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老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清

老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清. ACS 的定义. 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 UAP 、 STEMI 、 NSTEMI 血小板的激活在 ACS 的发生中起着重要作用 ACS — TNI(±)---AMI 、 UAP — ECG--- STEMI 、 NSTEMI. ACUTE CORONARY SYNDROME. No ST Elevation. ST Elevation. NSTEMI. Unstable Angina. NQMI QwMI

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老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清

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  1. 老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清

  2. ACS的定义 • 是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 • UAP 、STEMI、 NSTEMI • 血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用 ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG--- STEMI、 NSTEMI

  3. ACUTE CORONARY SYNDROME No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina NQMI QwMI Myocardial Infarction

  4. 目前状况 美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人﹥60% 死亡率﹥80% 超过75岁的老年人﹥37% 死亡率﹥60% 我国：OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者的平均年龄为63岁 NSTEMI患者的平均年龄为62岁

  5. 目前状况 随着人口老龄化进程的加速，中国老年人 ACS的患病率逐年上升。虽然近年来ACS诊 治方法的进展使整体预后显著改善，但许多 临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年 人临床实践的指导价值。因此，对老年ACS 的特点和治疗策略，应给予充分关注

  6. 内 容 • 老年人ACS的特点 • 老年人ACS的临床表现 • 老年人ACS的危险分层及诊断 • 老年人ACS的治疗 • 老年人ACS的预防及综合管理

  7. 一、老年人ACS的特点—血管特点（1） • 多支血管病变，病变较为复杂，多为弥漫、钙化、迂曲病变 • 慢性闭塞病变较多，部分患者已存在侧枝循环

  8. 一、老年人ACS的特点—临床特点（2） • 心血管生理功能减退 血管硬度增加、左室舒张功能受损、B肾上腺素能反应性下降、心脏储备功能减少、代偿能力差 • 常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴随疾病，如：脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾功能不全、糖尿病 --老年人器官功能减退以及多种疾病同时存在，多种药物联合应用，一旦事件发生，病情重，更容易失代偿，甚至导致多器官功能衰竭，导致ACS诊治困难

  9. 二、老年人ACS的临床表现（1） • 首发症状不典型，出现典型症状者不到40% 老年人的认知功能减退、疼痛感知和缺血阈值均有变化 • AMI时的疼痛性质或部位均不典型。表现为： 上腹部痛伴有恶心、呕吐；头颈部、咽喉部、下颌部痛；牙痛、颈痛、肩背部痛；无痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征 • 也可能发生在其他急性疾病或合并疾病的临床情况恶化时（肺炎、COPD、骨折），潜在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流动力学应激状态继发的冠脉事件 • 最常见的症状是：气短，呼吸困难，恶心、呕吐、乏力、晕厥，急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状

  10. 二、老年人ACS的临床表现（2） • 胸痛轻微、认知受损、或合并其他临床疾病存在时，导致就诊和入院延迟 • 若合并OMI、心脏传导异常、束支传导阻滞，可导致ECG改变不典型 -----诊断困难 -----合并症多 -----死亡率高

  11. 三、老年人ACS危险分层“必须做，而未做” • 识别中、高危患者，进行强化治疗，降低严重心脏事件的发生 • 老年人由于症状不典型，故应在疑似水平时就进行ACS的筛查 • ECG、心肌坏死标记物应进行动态观察 • BNP、NT-BNP对老年人ACS的危险分层的临床治疗有指导意义

  12. 三、ACS的危险分层 建议至少在患者入院和出院时分别评估一次 危险评分的方法有很多种，目前推荐使用 GRACE或TIMI评分 GRACE计分主要参数包括：年龄、心率、收缩压、 ST段偏离、血肌酐水平、C反应蛋白和肌钙蛋白增加的水平、Killip分级、复苏的心脏骤停 GRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂，但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可 TIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测较差 12

  13. GRACE危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环 GRACE危险评估已成为治疗指南中初始而关键的一环 2007 ACC/AHA NSTEACS CLASS IIa 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B) 13

  14. 三、ACS的危险分层-TIMI评分法 • 7分危险评分法 年龄≥65岁； ≥三个冠心病危险因素； 冠脉造影示冠脉阻塞≥50%； ST段变化； 24小时内≥2次心绞痛发作； 7天内应用阿司匹林； 心脏标记物水平升高； 联合终点—14天全因死亡率、新法/复发MI或复发心肌缺 血需行血运建治疗，随风险得分的增加而增加 0～2分者 低危（5%） 3～5分者 中危 6～7分者高危（41%）

