Dr. Alejandro A. Marín Mora Noviembre, 2014

1. Controversias bioéticas en relación con la información médica a las personas usuarias de los servicios de salud, la discrecionalidad del médico Congreso Médico Nacional Dr. Alejandro A. Marín Mora Noviembre, 2014

2. La comunicación en medicina • La comunicación es un proceso sobre el que se fundamenta, en gran parte, la relación médico-paciente. • Proporcionar una adecuada información clínica, hace imprescindible que el profesional en medicina tenga, en su relación con el paciente, un claro talante de honestidad y rectitud, que no es compatible con el engaño y que no se justifica por la gravedad de la situación del enfermo (“mentira piadosa”). “Conspiración del silencio”

3. En 1803, el médico inglés Thomas Percival en su obra “Ética médica” cita: “… el médico debe asegurarse de que el paciente y los familiares tengan la información adecuada sobre el estado del enfermo para proteger de esta manera sus intereses.” Obiglio, H. (2010). Consentimiento Informado: Derecho-deber.

4. Comunicación, Ética y Calidad • Precisa una adecuada comunicación en la relación clínica, cuya premisa es un gran respeto a las personas, al tiempo que es un parámetro de medida de la calidad ética de esta relación, y por tanto, de la calidad de la actividad asistencial así como investigadora. • En la actualidad no se considera una buena asistencia sanitaria aquella que no tiene en cuenta la opinión de los pacientes y, según los casos, de los familiares. Simón Lorda P: El consentimiento informado y la participación del enfermo en las relaciones sanitarias. Medifam 1995; 5: 264-71.

5. Ejemplos de Ética en la calidad sanitaria METAS INTERNACIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN Acceso y continuidad de la atención (ACC) Mejora de la calidad y la seguridad del paciente (QPS) Identificación correcta del paciente (MISP 1) Derechos del paciente y de su familia (PFR) Prevención y control de infecciones (PCI) Mejorar la comunicación efectiva (MISP 2) Evaluación de pacientes (AOP) Gobierno, liderazgo y dirección (GLD) Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo (MISP 3) Consentimiento Informado (CI) Gestión y seguridad de la instalación (FMS) Garantizar cirugía en lugar correcto, procedimiento correcto y paciente correcto (MISP 4) Servicios auxiliares de diagnóstico (SAD) Calificaciones y educación del personal (SQE) Anestesia y atención quirúrgica (ASC) Manejo de la comunicación y la información (MCI) Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica (MISP 5) Manejo y uso de medicamentos (MMU) Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas (MISP 6) Educación del paciente y de su familia (PFE) De VriesEN et a. Effect of a Comprehensive Surgical Safety SystemonPatientOutcomes.N Engl J Med 2010;363:1928-37

6. Programas institucionales (CCSS) • Política Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente. • Consentimiento informado realizado y explicado por el medico tratante y firmado por el paciente. • Programas de educación dirigidos al usuario y familia, fortalecidos con temas de auto cuidado, derechos, deberes y consentimiento informado.

7. Reglamento de Consentimiento Informado • Aprobado en la sesión N°8601 mediante el artículo 25°. 20 de septiembre 2012

8. Por corregir… http://www.semanariouniversidad.ucr.cr/opinion/1348-Universitarias.html

9. SALA PRIMERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. Resolución Res: 001102-F-S1-2010 Exp: 03-000823-0163-CA

10. Conceptos erróneos http://www.nacion.com/nacional/salud-publica/Cirugia-fallecio-realizo-consentimiento-familiar_0_1399460087.html

11. DefiniciónConsentimiento informado (CI) • Se puede definir como el proceso gradual y continuado, en ocasiones plasmado en un documento, mediante el que un paciente capaz y adecuadamente informado por su médico, acepta o no someterse a determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos, en función de sus propios valores. • Objetivo: Determinar el campo de actuación dentro del cual puede desenvolverse lícitamente la actuación médica Simón Lorda P: El consentimiento informado y la participación del enfermo en las relaciones sanitarias. Medifam 1995; 5: 264-71.

12. Requisitos del Consentimiento Informado

13. Elementos ético-legales

14. Para la jurisprudencia, el consentimiento informado trae consigo la asunción por el paciente de los riesgos y consecuencias inherentes o asociados a la intervención autorizada; pero no excluye la responsabilidad médica por daños imputables a una actuación negligente del facultativo o al mal funcionamiento del centro o servicio médico. “la consecuencia fundamental de su otorgamiento es la asunción por el paciente de los riesgos y consecuencias inherentes o asociadas a la intervención de que haya sido previamente informado, siempre que no resulten imputables al negligente proceder del facultativo interviniente o al mal funcionamiento del centro o servicio médico en que se practica” (SSTS 23 abril 1992, RJ 1992/3323; y 26 septiembre 2000, RJ 2000/8126; STSJ Navarra 6 marzo 1996, RJ 1996/1941)

15. El eximente de la discrecionalidad médica y los daños propios según el estadio científico, es un adecuado eximente. • La información no determina por sí sola el campo de actuación dentro de la cual el obrar médico puede lícitamente desenvolverse. • El hecho de conocer los riesgos, no garantiza en absoluto que la estrategia o técnica sea una de las científicamente adecuadas. • No basta pues con que se informe, sino que es necesario además superar el control de cientificidad de la actuación médica. Highton, Elena-Wierzba, Sandra. La relación médico-paciente: El consentimiento informado. Ed. Ad Hoc. Bs. As. 1991.

