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Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria – HRAS/SES/DF CASO CLÍNICO: LINFOADENOPATIA CERVICAL. João Victor Rolim Lucas Mazoni Coordenador(a): Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br. Brasília,31 de janeiro de 2009. IDENTIFICAÇÃO. M.V.G.S Sexo: masculino DN: 07/04/2000

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Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato em Pediatria – HRAS/SES/DF CASO CLÍNICO: LINFOADENOPATIA CERVICAL

João Victor Rolim

Lucas Mazoni

Coordenador(a): Luciana Sugai

www.paulomargotto.com.br

Brasília,31 de janeiro de 2009

identifica o
IDENTIFICAÇÃO

M.V.G.S

Sexo: masculino

DN: 07/04/2000

8 anos

Natural Senhor do Bonfim-BA

Procedência Salvador-BA

Acompanhado pela mãe: M.L.G.N

Admissão 14/01/09

queixa principal
QUEIXA PRINCIPAL

“Caroço no pescoço há quatro anos”

hist ria da mol stia atual
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Há 4 anos, mãe relata aparecimento de nodulações em região cervical lateral direita da criança (+- 5 nódulos), indolores e sem associação com outros sintomas (febre, mal-estar, perda de peso). Essas nodulações vieram aumentando de tamanho, se juntando em uma única grande massa por volta de maio de 2007. No ano passado, notou aparecimento de outras nodulações na mesma região. Procurou o serviço do HRAS encaminhada da Bahia para elucidação diagnóstica.

revis o de sistemas
REVISÃO DE SISTEMAS

NADA DIGNO DE NOTA

antecedentes pessoais
ANTECEDENTES PESSOAIS

Parto normal, termo, peso de 3.400g, estatura de 50 cm, sem intercorrências no período neonatal

Desenvolvimento neuropsicomotor normal

Alimentação: LME até 6º mês, iniciou leite vaca no 7º mês, nega alergia alimentar

Vacinação completa

Refere varicela aos 5 anos. Nega outras patologias, internações, cirurgias, traumas, transfusões e alergias.

antecedentes familiares
ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai e mãe saudáveis

Irmã saudável

Avó paterna com DM falecida aos 66 anos por CA hepático

habita o
HABITAÇÃO

Mora em sítio/fazenda (alvenaria) com 6 cômodos, fossa séptica, presença de cachorro e bode, e tem contato com gato

exame f sico
EXAME FÍSICO

Ectoscopia: BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico, eutrófico, afebril.

Orofaringe: sem alterações

Otoscopia: sem alterações

ACV: RCR em 2T, BCNF sem sopros. FC: 86bpm

AR: MVF sem ruídos adventícios

Abdome: plano, RHA presentes, flácido, sem VCM

Extremidades: boa perfusão, sem edema

Pescoço: várias nodulações de tamanho variado em região cervical lateral direita, com a maior medindo aproximadamente 03 cm de diâmetro, indolores, móveis e de consistência normal.

Linfonodos: pequenos linfonodos palpáveis em região axilar e inguinal, bilateralmente, consistência normal, móveis, indolores. Cadeias epitrocleana, supraclavicular e poplítea não palpáveis.

exames complementares
EXAMES COMPLEMENTARES

Raio X tórax (14/01/09): normal

Hemograma (15/01/09):

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Bioquímica (15/01/09)

VHS: 4

TGO: 18

TGP: 10

LDH: falta reagente

Gama GT: 18

exames trazidos pela m e
EXAMES TRAZIDOS PELA MÃE:
  • Sorologias (03/12/2007):
    • FTA-Abs: não reagente
    • Rubéola: IgM negativo, IgG positivo
    • Toxoplasmose: IgM e IgG negativos
    • Citomegalovírus: IgM e IgG negativos
    • VDRL: não reagente
    • Epstein Barr: IgM e IgG positivo
  • Biópsia percutânea guiada por US (20/09/2007)
    • negativo para células neoplásicas malignas
    • hiperplasia linfóide reacional
hip tese diagn stica
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

Linfoadenomegalia a/e

conduta
CONDUTA

Hemograma completo

PPD

Raio X tórax

TGO e TGP

Gama GT

LDH

US cervical

VHS

PCR

Prescrição:

Dieta oral livre para idade

Paracetamol VO 28 gotas 6/6h SOS

Temperatura 6/6h

evolu o
EVOLUÇÃO

15/01/09

Solicitou-se Ecografia abdominal

Sorologia para Paracoccoccidioidomicose

16/01/09

Resultado da Ecografia abdominal: aspecto ecográfico normal

Realizado PPD

19/01/09

PPD: leitura negativa

21/01/09

Discutido durante visita que se resultado da sorologia fosse negativo, iria ser programada biópsia para o dia 26/01/09

23/01/09

Sorologia negativa

linfoadenopatia
LINFOADENOPATIA

Geralmente, em qualquer idade e em qualquer cadeia é considerado aumento se for > 10 mm em seu maior diâmetro.

2 exceções: epitroclear > 5 mm, e inguinal maior que >15 mm

RN saudáveis tem linfonodos de 3-12 mm em cervical, axilar e inguinal.