  15. ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 15

  16. 血运重建 • 溶栓治疗 • PCI • CABG

  17. GRACE研究-全球最大的ACS注册研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvent）GRACE研究-全球最大的ACS注册研究（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvent） 1999-2006期间，NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例稳步增长，冠状动脉旁路移植术（CABG）的变化不明显 17 Fox et al. Eur Heart J 2006

  18. GRACE研究：仅半数患者接受了血运重建术 18 Fox et al. Eur Heart J 2006

  19. GRACE研究：低危患者行 PCI 反而更多 • 即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行 PCI 治疗 • 造影发现三支病变的患者中，25 %因各种原因未行 PCI 治疗 19 Fox et al. Eur Heart J 2006

  20. CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 2823 ACS患者 34% 63% 3% 967 PCI 1775 药物治疗 81 CABG 2级医院 3级医院 1731 ACS患者 1092 ACS患者 44% 52% 80% 19% 4% 1% 764 PCI 899 药物治疗 203 PCI 876 药物治疗 68 CABG 13 CABG 20 Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750

  21. CPACS显示：约2/3 ACS的中、高危患者未行血运重建治疗 更应积极重视对他们的治疗！ n=968 n=995 n=1010 GRACE危险评分 21 高润霖等. 中国ACS登记研究CPACS

  22. 四、老年人ACS的治疗原则 • 中、高危患者，应积极药物治疗，药效不佳或有药物治疗禁忌证者尽早评估是否进行早期介入治疗 • 低危者或经药物治疗病情稳定着，建议继续药物治疗，再综合评估，进行危险评分，以决定是否进行血运重建 • 综合评价：个体状况、合并疾病、认知状态、预期寿命、患者的意愿及副作用等 综合评估获益/风险，以确定治疗方案

  23. 四、老年ACS的治疗- STEMI的PCI（1） • PAMI研究显示：≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发MI和死亡率低 • GUSTOⅡB研究显示：＞70岁老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率 • 10个直接PCI治疗随机临床试验显示：N=2635例，＞70岁老年人中，直接PCI组比溶栓治疗可更有效降低30天的死亡率 PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再发MI

  24. 四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南(2007年ACC/AHA)-（2）四、老年ACS的治疗-STEMI的治疗指南(2007年ACC/AHA)-（2） • 直接、急诊、补救性PCI不仅适用于年龄＜75岁、冠脉造影适合血管化的患者 也适合用于年龄＞75岁并伴有心源性休克，冠脉造影适合血管化的患者

  25. 四、老年ACS的治疗- NSTE-ACS的再灌注治疗（3） • CRUSADE研究亚组分析：——除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 • FRISC-Ⅱ研究显示：老年ACS患者接受早期PCI在减少死亡和再梗方面显著获益，且这种获益可持续1年以上 长期临床随访显示，临床症状改善，生存率及生活质量提高

  26. ACC/AHA、ESC指南推荐NSTE-ACS患者 有下列高危特征之一者应考虑早期介入治疗（4） • 反复发作心绞痛 • 强化内科治疗下，仍反复发作心肌缺血者 • 心肌损伤标记物升高 • 新出现的ST段压低 • 合并心衰或EF值＜40% • CABG史或6个月内行PCI治疗史

  27. 老年ACS的治疗-STEMI的再灌注治疗---- 溶栓治疗不是禁区（5） • 冠状动脉闭塞的病理机制并不与年龄有关，单独考虑年龄因素,老年人不应是溶栓治疗的禁忌证 导致静脉溶栓治疗使用减少的原因是什么？ • 症状不典型导致心肌梗死诊断时间的延误—时间窗 • ECG不典型--完全束支阻滞掩盖了ST段抬高心电图变化 • 患者的意愿也经常影响治疗的选择 --溶栓治疗出血风险增加，经常发生如认知损害等并发症 • 就诊较晚，导致溶栓治疗的使用减少 --来诊较晚的老年STEMI患者最佳治疗手段是直接PCI

  28. 溶栓试验（FTT链激酶） N=5788例 年龄≥75岁 溶栓治疗组 安慰剂治疗组 P值 30天死亡率（%） 25.43% 24.3% ＞0.05

  29. 溶栓试验（FTT） 亚组分析 N=3222 年龄≥75岁 12小时内 年龄≥75岁 ＜55岁 P值 35天死亡率 (%) 29% 26% 0.03 绝对数值分析显示 年龄≥75岁 ＜55岁 挽救生命 /1000人 34人 15人

