建设护理质量安全体系 备检三级医院等级评审

1. 建设护理质量安全体系 备检三级医院等级评审 湖南省人民医院肝脏外二科 李霞 二0一三年十月

2. 内容纲要 三级医院等级评审背景 医院层面护理质量评审备检 科室层面护理质量评审备检

3. 一 三级医院等级评审背景

4. 背景 中国目前的医疗环境—冰山图 泰坦尼克号沉船事件 安全—谁来保障？ 医疗环境的恶劣，医改必须加快步伐！

5. 背景 公立医院改革 三级医院等级评审 医疗质量万里行 优质护理服务 质量、安全、满意度全面提高

6. 背景 以三甲复审为契机， 深入开展优质护理服务， 推动公立医院改革进程

7. 二 医院层面护理质量评审备检

8. 医院层面护理质量评审备检 护理质量安全体系建设 整合资源创建共性资料

9. 背景介绍 图1 组织体系 三级垂直管理 医院实行了分管院长领导下

10. 背景介绍 图2.业务管理架构 护理部主任（副主任） 内科护士长 外科护士长 儿科护士长 肝胆科护士长 门诊护士长 护士长19名 护士长7名 护士长13名 护士长8名 护士长14名 • 基础护理与危重患者护理 • 病室管理与护士素质 • 在职培训考核 • 消毒隔离与药品管理 • 护理文书管理 • 健康教育及专科护理活 • 安全管理 高级责任护士 科室项目管理督导员 责任组长 中级责任护士 初级责任护士

11. 背景介绍 2010年是卫生部医改关键年，护理发展面临大好机遇与挑战，三件大事开创了我院护理发展的新局面。 大事一 在全国卫生系统开展创建“优质护理服务示范工程”136活动，我院成为卫生部重点联系医院。 大事三 “临床护理专业”被正式确定国家重点专科建设项目，我院也在全国100多家申报医院中脱颖而出，成功进入了国家重点专科“临床护理专业建设项目”40家医院之一，成为了中国护理发展的“国家队”。 大事二 护理学科被国家教育部批准确定为国家“一级学科”，我院护理获准成为湖南师范大学护理硕士生招生培养点 目前我院被卫生厅作为湖南省唯一一家省级综合医院推荐为卫生部“优质医院”重点联系医院。

12. 背景介绍 院领导高度重视，多次主持召开专题院务会，分管院长参加调整修订三甲复审工作方案，制定切实可行的建设目标任务及进度安排。各部门各科室召开专项会议，多部门协作落实有效措施，在财力、物力、人力方面提供有效保障举全院之力迎接检查。

13. 背景介绍 召开护理专题会议

14. 护理质量安全体系建设 湖南省人民医院作为湖南省首批备检三级医院评审医院，在医院《综合医疗质量改进与安全计划纲要》的总体部署下，按照三级综合医院等级评审要求，建立了《护理质量改进与安全管理计划体系》，全面实施护理质量改进。 管理工具 PDCA循环

15. 护理质量安全体系建设 护理 质量 改进 与 安全 计划 体系 架构 构建一个体系 完善两个层级 建立三大系统 实现四大目标 提升五种能力 体系的核心思想是： 强化管理 优化服务 提高质量 保障安全

16. 整合资源创建共性资料 针对三级医院评审标准，护理部整合全院护理骨干之资源，把过去各个科室五花八门的常规、流程、制度、职责、预案、法律法规等等共性的资料进行全面规范修改，统一标准，装订成册，各个科室备份备查。

17. 整合资源创建共性资料 医院质量改进与安全计划书 护理质量改进与安全计划书

18. 整合资源创建共性资料 护理质量督查整改分析资料

19. 整合资源创建共性资料 护理工作手册 ---各项制度、职责、规范、标准、流程、预案

20. 整合资源创建共性资料 科级护理质量安全持续改进管理记录本

21. 整合资源创建共性资料 系列临床护理规范

22. 整合资源创建共性资料 系列临床护理指南

23. 整合资源创建共性资料 系列教育培训手册

24. 护理质量安全体系建设 护理质量安全持续改进督查整改 追踪评价报告 院级（护理部）

25. 护理管理相关制度、流程修订表

26. 三 科室层面护理质量评审备检

27. 现场准备 资料准备 思想动员 人员培训

28. 湖南省肝胆医院三病室（肝脏外二科） 开放床位63张，主任医师、教授2名，副主任医师、副教授2名，主治医师3名，副主任护师1名，主管护师3名，护师2名，护士10名，硕士研究生8人，主治以上医生均为医学博士。 专科特色： 肝胆胰肿瘤的个体化精准手术和规范化治疗 肝胆胰肿瘤的微波消融治疗 肝胆结石和门脉高压症的外科手术治疗 肝胆胰疾病的腹腔镜微创外科手术

29. 2012年10月，全科医生护士一起召开三甲复审学习会议。 思想动员

30. 思想动员 通过学习总结三甲复审的核心： 坚持医院服务公益性，规范制度、常规、流程、预案（有据可查），提高医疗护理安全管理和质量持续改进（遵循PDCA循环）。