< 2 anos saudáveis podem ser palpáveis, exceto em epitroclear, supraclavicular e poplítea, sempre anormais.

> 2 anos palpáveis em epitroclear, supraclavicular, poplítea, retroauricular e suboccipital são sempre anormais.

epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA

Raramente representa doença ominosa.

Maioria (95%) são aumento (linfadenopatia) ou inflamação (linfadenite) de linfonodos e de natureza aguda.

Outros causas: cistos e fístulas congênitas (3%), malformações vasculares; anormalidades da tireóide e glândulas salivares; neoplasias benignas e malignas; traumas e infecções não linfáticas.

Presença de 15% de malignidade em crianças atendidas com massa persistente.

causas infecciosas de linfoadenite
CAUSAS INFECCIOSAS DE LINFOADENITE

Vírus: Herpes simplex

Bactéria:Treponema pallidum,Mycobacterium tuberculosis,Bartonella henselae,Francisella tularensis, Corynebacterium diphtheriae, Spirillum minor, Chlamydia trachomatis, Bacillus anthracis, Nocardia brasiliensis, Yersinia enterocolitica, Listeria monocytogenes

Fungo:Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioidesspp.

Parasita:Trypanosoma spp.

Rickettesia:Rickettsialpox

linfoadenite cervical aguda bilateral
LINFOADENITE CERVICAL AGUDA BILATERAL
  • Resposta localizada mais comum à faringite aguda. IVAS é a causa mais comum. Linfonodos nesses casos são pequenos e moles, dolorosos ou não, sem associação com eritema ou calor.
    • Vírus Epstein-Barr
    • Citomegalovírus
    • Herpes Simples
    • Adenovírus
    • Enteroviroses
    • Rubéola
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Abscesso no pescoço por Staphylococcus aureus numa criança que está começando a andar
causas n o infecciosas de linfoadenopatia
CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE LINFOADENOPATIA
  • Doença de Kawasaki
  • PFAPA (Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis, and Cervical Adenitis)
  • Sarcoidose
  • Doença de Rosai-Dorfman
  • Doença de Kikuchi-Fujimoto
  • Doença de Kimura
massas no pesco o que n o envolvem n dulos linf ticos
MASSAS NO PESCOÇO QUE NÃO ENVOLVEM NÓDULOS LINFÁTICOS
  • Tumores de cabeça e pescoço
    • Considerar malignidade
      • Mais velhos
      • Não dolorosos, > 3cm, fixos, crescimento rápido, supraclavicular e/ou triângulo posterior
    • 50% das massas no triângulo posterior são malignas, maioria de origem linfóide
    • 50% de todas as massas malignas nas crianças são Linfoma Hodgkin ou não Hodgkin (NHL), seguidos pelo neuroblastoma (15%) e tumores da tireóide
    • Sarcomas de tecidos moles como rabdomiossarcoma primário e carcinoma de glândulas salivares e nasofaringe também ocorrem
    • Idade é preditivo no diagnóstico
      • < 6 anos: neuroblastoma, NHL, rabdomiossarcoma, e linfoma Hodgkin
      • 7-15: Linfoma Hodgkin = linfossarcoma, carcinoma tireóide, rabdmiossarcoma e adenocarcinoma de parótida.
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Linfoma Hodgkin
    • Massa cervical ou supraclavicular assintomática em 80-90% dos casos
    • Nódulos superiores do pescoço são 3-4 vezes mais envolvidos que supraclaviculares
  • NHL
    • Mais associado com manifestações sistêmicas como febre associada a leucocitose com neutrofilia pronunciada
    • O envolvimento dos linfonodos pode ser unilateral e associada a edema difuso. A adenopatia é o sintoma primário apenas em 11-35% dos pacientes
abordagem diagn stica em linfoadenopatia cervical
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA EM LINFOADENOPATIA CERVICAL
  • Integração da história e exame físico.
  • Em jovens lactentes com envolvimento agudo e unilateral e manifestações sistêmicas pode se esperar : Staphylococcus áureo, streptococcus grupo B , ou gram negativos.
    • Hemograma e aspirado do nódulo ou celulite é obtido para cultura.
    • Exame do líquor cerebrospinal deve ser considerado em jovens lactentes se a etiologia é streptococcus do grupo B.
    • Discreto aumento de linfonodos cervicais em um lactente saudável são provavelmente normais.
    • Outros pacientes podem ter manifestações que levam à investigação de infecção congênita.
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Criança mais velha
    • com envolvimento bilateral
      • discreto e mínimo aumento dos linfonodos cervicais, sintomas respiratórios e febre:
      • síndrome viral, faringite por streptococcos, ou M. pneumoniae.
      • Em róseola, rubéola, adenovírus, ou enterovíros, a adenopatia é frequentemente em cadeias suboccipital , retroauricular, ou em cadeia cervical superficial posterior.
    • Se linfonodos são grandes e pouco dolorosos, sem celulite, é provável mononucleose por EBV ou CMV. Casos prolongados ou incomuns deve-se considerar sarcoidose e doenças de Kikuchi–Fujimoto e Rosai–Dorfman.
  • Adenopatia aguda bilateral ou unilateral com óbvio sítio de infecção: herpes simples, infecções abrasivas, feridas ou arranhões por animais, e granulomas conjuntivos.
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Inflamação aguda, unilateral, muito dolorosa, associado com periadenite e celulite, febre, e sintomas constitucionais, frequentemente com pobre definição nodular e “torticollis”, são habitualmente devido a S. áureo ou Streptococcus pyogenes na criança jovem.
    • Em crianças mais velhas e adolescentes, um foco dental e infecção por anaeróbio deve ser considerado.
    • Falha na resposta a ATB após 48 horas deve resultar em avaliação para abscesso ou causa incomum, como Kawasaki, ou cisto e fístula congênita infectada ou não.
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Unilateral , assintomático , sem inflamação inicialmente, não doloroso, e firme nódulo de início aguda ou subagudo é o mais desafiante problema.
    • Alguns podem vir a tornar-se flutuantes e com características da doença por arranhadura do gato ou doença por micobacteria não tuberculosa.
    • Muita crianças, entretanto, se mantêm assintomáticas, e os linfonodos podem ou não alterar de tamanho com o tempo.
    • É importante identificar toxoplasmose, tuberculose, linfoma e outras malignidades o mais breve possível
    • Medidas acuradas do tamanho e consistência de tais linfonodos devem ser realizados uma ou duas vezes por semana para determinar se malignidade deve ser considerada.
    • A presença de sintomas sistêmicos (hepatoesplenomegalia, pneumonia, ou adenopatia mediastinal) é sugestiva de tuberculose ou malignidade.
indica es de bi psia para excluir malignidade
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA PARA EXCLUIR MALIGNIDADE
  • Sítio
    • Supraclavicular
    • Cervical posterior
    • Profundo em fáscias
  • Tamanho
    • > 2 cm diâmetro
    • Crescimento continuo após 2 semanas
    • Sem diminuição significativa após 4-6 semanas
    • Tamanho anormal após 8-12 semanas
  • Consistência
    • Sem inflamação
    • Não doloroso (exceto crescimento rápido)
    • Firme, elástico, ou matted (may be fixed to underlying structures)
    • ulceração
  • Potencial local ou sistêmico de se espalhar
    • Adenopatia mediastinal ou generalizada
    • Envolvimento da medula óssea
    • Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia
    • Epistaxe recorrente, obstrução nasal progressiva, paralisia facial, ou otorréia
  • Sem evidência para suportar etiologia infecciosa
    • Resultados negativos de exames
    • Sem resposta ao tratamento empírico com antibiótico
bi psia
BIÓPSIA
  • Se diagnóstico permanece em dúvida e não há regressão dos linfonodos, que aumentam, estão duros, ou fixos a estruturas adjacentes, a biópsia pode ser feita.
    • Febre persistente + perda de peso
    • Nódulos firmes em triângulo posterior ou supraclavicular
  • Excisional é preferida.
  • Geralmente retirar-se o maior e mais firme linfonodo. Se possível retirar mais de 01.
  • Quando há envolvimento de vários grupos de linfonodos retirar cadeia cervical inferior e supraclavicular pois possuem mais campo diagnóstico.
  • Evitar biópsia em caso de suspeita de EBV ou toxoplasmose
  • Biópsia por agulha ou “frozen section” não servem para excluir linfoma.
  • Quando há suspeita de infecção por micobactéria não tuberculosa e cirurgia é necessária para diagnóstico e terapia, excisão de nódulos profundos pode ser necessária.

