בחינה מחדש של נוסחת הקפיטציה : הוספת משתנים חברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון

1. הצגת ממצאי המחקר "בחינה מחדש של נוסחת הקפיטציה: הוספת משתנים חברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון" בכנס של התוכנית לכלכלה וחברה במכון וןלירוהמכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות 23.4.2012לאה אחדותהתוכנית לכלכלה וחברה במכון וןליר והמרכז האקדמי רופין

2. בחינה מחדש של נוסחת הקפיטציה: הוספת משתנים חברתיים-כלכליים כמתאמי סיכון צוות המחקר חוקרים ראשיים: לאה אחדות ועמיר שמואלי חוקרים שותפים: קרן גפן , נציגת שירותי בריאות כללית ז'ק בנדלק, המוסד לביטוח לאומי ייעוץ סטטיסטי : יונתן סידי המחקר מומן על ידי המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות בסיס הנתונים : שירותי בריאות כללית והמוסד לביטוח לאומי

3. רקע- חוק ביטוח בריאות ומנגנונים להקצאת משאבים • עיקרון ההוגנות הכפול המונח בבסיס חוק ביטוח בריאות. • הסוגיה: איך מקדמים הוגנות בצד יעילות בשוק בריאות הפועל בתנאי תחרות מפוקחת שבו : • הצרכן יכול לבחור את הקופה (ספק השירותים) • הקופה מחויבת לתת את השירותים, אך אינה יכולה לקבוע את הפרמיה בהתאם לסיכון • השגת היעדים של הוגנות וצמצום אי שוויון בצד יעילות מותנית ביכולת למנוע מהקופות לברור או לסנן מבוטחים עם סיכון גבוה או לפחות לצמצם את היכולת לבחירה מפלה • למה אנו זקוקים? למנגנון שבאמצעותו נוכל לפצות את הקופה על ההוצאות שלה • מנגנון טוב להתאמת סיכון הוא כלי מרכזי לצמצם את הרווח הפוטנציאלי של הקופות מדחיית מבוטחים או מפגיעה בנגישות לשירותים ו/או באיכותם.

4. רקע- חוק ביטוח בריאות ומנגנונים להקצאת משאבים • ליצירת מנגנון זה נדרשים מתאמי סיכון – משתנים המעידים על הצרכים של המבוטחים בטיפול רפואי • מדידת צרכים היא משימה כמעט בלתי אפשרית ולפיכך נעשה שימוש בהוצאה בפועל כמדד לצורך. • כמובן שקשה למצוא מנגנון מושלם להתאמת סיכון, ולפיכך נעשה שימוש במנגנונים נוספים כמו RISK-SHARING ו"צביעת" משאבים • הניסיון בישראל: • נוסחת קפיטציה המבוססת על גיל כמתאם סיכון יחיד (שלוש גרסאות מ-1995 עד 2010 ) • באמצעות מנגנון הקפיטציה מוקצים כ-70% מכלל ההוצאה הציבורית • ב-2010 הוספו המגדר והפריפריה כמתאמי סיכון בהתאם להמלצות צוות בין-משרדי שמונה בקיץ 2008 • מנגנון הקצאה פרוספקטיבי נוסף מבוסס על העיקרון של חלוקת סיכונים בטיפול בחולים במחלות קשות,ולפיו הקופות מקבלות פיצוי נפרד,

5. היוזמה למחקר ומטרתו • היוזמה לעריכת המחקר עלתה בסמוך למינויו של הצוות הבין-משרדי בקיץ 2008 • מטרתו העיקרית: ליצור תשתית מחקרית ברמה הלאומית לקבלת החלטות בתחום הקצאת המשאבים במערכת הבריאות • הבקשה להשתתפות במחקר הופנתה לכל הקופות. שירותי בריאות כללית נענתה ליוזמה. • במוקד המחקר: לבחון במודלים אקונומטריים את השפעתם של משתנים חברתיים- כלכליים על ההוצאה לשירותי בריאות של הקופות • לבחון את ההיתכנות של הכללת המשתנים כמתאמי סיכון בנוסחת הקפיטציה או כגורמי "פיצוי" במתן תמריצים להגדלת הנגישות לשירותים ולהציע על בסיס המודלים נוסחאות הקצאה • גם לאחר השינוי שהונהג ב-2010 עדיין יש מקום לבחינה מעמיקה על בסיס של מאגר נתונים עשיר ועדכני.