31. 思想动员 繁忙的临床工作加上三甲复审想必很多护士长都觉得“压力”山大，透不过气来，其实我也是感同深受 抗压？—解压？

32. 思想动员 • 鸡蛋，从外打破，是食物； 从内打破，是生命； • 人生，从外打破，是压力； 从内打破，是成长。 • —选择情绪与压力调适的钥匙 在任何特定的环境中，人们还有一种最后的自由，就是选择自己的态度。

33. 思想动员 一个好的护士长应该怎么做？ 管理者的能力＝科学知识＋管理艺术＋经验积累

34. 实施科学的精细化管理，充分调动护士的积极性、创造性实施科学的精细化管理，充分调动护士的积极性、创造性 ——实施岗位管理 科学调配人力 ——量化绩效考核 改革分配机制 ——完善激励机制 促进职业发展 思想动员 护理管理以质量管理为核心，以技术管理为重点，以组织管理为保证

35. 实行工作量化绩效考核 量化绩效考核 改革分配机制 35

36. 资料准备 ◆“吃”透《标准》，熟悉标准，理解标准，掌握标准 ◆优化科室质控组织架构，挑选核心成员—三甲联络员 ◆全面梳理，要留痕迹，有台账 共67节342条638款，含核心条款48款，其中与护理相关的有32条57款，包含2条核心条款。 人人参与三甲复审，根据每个人的特点负责专项内容，签订责任状，三甲联络员协助护士长完成全局把控工作。 积极召开科室护士会议，传达精神，落实、抓实与本科室相关的工作，遵循PDCA循环，留痕迹备查。

37. 资料准备 资料准备 1、 护士长管理记录本 2、 护理教学及在职培训记录本 3、 护理质量及安全管理记录本 4、 护士长督察本 5、 医院感染管理工作记录本 6、 仪器、设备、物品交接记录本 7、 医嘱核对登记本 8、 抢救工作记录本 9、 麻醉类药品、第一类精神药品交接班及使用记录本 10、危急值报告登记本 11、科室护理环节质量管理反馈、持续改进记录本 12、口头医嘱执行登记本 13、护理部现场查房存在问题持续改进记录本 14、转科病人交接本 临床护理 管理记录本 （14本） 除前4项其余记录本交由专人负责

38. 资料准备 护理管理需上报资料目录

39. 资料准备 • 以多种形式公示服务理念、分级护理要求、基础护理服务项目、基础护理实施流程等。 • 通过建立示范病区护患沟通本，完善护患沟通双向渠道。 • 定期召开患者及家属座谈会，共同探讨治疗护理的方案。

40. 资料准备 在护理部整合共性资料的基础上，重点落实专科资料的准备 • 护理人员信息资料 10. 专科健康教育资料 • 优质护理服务专项资料齐 11. 在职教育管理资料 • 护理人力资源 12. 三基知识培训治疗 • 护理工作手册资料 13. 护士规范化培训资料 • 护理管理资料 14. 护理理论考试考卷资料 • 护理法律法规 15. 护理操作考核评价资料 • 护理质量安全资料 16. 护理人员绩效考核资料 • 护理常规及专科护理常规资料 17. 满意度调查资料 • 护理常用及专科技能操作资料 18. 仪器设备管理资料齐 与护理相关资料分门别类18个资料盒

41. 资料准备 • 护士个人档案资料 • 护理各类总结 • 科室急救演练资料 • 消防资料 • 物价资料 • 血糖POCT资料 • 院感资料 • 药品管理资料

42. 资料准备 如护理质量持续改进方面， 本月检查出的问题应在下月 或下一次检查中有追踪改进 的体现 与后勤、人事、经管 等相关部门相互贯通 . 前后对应 左右贯通 资料要求 交叉重复 上下一致 护理部、科室的资料应有 关联，保持一致，科室对 所存在的问题应有反馈、改进 【C】【B】【A】所需要的资 料可交叉重复，保持连续性 ，如【C】标准中涉及的制 度、标准在【B】【A】中也 需准备

43. 资料准备 举实例如何准备案例分析 案例：患者身份识别3.1.4.1【Ａ】符合【B】案例

44. 人员培训 三甲复审感悟：护士的培养的重要性---鼓励 每个人都需要别人抚爱。没有什么东西比表扬更能启动人的积极性。我们怎样期待别人，别人就怎么回应。我们夸奖一个人干得好，他就会更加努力，希望自己干得更好。 人的潜力是无限 “不管白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫” --邓小平

45. 人员培训

46. 提高专业技术 人员培训 建立专科培训体系 规陪护士初级护士中级护士高级护士专科护士 各层级护士能力认定 责任护士能力认定 PN班能力认定 高风险技术能力认定

47. 提高专业技术 人员培训 建立护理质量控制体系 DO PLAN ACTION CHECK 意外拔管率、压疮发生率、用药疏失率、不良事件上报 血管内导管感染发生率、导尿管感染发生率、洗手依从性

48. 人员培训：转变护理服务理念、优化护理服务程序人员培训：转变护理服务理念、优化护理服务程序 热情接 亲切送 耐心讲 主动帮 细心问 精心做

49. 成立责任小组 人人参与护理 人员培训 为优化护理工作流程，实施以科室责任小组包干为核心、护士分层管理、体现能级对应的新型护理分工模式。 从被动服务到主动服务 从主动服务到感动服务 49

50. 人员培训 选 人 用 人 留 人 育人 员工发展