Antecipar biópsia

aspira o por agulha
ASPIRAÇÃO POR AGULHA
  • aspiração por agulha do nódulo infeccioso é uma valiosa ferramenta diagnóstica para linfadenite aguda e subaguda e pode também ser terapêutico. Em 60-90% das culturas obtidas por este procedimento o agente é encontrado. O procedimento é seguro e fácil de realizar e não possui complicações sérias.
  • Como tuberculose e doenças não tuberculosas são difíceis de distinguir clinicamente, a aspiração é uma ferramenta diagnóstica útil para estes casos se a exposição do M. tuberculose for possível. PCR também deve ser utilizado como importante diagnóstico em amostras de aspiração por agulha.
  • É realizado no maior e mais flutuante nódulo. Se não há material no aspirado, injeta-se solução salina e repete-se aspiração.
manejo
MANEJO
  • Terapia inicial
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Moderada a severa adenite+celulite e sintomas constitucionais ou não melhora após 48-72h de ATB
      • Aspiração da inflamação
      • Considerar outros diagnósticos
  • Drenagem do abscesso
  • Excisão cirúrgica
complica es
COMPLICAÇÕES
  • Raramente: abscesso mediastinal, pericardite purulenta, trombose da jugular interna, embolia pulmonar ou embolia séptica disseminada
  • Progressão rápida ou falha no tratamento de Staphylococcus aureus or Streptococcus pyogenes
    • Celulite
    • Bacteremia
    • Septicemia
    • Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica
refer ncias
REFERÊNCIAS
  • Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed.
  • Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.