Autonomijos principas.

1. Autonomijos principas. Laisvas ir informuotas sutikimas

2. praktikoje individualios autonomijos vertė perteikiama informuoto asmens sutikimo norma: dėl medicininio gydymo (ar dalyvavimo klinikiniame tyrime) gydytojas turi gauti paciento sutikimą. Kad galėtų duoti sutikimą, pacientas turi būti pakankamai informuotas.

3. LIS davimo sąlygos • Pateikiama visapusiška ir pacientui prieinama informacija. Gydytojas neprivalo sakyti visko, bet tai, ką reikia, kad pacientas galėtų motyvuotai spręsti. • Sutikimą duoda kompetentingas pacientas. T.y., pacientas realiai vertina savo padėtį ir suvokia sprendimo pasekmes. • Pacientas yra laisvas pasirinkti ir spręsti.

4. Reikalavimai informacijai • Suprantamumas/prieinamumas • visapusiškumas

5. Pacientas informuojamas apie • Diagnozę; • prognozę negydant; • rekomenduojamą gydymą, jo pobūdį (diagnostika, terapija), naudą ir trumpalaikį šalutinį poveikį, jo tikimybę; • ilgalaikes pasėkmes, jų tikimybę; • gydymo alternatyvas. Paprastai rekomenduojama detalizuojant įvardinti dažniausiai pasitaikantį šalutinį poveikį. Kitokio poveikio tikimybė įvardinama apibendrinant.

6. Alternatyvų pristatymas

8. Reikalavimai laisvo ir informuoto sutikimo principo laikymuisi yra juo didesni, jei: • pacientas daug kuo rizikuoja dėl medicininio gydymo poveikių bei galimos žalos ir nepatogumų; • pacientas pats gali pasirinkti tarp galimų alternatyvų.

9. Išimtis atsisakymo atveju • Tais atvejais, kai pacientas išreiškia savo atsisakymą duoti LIS ir gydymo pasirinkimą perduoda gydytojui, kaip asmeniui, galinčiam nuspręsti geriau, dėl gydymo sprendžia gydytojas. Atsisakymas dokumentuojamas.

10. Sprendimo teisės perdavimas dažniausiai įvyksta: • Kai pacientas bijo išgirsti tai, o jis nenorėtų girdėti apie savo būklę. • Kai pacientas yra klaidingai įsitikinęs, jog visus sprendimus turi priimti tik gydytojas, kaip savosrities ekspertas. • Kai pacientas yra gilioje depresijoje ir prarado domėjimąsi savo būkle.

11. Numanomas paciento sutikimas • Numanomo sutikimo principas: gydytojas ir kiti pagalbos teikėjai gali daryti prielaidą, kad pacientas pritaria įprastam ar skubiam gydymui.

12. Nepajėgus duoti sutikimą pacientas • Pacientų grupės, kurios laikomos nepajėgiomis arba mažiau pajėgiomis duoti sutikimą: • vaikai (įvairių amžiaus grupių), paaugliai; • protiškai neįgalūs asmenys, tam tikrų kategorijų psichikos ligoniai; • demencija sergantys asmenys, • NVB esantys pacientai.

13. Pajėgumo duoti sutikimą arba priimti sprendimus (kompetencijos) nustatymo kriterijai

14. Minimalios kompetencijos standartas • Pacientas yra pajėgus žodžiu, raštu ar gestais išreikšti savo nuomonę. • Trūkumai: • Standartas gerbia kiekvieną išreikštą nuomonę, net neįsitikinus, ar pacientas suvokia tai, kas buvo išreikšta. • Išlieka klaidos tikimybė. • Pavojus pažeisti paciento interesus.

15. Į rezultatus orientuotas kompetencijos standartas • Kompetentingas yra tas pacientas, kuris pasirenka taip, kaip pasirinktų bet kuris kitas protingai mąstantis žmogus. • Trūkumai: • Standartas gerbia paciento grovę, tačiau atima galimybę spręsti, kas jam yra geriausia konkrečiu atveju.

16. Į procesą orientuotas kompetenci-jos standartas • Svarbu ne tik tai, ką pacientas nusprendžia, bet ir kaip jis tą sprendimą priima. Čia svarbu: • kaip pacientas supranta savo veiksmus ir jos pagrindžia; • koks turi būti tikrumo laipsnis sprendžiant apie paciento supratimą. • Trūkumai: • Vartinant tik pagal sprendimo priėmimo procesą, išlieka pavojus, kad bus sunku nustatyti kriterijus/standartus, padėsiančius kontatuoti reikiamą suvokimo minimumą. • Standartų panaudojimas praktikoje gali užtėsti sprendimo priėmimo procesą.

17. Norint apsaugoti paciento interesus, reikalingas visų trijų standartų derinimas. Jis apims sutikimo davimo išraišką, priėmimo procesą ir rezultatus.

18. Ar pacientas turi galimybę, kai reikia, išreikšti savo valią (kalba, gestais, raštu)? • Ar yra pajėgus suprasti savo padėties pobūdį ir galimų gydymo būdų nepatogumus, privalumus ir pavojus? (protinių gabumų testu tikrinamas tik gebėjimas suprasti, ne tikrasis supratimas). • Ar pacientas iš tikrųjų suprato gydytojo jam praneštą informaciją? • Ar pacientas gali argumentuoti, kodėl pasirinko būtent tokį sprendimą? • Ar jo pateikiami argumentai yra racionalūs?

