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IVU. Diagnosi, trattamento e management. AIF: Oscar Esposito Tutor: Prof. Luigi Greco. Perché conoscerle?. Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica

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Presentation Transcript
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IVU

Diagnosi, trattamento e management

AIF: Oscar Esposito

Tutor: Prof. Luigi Greco

perch conoscerle
Perché conoscerle?

Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica

Fascia di età più colpita: 2 - 4 aa di vita, maggiore incidenza nelle femmine (eccetto nei primi 3 mesi di vita).

Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale renale (scar)

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Classificazione

1) - asintomatica con batteriuria

- sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta)

- sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite

bassa: cistite

2) - occasionale

- ricorrente: ≥ 2 IVU alte o

1 IVU alta + ≥ 1 IVU basse o

≥ 3 IVU basse

- persistente

3) - complicate

- non complicate

Recidiva ricorrenza stesso microrganismo

entro 6 settimane dal precedente episodio

Superinfezione sovrapposizione al precedente

Reinfezionecomparsa di un nuovo microrg. o

stesso germe > 6 settimane

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Forma non complicata: infezione in un individuo con vie

urinarie strutturalmente e

funzionalmente normali

Forma complicata: infezione in un paziente che presenta

una patologia o una condizione che

favorisce l’infezione

Caratterizzate da:

persistenza o ricorrenza di un’UTI

insuccesso terapeutico

microrganismi non comuni

microrganismi a resistenza multipla

fattori di rischio
Fattori di rischio
  • Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU, reflusso vescico-ureterale o malattie renali
  • Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale
  • Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi urinaria (malformazioni, vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc.)
  • Stipsi
  • Febbri ricorrenti di origine incerta
  • Masse addominali (compressione)
  • Lesione spinale
  • Scarso accrescimento
  • Ipertensione arteriosa (scar).
eziologia
Eziologia

E. Coli:75 - 90 % casi

Klebsiella, Pseudomonas,

St. Aureus o Epidermidis:15% casi

IVU complicate, nei soggetti affetti da

uropatie e litiasi e nei portatori di cateteri

Proteusmirabilis:sesso maschile

StaphylococcusSaprofiticus: 10% casi,

sesso femminile (pubertà e adolescenti sessualmente attive).

clinica cistite
Clinica - CISTITE

La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da:

pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni del mitto, in assenza di sintomi sistemici importanti.

Si instaura per migrazione ascendente di batteri dai genitali esterni:

il sesso femminile è un fattore favorente, data la brevità del canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere anale.

ricapitolando
Ricapitolando..

TC > 38 ° C con batteriuria,

TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai fianchi,

batteriuria

Pielonefrite

Assenza di sintomi sistemici + disuria,

pollachiuria,

stranguria

Cistite

ed il laboratorio
Ed il laboratorio?

la conta dei GB, la PCR e la VES risultano significativamente più elevate nei bambini con pielonefrite rispetto a quelli con cistite.

C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in children”. Shaoul R et all Med Sci Monit. 2008 May; 14(5): CR255-261.Pubmed-indexed for medline

tuttavia
Nei rari casi in cui è necessario confermare o escludere una IVU altaTuttavia..

Lo stesso studio mette in evidenza che su un

totale di 185 bambini < 2 anni:

- 33 % dei bambini con sospetta cistite aveva in realtà una pielonefrite

- 22 % dei bambini con sospetta pielonefrite aveva in realtà una cistite

…concludendo che la Scintigrafia Renale con acido dimercaptosuccinico (DMSA) è esame di scelta per discriminare le due forme.

laboratorio 2
Laboratorio (2)

57 bambini con primo episodio di IVU:

PCR,VES, PCT e conta dei leucociti.

Scintigrafia renale con DMSA.

Procalcitonina marker biologico più attendibile per la precoce

individuazione di infiammazione renale parenchimale.

Livelli molto elevati di PCT correlavano con la probabilità di avere danni parenchimali permanenti dopo l’episodio infettivo,

riscontrabili alla scintigrafia renale con DMSA.

Comparative efficacies of Procalcitonin and Conventional Inflammatory Markers for Prediction of Renal Parenchymal Inflammation in Pediatric First Urinary Infection” Kotoula A. et all. Urology. 2009 Jan 17.

quindi
Quindi?

Il primo esame da effettuare in caso di sospetta IVU è ovviamente l’esame delle urine.