  30. 瑞典前瞻注册研究(1995年~1999年 ) • N=6891例 年龄＞75岁 首次发生STEMI 其中3897例接受溶栓治疗，校正基线因素后，显示溶栓治疗与1年中风和死亡复合临床终点下降13%相关（P=0.001）

  31. GUSTO-1试验(组织纤溶酶原激活剂) • 与年龄≥85岁组比较 年龄 <85岁患者组,死亡或发生致残的中风发生率明显下降 • 亚组分析：年龄≥85岁的STEMI人群,被随机分配到链激酶溶栓治疗组的老年人群,获得更好预后 因此，对这部分人群(年龄≥85岁)采用链激酶溶栓治疗是好的选择

  32. 心血管合作计划数据库(1994年2月~1995年7月 ) • N=7864例（65-75岁占48%，76-86岁占34%） • 回顾分析显示： 溶栓治疗并没有明显降65-75岁STEMI人群30天死亡率 增加了76-86岁人群死亡率 18%VS15.4%, 校正30天死亡风险比：1.38；P=0.003

  33. 老年ACS的治疗-溶栓再灌注治疗总结 • 年龄与治疗策略选择没有直接相关关系 • 治疗选择要高度个体化，并非仅仅根据指南做出选择 • 除非有明确禁忌证，老年STEMI患者应该接受溶栓治疗或PCI • 除非有禁忌证，年龄>75岁的老年NSTE-ACS患者应该遵循指南治疗 • 尽管老年患者颅内出血的风险增加，但发生非致死、致残的中风发生率与年轻患者相比并不增加（年龄>85岁人群发生率1.7%） • 非选者性溶栓剂可作为老年人溶栓治疗的首选 • 老年人应用溶栓药物时需进行调整剂量，这可能会降低老年人溶栓后的出血并发症

  34. ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗（抗血小板药物）的情况如何？ 34

  35. GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者GRACE研究显示：非PCI（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者 GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据 在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗 只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗 35 Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.

  36. TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量 总患者人数＝2623 TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查 36 TREAD study interim report.

  37. TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降TREAD研究：中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降 37 TREAD study interim report.

  38. TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20% * * 91% 2.0% 1.1% 5.9% 17.4% 35.1% 13.5% 33.6% 38

  39. 非血运重建治疗患者接受指南推荐 抗血小板药物治疗情况不理想的原因 血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗 药物治疗患者比介入治疗患者得到更少的关注 介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南药物，如药物洗脱支架的植入 两类病人病理改变和临床过程认识的错觉 39

  40. ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 40

  41. 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类 水杨酸类 噻吩吡啶类 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂 ACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂 41

  42. 阿司匹林治疗的建议 ACS所有患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，随后长期治疗，维持剂量为75–100mg 服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，可选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑氯吡格雷75mg/d替代 胃肠道出血者，可在氯吡格雷替代的同时，加用质子泵抑制剂 ACS患者拟行CABG术前，不建议停药 42

  43. 氯吡格雷治疗建议（1） NSTE-ACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，以后75mg/d。除非有出血的高风险，应持续应用12个月 STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，应该至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如12个月 如年龄＜75岁，给予负荷剂量300mg 年龄＞75岁和出血高危的患者，可不用负荷剂量 43

  44. 氯吡格雷治疗建议（2） 拟行择期CABG患者，建议：术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤、房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测，将INR调整在2-2.5。阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d 44

  45. 关于抗血小板药物“反应的多样性” 无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制率 服用阿司匹林和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs 包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用 45

  46. 特殊人群的抗血小板治疗-老年人 治疗决策需个体化 关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著 对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗，剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 46

  47. 特殊人群的抗血小板治疗-肾功能不全患者 是ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量 47

  48. 特殊人群的抗血小板治疗-手术或有创操作时的处理特殊人群的抗血小板治疗-手术或有创操作时的处理 择期手术患者 长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要评估手术带来出血和停药后血栓事件的风险 紧急手术的患者 服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物 48

  49. 出血并发症及处理 轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗 严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用 阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.7×1011/7kg体重 严格掌握输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响。血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L ，可暂不输血，观察 49

  50. 非血运重建治疗的ACS患者 长期抗血小板治疗 非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险 50

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