6. במשך השנים נעשו רק שינויים "קוסמטיים" בנוסחת הקפיטציה וכתוצאה מכך גדלו הפערים בין משקלי הנוסחה לצרכים של קבוצות הגיל השונות. התוצאה היא הפניית משאבים ע"י הקופות לקבוצות הגיל ה"רווחיות", "אני מאלה שמתנגדים לכל נגיעה בנוסחת הקפיטציה, אף אחד לא יוכיח ששינוי בנוסחה עזר למישהו במדינת ישראל, אני מוותר על התוספת מהמדינה – מיותר לחלוטין. כתוצאה חל שימוש לא יעיל ולא שוויוני במענקי הקפיטציה וצמצום בנגישות. גם ההסתמכות של נוסחת הקפיטציה על הגיל (כמעט) בלבד מביאה לתוצאות דומות (גור עופר, 2010). ח״כ ד״ר רחל אדטו, ראש שדולת הבריאות : ״התברר היום כי שינוי נוסחת הקפיטציה לא הביא עמו בשורה, ואי השוויון במערכת הבריאות למעשה נשאר כשהיה. נוסחת הקפיטציה מתעלמת מהפריפריה החברתית- כלכלית ומתמקדת בפריפריה הגיאוגרפית "בעקבות עדכון הנוסחה בשנה שעברה, לא ראינו תחרות בין הקופות, הקופות לא רצו לנגב."

7. שיטת המחקר ובסיס הנתונים • אוכלוסיית המחקר: מדגם פרטים של כ-20% מאוכלוסיית המבוטחים בינואר 2008 ומאוכלוסיית המבוטחים שנפטרו במהלך 2007 • המדגם: מדגם שכבות ודגימה מקרית בכל שכבה • המשתנה התלוי: ההוצאה השנתית על שירותי בריאות ב-2007, במונחי תעריפי משרד הבריאות = מכפלה של השירות (הפעילויות המדווחות) ביחידות פיסיות בתעריף משרד הבריאות של השירות. • העלות המחושבת במחירים אחידים של משרד הבריאות אינה מהווה אומדן לעלות המוחלטת של השירות שנצרך. • השימוש במחירים אחידים לחישוב העלות מטשטש אומנם את מבנה אספקת השירותים של שירותי בריאות כללית - בהשוואה לקופות האחרות- אך אינו פוגע בזיהוי ההבדלים בעלות היחסית בין מבוטחים השונים במתאמי הסיכון שלהם • ההוצאה חושבה לשנה מלאה של חברות בקופה (ההוצאה השנתית מחולקת במספר חודשי הזכאות בקופה כפול 12 ). המונח בספרות- • Full-Time Expenditure (FTE)

8. המשתנים המסבירים במודל המשתנים המסבירים במודל כלל האוכלוסייה: גיל, מגדר, משתני תחלואה, ומשתנים חברתיים כלכליים משתני תחלואה: • תחלואה ב-4 מחלות כרוניות (לב, אונקולוגיה, סכרת והשתלות) • מדד צ'רלסון- אומד כמותי של תחלואה מורכבת המשקף סיכון לתמותה תוך שנה משתנים חברתיים-כלכליים: • ציון במדד החברתי-כלכלי של היישוב (למ"ס) • מדד פריפריאליות של היישוב (למ"ס) ב-2 הגדרות (רציף ודיכוטומי) • משתנה נזקקות הבנוי על קבלת אחת מהקצבאות למינימום קיום • אינטראקציה בין פריפריה לנזקקות אמידה המודלים • מודל עבור כלל האוכלוסייה ובנפרד גם עבור האוכלוסייה בגיל העבודה • המודל לאוכלוסייה בגיל העבודה כולל משתנים : מצב משפחתי, מספר ילדים, מצב תעסוקתי, הכנסה וקבלת קצבת נכות כמשתנה עצמאי.