16. Cuales Riesgos informar: En un intento de clasificar los riesgos y su necesidad de ser informados, se plantea de la siguiente manera: • Riesgos de gravedad y común ocurrencia: deben ser detalladamente informados • Riesgos insignificantes pero de común ocurrencia : deben ser informados • Riesgos graves de escasa ocurrencia: deben ser informados. • Riesgos insignificantes y de escasa ocurrencia: no es necesario que sean informados El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica” op. cit., pág. 195 y sgtes

17. Un estudio en el HCG, (evidencia): Elizondo Vázquez, tesis de graduación. 2013

18. Se han elaborado algunos criterios para determinar el grado de información que el médico debe brindar al paciente: • El criterio del “médico razonable” que fue usado en 1960 en la causa “NatansonvrsKline”. Atiende a lo aceptado por la comunidad médica. • Este criterio tiene un marcado tinte paternalista y responde al ejercicio de la medicina propio de la década del 60. • El criterio de la “persona razonable”, que fue utilizado a partir de 1969 en la causa “BerkeyvrsAnderson”. Conforme esta tesis, el médico deberá revelar al paciente lo que una hipotética persona razonable desearía conocer en esas mismas circunstancias. Tarodo. La doctrina del consentimiento informado en el ordenamiento jurídico norteamericano. DS Vol. 14, Núm. 1, Enero - Junio 2006

19. La Doctrina Penal “La doctrina penal” considera que el grado de precisión con el que debe ser informado el paciente ha de estar en relación inversa a la urgencia con la que la intervención ha sido médicamente indicada. Julio César GALÁN CORTÉS “El consentimiento informado del Usuario de los servicios sanitarios” op. cit. pág. 48.

20. Es grave omitir el CI • La omisión de obtener el consentimiento informado, si bien constituye una afrenta a la autonomía del paciente y como tal una lesión a los derechos de la personalidad, ello no quiere decir que los médicos hayan causado el daño pues la lesión no obedece a culpa de los profesionales sino que constituye un riesgo propio (caso fortuito) de esa intervención.

21. El consentimiento, no opera como condición de licitud o eximente de responsabilidad del acto médico. • En este caso, para eximirse de responsabilidad, el facultativo deberá acreditar que el evento dañoso no está ligado causalmente con su conducta. Para ello deberá justificar el criterio científico asumido y exige fundamentalmente, la demostración que la terapéutica científica de que goza, ha optado por aquella que cuenta con una mayor idoneidad objetiva, en función de la patología, las circunstancias particulares de enfermo y el desarrollo evolutivo de la medicina

22. Se puede llegar a probar a través de una pericial psicológica, que el paciente de haber sido correctamente informado haberse obtenido así su consentimiento, igualmente se hubiera sometido a dicha práctica. • Pero cuando el médico actúa sin obtener la voluntad debidamente informada del paciente, asume unilateralmente los riesgos propios de su intervención, aún cuando no exista culpa en la producción del daño “El consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica” op. cit., pág. 65.

23. Tomar en cuenta.. Se debe tener presente que el consentimiento informado no legitima conductas negligentes.

24. En Europa la proporción de reclamaciones judiciales aumenta cuando el riesgo es bajo, y ello porque en las intervenciones de alto riesgo (oncológicas, cardiovasculares, neurológicas, etc.) el médico suele mostrarse más exhaustivo en la información que suministra al paciente y a sus familiares, y llevarse a efecto en grandes centros hospitalarios que suelen tener protocolizadas sus actuaciones, siendo consciente tanto el paciente como sus familiares del alto riesgo que la actuación médica implica y de su ineludible necesidad.

25. Consentimiento Informado Excepciones • Es obvio que por más que elevemos el consentimiento informado a categoría de principio moral y legal, este ha de tener excepciones en ciertas circunstancias, las excepciones clásicas han sido seis: • Peligro para la salud pública • Situación de urgencia • Incompetencia del enfermo (representante legal) • Imperativo legal • Rechazo expreso de toda información por parte del paciente en forma voluntaria • Privilegio terapéutico Meisel A, Kuczewski M: Legal and ethical myths about informed Consent. ArchInternMed. 1996; 156: 2521-2526

26. Información de advertencia de riesgos como derecho del paciente • Discrecionalidad para otorgar información como derecho médico

27. La medicina hipocrática elevo a categoría de principio el No informar al paciente, siempre que ello pudiera redundar en beneficio para su salud. Oncología clínica básica, cap Ética y Cáncer. Diego Gracia Guillen