19. 6.Ar pacientas, priimdamas sprendimą, atsižvelgėį visus su juo susijusius nepatogumus, privalumus ir pavojus? 7.Ar paciento priimtas sprendimas atitinka sprendimą, kurį tokiomis pačiomis aplinkybėmis priimtų racionalus asmuo? Jeigu pacientas netenkina vieno arba daugiau kriterijų, jo pajėgumas duoti sutikimą yra sumažėjęs.

20. NB! • Pajėgumas duoti sutikimą yrakintamo arba gradualinio pobūdžio. • Jei pacientas laikomas nepajėgiu duoti sutikimą, tai nereiškia, kad šis pacientas yra toks visais atžvilgiais. • Kuo sunkesnės gydymo pasekmės, taigi ir pasekmės pačiam pacientui, tuo aukštesni reikalavimai keliami paciento gebėjimui duoti sutikimą.

21. Artimųjų sutikimas • Artimųjų sutikimas – LIS, kurį duoda paciento artimieji, kai pats pacientas negali spręsti dėl savo gydymo. Tėvai turi spręsti dėl savo vaikų medicininio gydymo. Kai pacientas yra suaugęs, dėl jo gydymo turi spręsti vyras ar žmona ar, nesant sutuoktinio, kitas paciento šeimos narys.

22. Tam tikro amžiaus (pvz., 12 ir daugiau metų) vaikai, susirgę sunkia ir ilgalaike liga (pvz. leukemija), dažnai labai gerai nusimano apie savo ligą. Todėl dažnai jie irgi gali kalbėti apie savo gydymą ir kartu dėl jo spręsti. • Protiškai neįgalūs lygiai taip pat ne visuomet visai nepajėgūs duoti sutikimą. Priešingai - nemažai tokių žmonių tikrai suvokia savo padėtį ir gali būti laikomi gebančiais kartu spręsti dėl medicininio gydymo.

23. Sprendimo priėmimas, kai LIS duoda artimieji • reikia kiek galima labiau prisiderinti prie numanomų paciento norų; • atsižvelgti į paciento biografiją ir asmenines pažiūras bei vertybes, religinius įsitikinimus (kiek šie žinomi).

24. LIS srityje atlikti empiriniai tyrimai • Pacientas iš karto po pateikimo gali atsiminti tik 72% informacijos. Po trijų mėnesių tos informacijos išlieka apie 61%. (Bengler et al. 1980). • Po šešių-septynių mėnesių nuo informacijos atskleidmo yra prisimenama apie 20% jos turinio. (Robinson et al. 1976) • 16 % vyresnio amžiaus pacientų po mėnesio paprastai iš viso neprisimena, jog davė laisvą ir informuotą sutikimą (Mogan 1986).

25. LIS srityje atlikti empiriniai tyrimai • Dauguma pcientų neskaito LIS formų, manydami, jog jos tėra reikalingos gydytojų apsaugai. (Cassileth 1980) • Paciento informacijos suvokimas yra labiau paremtas su jo buvusia patirtimi, nei informacija, kurią pateikė gydytojas. (Fellner et al.1970)

26. Uždavinys - I Ponia X, ištekėjusi 12 metų vis niekaip negalėjo pastoti,tad jau keletą metų bando brangius nevaisingumo gydymo metodus, kurie yra nesėkmingi, dėl to, kad pacientė serga endometrioze. Taip pat pacientė kenčia nuo nepakeliamų skausmų dubens srityje, pasitaikančio kraujavimo. Visa tai jai sukėlė sunkią depresiją. Tad yra nuspręsta atlikti histeroktomiją(gimdos pašalinimas). Taip bus pašalintas skausmas bei išvengta kraujavimo. Internui patikėta atlikti priešoperacinę apžiūrą ir gati pacientės LIS operacijai.

27. Internas pastebi, jog gimda yra padidėjusi, o tyrimai dėl nėštumo pastaruoju metu nėra atlikti. Informuoja gydantį gytoją, tačiau šis atisako atlikti nėštumo tyrimus, argumentuodamas, jog geriausi pacientės interesai – neatlikti testo, nes nėštumo ji nesitiki. Juo labiau, kad kūdikis gali būti nesveikas, o abortas dar labiau pagilintų depresiją. Kaip turėtų pasielgti internas? Ar jis, prieš gaudamas pacientės sutikimą histeroktomijai, privalo informuoti apie nėštumo nustatymo galimybę,? Nuomonę pagrįskite.

28. Uždavinys - II • Ponia X, ištekėjusi prieš tris metus, šeštą nėštumo savaitę kreipėsi į ginekologo konsultaciją. Tai jau antrasis moters nėštumas. Pirmas kūdikis gimė su širdies yda ir netrukus po gimimo mirė. Nėštumo eiga ormali. Antrą nėštumo trimėstrą taip pat vaisiaus pakitimų nerasta. 35 savaitę atlikus tyrimus rasta spina bifida. • Gydytojas turi dvi galimybes: • - apie esančią padėtį ir vaiko gydymo galimybes pranešti moteriai ir jos vyrui; • -pirmiau pakalbėti su vyru ir jam atskleisti esamą informaciją, leidžiant, kad vyras pats papasakotų žmonai. • Kaip ir kodėl jis turėtų pasielgti?

29. Literatūra • ST.WEAR, Informed Consent. Patient Autonomy and Clinician Beneficence Within Health Care. Washington D.C., Georgetown University Press 1998. p100-171. • A.CARMI (ed.), Informed Consent. IsraelNational Comm ` 2o9`ission for UNESCO 2003.