La corretta raccolta del campione di urine per l’esame chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura rappresenta un punto fondamentale per l’attendibilità dell’ esame.

come si fa
Come si fa?

In soggetti collaboranti:

raccogliere le prime urine del mattino, dopo accurata

detersione dei genitali esterni con soluzione

fisiologica sterile, escludendo dal campione la prima

parte del flusso (mitto intermedio).

Quando ciò non è possibile:

bustine adesive perineali

(elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)

esame chimico fisico
Esame chimico fisico

Aumento pH, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc.

Esterasi leucocitaria e nitriti

La maggior parte dei batteri è capace di trasformare i nitrati in nitriti, se presenti nelle urine in numero significativo e se permangono in vescica per un tempo sufficiente a permettere la trasformazione.

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Sensibilità e specificità di stick urine (esterasi leucocitaria e nitriti) e microscopio (leucocituria e batteriuria) per la diagnosi di IVU

Le infezioni febbrili delle vie urinarie, Medico e Bambino 6/2009

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Management IVU bambini ≥ 3 anni

- Considerare IVU e iniziare terapia antibiotica.

- Se pz alto/medio rischio di stato severo di malattia o

precedente IVU: urinocoltura

- Iniziare terapia antibiotica se test effettuato su campione

fresco di urine.

- Inviare campione per coltura e successivo management

  • - Inviare campione di urine per esame microscopico e coltura.
  • - Iniziare terapia antibiotica solo in caso di clinica evidente.
  • La positività di esterasi leucocitaria può indicare infezione
  • che non coinvolge le vie urinarie e potrebbe richiedere
  • management differente.

- Escludere IVU.

- Non iniziare terapia antibiotica per IVU

- Non inviare campione per coltura

- Considerare altre cause responsabili dello stato di malattia

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Management IVU bambini ≥ 3mesi e < 3 aa

Considerare IVU

Considerare IVU

Trattamento antibiotico

se clinica evidente

Escludere IVU

- iniziare terapia antibiotica.

- Richiedere esame microscopico in urgenza ed urinocoltura

  • Se microscopia in urgenza non disponibile, inviare campione
  • per esame microscopico e coltura ed iniziare terapia

- Se bambino ad alto rischio: riferire il pz ad uno specialista

e richiedere esame colturale e microscopico urgente

- Se bambino a medio rischio: riferire il pz allo specialista

se la situazione lo richiede.

- Se non necessaria consulenza specialistica, richiedere

microscopia in urgenza ed urinocoltura.

Se esame microscopico positivo, iniziare terapia.

  • Se microscopia urgente non disponibile,
  • praticare multistick
  • Se nitriti positivi, iniziare trattamento antibiotico
  • - In ogni caso, praticare urinocoltura
  • Se bambino a basso rischio:
  • Richiedere es. microscopico ed urinocoltura.
  • - Iniziare terapia antibiotica solo se test positivi.
quando richiedere un urinocoltura
Quando richiedere un’urinocoltura

- B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie severe

- IVU ricorrenti

- Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie

- Dipstik positivo per esterasi leucocitaria o nitriti

- Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24-48 h

- Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano.

Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il campione in frigorifero o con acido borico.

ivu con bassa conta microbica
IVU con bassa conta microbica
  • elevato flusso renale e minzioni frequenti (cistite) che determinano minore permanenza di germi in vescica
  • Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione delle urine (IRC), urine acidificate che inibiscono la proliferazione dei batteri
  • Recente trattamento antibiotico che ha parzialmente sterilizzato le urine.
indagini strumentali
Indagini strumentali
  • Ecografia
  • Cistouretrografia minzionale:

- radiologica

- ultrasonografica

- radioisotopica

  • Scintigrafie
  • Urografia
  • Tomografia computerizzta
  • Risonanza magnetica
raccomandazioni
patologico

Risponde a terapia ≤ 48h

IVU atipiche o ricorrenti

Follow-up

Raccomandazioni

Ecografia

≤ 6 settimane

MCUG

Bambino < 6 mesi

DMSA ≤ 6 mesi

Ecografia

in fase acuta

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Raccomandazioni

Risponde a terapia ≤ 48h

IVU atipiche

IVU ricorrenti

Follow-up

Follow-up

Bambino

6 mesi – 3aa

DMSA

≤ 4- 6 mesi

Ecografia

in fase acuta

Ecografia

in fase acuta

MCUG: infezione NON E-coli, dilatazione all’ecografia,

oligo-anuria, storia familiare per RVU

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Risponde a terapia ≤ 48h

IVU atipiche

IVU ricorrenti

Raccomandazioni

Ecografia in fase acuta

pre e post minzionale

Bambino ≥ 3 aa

Ecografia ≤ 6 settimane

pre e post minzionale

DMSA

≤ 4- 6 mesi

terapia
Terapia

Scopi:

  • Eradicazione dell’infezione
  • Prevenire una possibile batteriemia
  • Ridurre incidenza di sequele a lungo termine
et inferiore a 3 mesi con sospetta ivu
Età inferiore a 3 mesi con sospetta IVU
  • terapia antibiotica per via parenterale per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia
et uguale o superiore a 3 mesi con sospetta infezione acuta delle vie urinarie superiori
Età uguale o superiore a 3 mesi con sospetta infezione acuta delle vie urinarie superiori
  • Terapia antibiotica per os per 7-10 giorni

(amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime)

  • Terapia antibiotica e.v. per 2-4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime o aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6-8 giorni

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

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Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

15 studi svolti su un totale di 1743 pazienti:

  • terapia antibiotica orale vs parenterale
  • terapia inizialmente IM o EV seguita poi da terapia orale
  • terapia inizialmente orale seguita da passaggio a terapia parenterale
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Risultati

1)Comparazione tra due schemi di terapia:

- Nessuna differenza

in termini di durata della febbre, alterazione degli indici di flogosi, batteriuria, IVU ricorrenti e danno parenchimale al follow-up scintigrafico sia in presenza che in assenza di RVU

  • Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale sembra essere maggiormente presente nel gruppo trattato con antibiotici per os piuttosto che e.v. (Hobermann 1999).
  • Minore la spesa in caso di trattamento orale
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2) Durata ottimale del trattamento e.v:

- 3-4 giorni e.v. seguito da trattamento per os

- 7-14 gg di terapia e.v.

- Nessuna differenza significativa

andamento clinico, persistenza della batteriuria,

danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3-6 mesi

-Spesa ridotta a circa 1/5 in caso di trattameno e.v. breve.

- Notevolmente ridotto il tempo di ospedalizzazione

Rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di terapia orale mal gestita

et superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per infezione della basse vie urinarie
Età superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per infezione della basse vie urinarie
  • terapia antibiotica per os per 3 giorni (Amoxicillina, Trimetropim o Nitrofurantoina).

In caso infezione dopo profilassi antibiotica, cambiare la scelta dell’antibiotico piuttosto che aumentare la dose dello stesso antibiotico

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

profilassi antibiotica
Profilassi antibiotica
  • primo episodio di IVU con normale anatomia delle vie urinarie:

nessuna indicazione

  • IVU ricorrenti (>3 in 6 mesi o > 4/anno) o complicate:

20-30 % della dose piena al momento di andare a letto

(l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, maggiore efficacia)

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durata ottimale non nota (in caso di uropatia malformativa continuare fino alla risoluzione della condizione)
  • durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione:

batteri suscettibili mancanza di compliance

dose eccessivamente bassa

batteri resistenti endogeni

esogeni

  • non interrompere la profilassi per l’esecuzione dell’urinocoltura
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Long term antibiotics for urinary tract infection in childrenCochrane Database of Systematic Reviews 2006

8 studi coinvolgenti 618 bambini:

  • 5 studi: antibioticoprofilassi vs placebo.

Durata trattamento 10 sett.- 12 mesi.

Risultati: < rischio di urinocoltura positiva.

  • 1 studio: nitrofurantoina più efficace del trimetropim nel prevenire IVU dopo almeno 6 mesi di terapia;

scarsa compliance a causa di disturbi gastrointestinali

  • 2 studi: cefixime più efficace della nitrofurantoina nel prevenire IVU ricorrenti;

62% dei pazienti con cefixime hanno riferito reazioni avverse contro il 26% dei pazienti trattati con nitrofurantoina

Nessuna evidenza

follow up
Follow-up
  • Monitoraggio clinico-auxologico dei bambini con alterazioni del parenchima renale (peso, altezza, PA, proteinuria)
  • Se alterazione renale monolaterale non necessario follow-up a lungo termine

(eccetto in caso di IVU ricorrenti o fattori di rischio per ipertensione).

  • Bambini asintomatici dopo un episodio di IVU non devono essere routinariamente indagati per infezione
  • Batteriuria asintomatica non necessita di follow-up