Территориальный фонд ОМС Республики Адыгея Зам. директора по экономике Н.В.Шиянова

1. Способы оплаты медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи на 2014 год Территориальный фонд ОМС Республики Адыгея Зам. директора по экономике Н.В.Шиянова

2. Нормативные документы • Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» • Постановление Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 г. № 932 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» • Письмо Минздрава России от 8 ноября 2013 г. № 11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» • Рекомендации Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 11 ноября 2013 года для органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья, ТФОМС, медицинских организаций, СМО «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ)» • Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования»

3. Способы оплаты медицинской помощи

4. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях За посещение с профилактической и иными целями с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания; посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов) в связи с профилактическими осмотрами населения в возрасте 18 лет и старше, медицинскими осмотрами несовершеннолетних (профилактическими, предварительными и периодическими) в связи с диспансеризацией и диспансерным наблюдением определенных групп населения Приказ Минздрава России от 3 декабря 2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» Приказ Минздрава России от 15 февраля 2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» Приказ Минздрава России от 6 декабря 2012 № 1011н «Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (в возрасте 18 лет и старше) Приказ Минздрава России от 11 апреля 2013 № 216н «Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»

5. Оплата медицинской помощи по КСГ Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих основных параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

6. Оплата медицинской помощи по КСГ Классы МКБ-10 В 2013 году в России разработана 201 клинико-статистическая группа, включающая в себя все заболевания по всем классам МКБ-10, по которым производится финансирование в системе ОМС. 201 клинико-статистическая группа На следующем этапе количество клинико-статистических групп будет увеличиваться с учетом формирования групп, включающих методы лечения, отнесенные к высокотехнологичной медицинской помощи комбинированные Хирургические группы в разрезе кодов номенклатуры медицинских услуг Терапевтические группы в разрезе кодов МКБ-10 КСГ распределены на три подгруппы

7. Распределение КСГ по профилям стационарной медицинской помощи (КПГ) и рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости КСГ / КПГ относительной затратоемкости КСГ / КПГ

8. Терапевтические группы в разрезе кодов МКБ-10

9. Хирургические группы в разрезе кодов номенклатуры

10. Формирование комбинированных групп Осуществляется с учетом сочетания:

11. Особенности отнесения случая лечения к подгруппе и к конкретной КСГ

12. Группировка выглядит следующим образом Инструкции по группировке будут доведены дополнительно

13. Коэффициенты, применяемые при расчете стоимости КСГ Региональный уровень Федеральный уровень Коэффициенты определяются субъектами самостоятельно

14. Формула для расчета стоимости КСГ в Республике Адыгея Базовый тариф КСГ/ КПГ Базовая ставка Кз (затрато-ёмкости) Для конкретной мед. организации для конкретного КСГ (дорогостой) взрослые дети Тариф для мед. организации Кус (уровня оказания мед. помощи) Единые для всех МО Тариф для мед. организации по КСГ Кскп (сложностикурации пациентов) Зависит от уровня оказания мед.помощи (единые тарифы для МО, отнесенного к определенному уровню) взрослые дети Ку (управления с учетом одноканального финансирования) Регулируется стоимость КСГ ПОЛНЫЙ Тариф для мед. организации по КСГ Полный тариф ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ для каждой мед. организации

15. Рекомендуемая структура расходов базовой стоимости на примере отдельных КСГ заболеваний Наименование заболевания (профиль) Доля в структуре расходов Мягкий инвентарь и прочие Питание Медикаменты и расходные материалы Заработная плата Гипертоническая болезнь (Кардиология) 17 % 5 % 57 % 21 % Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (Кардиология) 34 % 3 % 50 % 13 % Ишемическая болезнь сердца, коронарография диагностическая (Сердечно-сосудистая хирургия) 81 % 1 % 14 % 4 % • Каждое заболевание в клинико-статистических группах имеет свою структуру расходов базовой стоимости, которая зависит от особенностей оказания медицинской помощи по конкретному заболеванию

16. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