg) na zewnątrz błony.

35. Hemofiltracja Bardzo duże ilości ultrafiltratu (>1200ml/h = śr.30-40l/zabieg) stąd konieczność podawania płynu zastępczego o składzie zbliżonym do osocza: hemofiltracja predilucyjna hemofiltracja postdilucyjna

36. Hemofiltracja - wskazania • ONN lub PNN u chorych z niewydolnością krążenia, ch.n.s, cukrzycą • usuwanie toksyn egzo- i endogennych (2mikroglobulina) • ciężka niewydolność krążenia oporna na leczenie

37. Hemoperfuzja • Usuwanie szkodliwych związków bezpośrednio z krwi w wyniku ich osadzania na substancjach adsorbujących • Kolumny wypełnione granulatem z węgla aktywowanego lub żywic [każda granulka pokryta półprzepuszczalną błoną celulozową]

38. Hemoperfuzja - wskazania Leczenie ostrych zatruć: • antydepresanty trójcykliczne • benzodwuazepiny • teofilina • grzyby

39. Plazmafereza Oddzielanie i usuwanie osocza wraz z zawartymi w nim czynnikami chorobotwórczymi od elementów morfotycznych krwi. • sedymentacyjna – samoistna lub wirówkowa • filtracyjna – plazmafiltry z błonami półprzepuszczalnymi

40. Plazmafereza - wskazania • RPGN – pC anty GBM, KI, C-ANCA • nefropatia IgA – KI, pC IgA • paraproteinemia z z. Nadmiernej lepkości – paraproteiny • HUS – KI • z. Guillain-Barre – pC p-osłonkom mielinowym • tyreotoksykoza – T3,T4, TGB • niektóre zatrucia – digoksyna, muchomor sromotnikowy

41. Techniki ciągłe • ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemofiltracja [CAVH/CVVH] • ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemodializa [CAVHD/CVVHD] • ciągła tętniczo-żylna/żylno-żylna hemodialfiltracja[CAVHDF/CVVHDF]

42. Techniki ciągłe W technikach tętniczo-żylnych siłą napędzającą przepływ krwi przez układ drenów i filtr jest ciśnienie tętnicze krwi – nie wymagają specjalistycznej aparatury lecz odpowiedniego, gotowego zestawu [np.: Gambro FH55d, FH 66D, Fresenius AV-400, AV-600] Techniki żylno-żylne odpowiedniej apara-tury

43. Techniki ciągłe - wskazania • ONN u chorych z niestabilnym krążeniem, we wstrząsie, w przebiegu oparzeń • kontrola leczenia pozajelitowego w NN • niewydolność wielonarządowa • kardiogenna niewydolność serca • leczenie zaburzeń RKZ i elektrolitowych • śpiączka wątrobowa • hipertermia • niektóre zatrucia [lit, prokainamid]