9. ההוצאה בפועל וההוצאה המשוקללת לשנה מלאה (FTE) לפי גיל בקרב גברים ונשים

10. התפלגות אוכלוסיות המבוטחים בקופות החוליםשני האשכולות התחתונים מול שני האשכולות העליונים של המדד החברתי- כלכליומרכז מול פריפריה

11. שיעור הנזקקות לקצבאותבאוכלוסיית המבוטחים בקופות החולים- לפי סוג הקצבה וקבוצת גיל

12. התפלגות ההוצאה על שירותי בריאות- דגם טיפוסימה מאפייןאת ההוצאה לטיפול רפואי?

13. אמידה בשיטות המתאימות להתפלגות הייחודית של ההוצאה • שימוש בשיטות אמידה המתאימות למאפיינים אלה. • נאמדו 7 מודלים חלופיים- ליניארי מסורתי (שיטת ריבועים פחותים), מודל עם טרספורמציה לוגית, ומודלים ליניאריים מוכללים בשיטת הנראות המקסימאלית • המטרה: לבחון את רגישות התוצאות למודלים שונים ולבחור את המודל הטוב ביותר לפי אמות מידה סטטיסטיות מקובלות • המוקד בהצגת התוצאות: ההשפעות השוליות

14. קבוצת גיל (בסיס= 5-15) מגדר (אישה=בסיס) * מדד פריפריה *רווח סמך של ההשתלות 3.1 ±

15. מבט ממוקד במשתנים החברתיים -כלכליים: גודל ההשפעה השולית ביחס להוצאה הממוצעת החזויה *** pval<0. 01 ** 0.05>pval>0. 01

16. ההשפעות השוליות של משתני התחלואה - אומדנים לפי המודל הנבחר תוספת ההוצאה על מבוטחים הלוקים במחלה בהשוואה למבוטחים שלא לוקים במחלה במונחי ההוצאה הממוצעת החזויה: • מחלת לב - 80% מההוצאה הממוצעת (החזויה) • מחלת הסוכרת - 85% מההוצאה הממוצעת החזויה; • מחלת הסרטן - ל-115% מההוצאה הממוצעת החזויה; • השתלת איברים - 650% מהוצאה הממוצעת החזויה • כל דרגה במדד צ'רלסון מעלה את ההוצאה בסכום השווה ל-30% מההוצאה הממוצעת החזויה.

17. ההשפעות השוליות של המשתנים החברתיים-כלכליים - אומדנים לפי המודל הנבחר השפעת המצב החברתי-כלכלי של היישוב : • ההוצאה גדלה ככל שמעמדו החברתי - כלכלי של היישוב גבוה יותר:כל יחידה נוספת במדד החברתי - כלכלי של היישוב מעלה את ההוצאה הממוצעת של תושביו בסכום השווה לכ-4.5% מההוצאה הממוצעת החזויה לפי המודל. השפעת הפריפריה: • ההוצאה גדלה ככל שהיישוב קרוב יותר למרכז.כל יחידה נוספת במדד הפריפריאליות(התקרבות למרכז) מעלה את ההוצאה בסכום השווה לכ-1.5% מההוצאה הממוצעת החזויה לפי המודל.ולהיפך. • כאשר מדד הפריפריאליות מוגדר כמשתנה דיכוטומי, המבדיל בין יישובים בארבעת האשכולות התחתונים של הפריפריה לששת האשכולות העליונים, נמצא כי ההוצאה הממוצעת למבוטח בארבעת האשכולות התחתונים נמוכה מההוצאה למבוטח המתגורר בששת האשכולות העליונים בסכום השווה לכ-2.4% מההוצאה הממוצעת החזויה.