28. “Haz todo esto con calma y orden, ocultando al enfermo, durante tu actuación, la mayoría de las cosas. Dale las órdenes oportunas con amabilidad y dulzura, y distrae su atención; repréndele a veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y habilidad, sin mostrarle nada de lo que va a pasar ni de su estado actual; pues muchos acuden a otros médicos por causa de esa declaración, antes mencionada, del pronóstico sobre su presente y futuro” (Hipócrates en su Habeas Hippocraticum) El conjunto de cincuenta y tres escritos anónimos que comenzaron a ser reunidos en Alejandría, creándose la primera concepción técnica y fisiológica del oficio de curar (Laín Entralgo, 1978)

29. En cuanto al privilegio terapéutico, fue introducido por la jurisprudencia de Estados Unidos en 1972 en la causa “Canterbury vrsSpence”, se estableció: “El médico tiene un privilegio terapéutico que le capacita para ocultarle información al paciente respecto a los riesgos del procedimiento al que va a ser sometido en el caso que fuera evidente que un reconocimiento médico por un profesional juicioso demostrara que tal revelación supondría una grave amenaza para la integridad psicológica del paciente”. • Por primera vez en la jurisprudencia, se estableció como límite al deber de informar el denominado “privilegio terapéutico”, consistente en la facultad que tiene el médico para no revelar toda la información si según su criterio profesional, ello pudiera ocasionar efectos negativos en la salud mental del paciente. • De recurrir el profesional al privilegio terapéutico, es aconsejable que se deje constancia fundada de ello en la historia clínica del paciente y se brinde la información del caso a los familiares. FADEN, R. y BEAUCHAMP, R., A History and Theory of Informed Consent, Oxford University Press, Oxford, 1986, pp. 134

30. Privilegio terapéutico

31. Privilegio terapéutico • El privilegio terapéutico ha ido quedando sin los fundamentos que le servían de base la idea de que el conocimiento de la verdad por parte del paciente hace mas tórpido su proceso patológico ha sido sometida a duras críticas. • El engaño, el que llena mas pronto o mas tarde de desconfianza al enfermo y acaba repercutiendo negativamente en su recuperación. Por otra parte la tesis hipocrática de que el medico tiene que conseguir la alianza del paciente a toda costa a fin de vencer la enfermedad, tampoco es hoy defendible. • Sera el propio paciente el que deba decir hasta cuando luchar contra la enfermedad y cuando parar para o cual necesita estar informado. Oncología clínica básica, cap Ética y Cáncer. Diego Gracia Guillen

32. El sustantivo privilegio ha sido seguido del adjetivo terapéutico, ello ha servido para indicar el carácter estrictamente médico de esta figura, ya que es el medico quien debe decir que información dar y cual no. Por lo tanto se debería denominar “Excepción terapéutica”, ya que se trata de una excepción realizada por motivos estrictamente terapéuticos, incapacidades futuras o presuntas, no se debe informar cuando hay fundadas sospechas de que esa información poder tomar incompetente o incapaz a la persona. Esta excepción debe ser cuidadosamente circunscrita pues de lo contrario el “ocultamiento” de información se transformaría en la regla.

33. El privilegio terapéutico “ampliado” y usado sin justificante claro es claramente paternalista y hurta al ser humano la capacidad de gestionar su vida y su muerte y por lo tanto conculca un derecho humano fundamental. • La excepción terapéutica debidamente justificada, define un tipo de incapacidad de hecho, aquella surgida directamente del proceso de información médica. SANCHO GARGALLO, I. Tratamiento legal y jurisprudencial del consentimiento informado. WP.209. Barcelona 2004

34. Privilegio terapéutico • Reconocido entre otros países: • España (artículo 5.4 Ley 41/2002) “El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su pro­pia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho”. • Australia • USA • Canadá • Sudáfrica • En estos casos, generalmente se ha sostenido que el clínico tiene un privilegio para no proporcionar la información al paciente reconoce que los pacientes ocasionalmente están a tal punto enfermos o emocionalmente alterados en relación a la revelación, al extremo de impedir una decisión racional o complicar u obstruir el tratamiento, o tal vez, aún plantear un daño psicológico al paciente.

35. “El médico de hoy no sólo debería pensar muy bien sus palabras, sino que antes de hablarle a sus pacientes tendría que considerar siempre: • Si sus palabras serán útiles al enfermo • Si son absolutamente ciertas • Si es necesario pronunciarlas y • Si son totalmente desinteresadas..." Pérgola Federico: La Comunicación en Medicina. Revista Fundación Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Vol 9, n° 33, pag 27-32, 1999 Conclusión Queda claro que el justo equilibrio del profesional se halla entonces a mitad de camino entre no decir más ni menos, no preocupar, pero tampoco minimizar situaciones.

36. Muchas Gracias Dr. Alejandro A. Marín Mora