18. ההשפעות השוליות של המשתנים החברתיים-כלכליים - אומדנים לפי המודל הנבחר נזקקות לקצבאות של מינימום קיום • ההוצאה על מבוטחים נזקקים גבוהה מזו של מבוטחים שאינם נזקקים בסכום השווה ל-42% מההוצאה הממוצעת החזויה הפער בין הפריפריה למרכז מובהק רק ביחס לנזקקים לקצבאות מינימום קיום. • כלומר הירידה בגודל ההוצאה על בריאות עם ההתרחקות מהמרכז (או עם ההתקרבות לפריפריה)ניכרת ביחס לנזקקים. • התרחקות מהמרכז ביחידה אחת במדד הפריפריאליות מורידה את ההוצאה בקרב מבוטחים הנזקקים לקצבאות רווחה בסכום השווה ל-11% של ההוצאה הממוצעת.לעומת זאת,כמעט לא נמצאה השפעה של הפריפריה על ההוצאה של מבוטחים שאינם נזקקים לקצבאות רווחה. • בגילים 25-65 נמצאו השפעות מתונות יותר של היישוב ושל הנזקקות לקצבאות רווחה,אך נמצאה השפעה דרמטית למשתנה קבלת קצבת נכות- וזאת מעבר למשתני התחלואה. • קבלת קצבת נכות מלאה מוסיפה הוצאה בסכום השווה ל-95% של ההוצאה הממוצעת.

19. קבוצת גיל (בסיס= 5-15) מין (בסיס= נקבה) מדד פריפריה

20. מבט ממוקד במשתנים החברתיים -כלכליים: גודל ההשפעה השולית ביחס להוצאה הממוצעת החזויה *** pval<0. 01 ** 0.05>pval>0. 01

21. ההשפעות השוליות במודל ללא משתני תחלואה • במודל עם מדד פריפריאליות רציף: • עלייה ביחידה אחת של מדד הפריפריאליות (קרבה למרכז)מעלה את ההוצאה בסכום השווה לכ-1.3% של ההוצאה הממוצעת . כשמדובר בנזקקים- בסכום השוה 13% של ההוצאה הממוצעת , • במודל עם מדד פריפריאליות דיכוטומי: • ההשתייכות לארבעת האשכולות הראשונים של מדד הפריפריאליות מורידה את ההוצאה בסכום השווה ל- 4% מההוצאה הממוצעת כשמדובר בנזקקים- בסכום השוה ל-24% של ההוצאה הממוצעת • עלייה ביחידה אחת במדד החברתי-כלכלי מעלה את ההוצאה בסכום השווה לכ-4% של ההוצאה הממוצעת. • הנזקקות לקצבאות מעלה את ההוצאה בסכום השווה לכ-60% מההוצאה הממוצעת.

22. המחשה גרפית- השפעת הנזקקות לקצבאות במדגם של יישובים על הרצף של מצב כלכלי-חברתי ופריפריה

23. המחשה גרפית- השפעת קצבת נכות בגיל העבודה במדגם של יישובים על הרצף של מצב כלכלי-חברתי ופריפריה

24. סיכום • ההצגה התמקדה במשתנים חברתיים-כלכליים • משתנה הנזקקות מצביע על צרכים רפואיים • משתני היישוב מצביעים על בעיות בנגישות לשירותים בפריפריה הגיאוגרפית ובפריפריה החברתית-כלכלית • קיומם של גורמי ביקוש (חוסר מודעות) וגורמי היצע (מחסור בשירותים) • המגבלה של אוכלוסיית המחקר - הכללת הממצאים לקבלת החלטות מחייבת שימוש בנתוני כל הקופות.