以病人為中心經橈動脈心導管檢查後止血改善計劃 - 以臺南某醫學中心為例

以病人為中心經橈動脈心導管檢查後止血改善計劃-以臺南某醫學中心為例以病人為中心經橈動脈心導管檢查後止血改善計劃-以臺南某醫學中心為例任課教授：黃峰蕙博士報告人：黃漢龍、王孜成報告日期：102年10月26日

大綱： 研究背景與動機研究問題及目標文獻探討研究方法與對象研究架構排程表

研究背景 行政院衛生署（2007）統計資料顯示，台灣地區十大死因之第二位為心臟血管疾病，其中冠狀動脈疾病又高居心臟血管疾病的第三位，僅次於高血壓及腦中風。當病人被診斷疑似冠狀動脈心臟病時，要確定冠狀動脈有無阻塞或評估阻塞的嚴重程度，目前醫學上唯一最正確也最直接的方法就是心導管檢查（黃，2008）。其合併症有危險性不整脈、急性心肌梗塞、腦中風，最常見合併症為穿刺部位出血達6%，嚴重者甚至有動脈出血、血腫、假性血管瘤 (歐、張、曾，2009；Lim, Chan, Kwok, Mak, & Koh, 2003)，所以心導管照護需要更謹慎的評估及護理，使病人得到安全又舒適的術後照護。

研究背景（續） 傳統的心導管手術是由大腿腹股溝的股動脈穿刺，它是一個成熟的步驟，可以快速的建立進入主動脈及右心的通道。當治療心肌梗塞而血壓不穩定時，還可以立即放置主動脈氣球幫浦(IABP)或暫時性心律調節器，增加了手術的多樣化與安全性，但它最大的缺點在於止血不易。

研究背景（續） 經由手腕的橈動脈穿刺，由於血管表淺，定位加壓止血容易，且橈動脈周圍並無伴隨大靜脈及神經，打針時不會傷及其他重要組織。術後病人只需注意勿過度彎曲手腕即可，不需臥床，可四處走動，大幅減輕了患者的憂慮與不適，也可以縮短住院時間。尤其面對種種原因而致無法長時間平躺的病患，有易出血傾向者，經橈動脈是治療的首選。

研究動機 經橈動脈行心導管檢查，仍會發生輕微的挫傷或血腫。而造成傷口血腫或出血的原因與使用鞘管(sheath)大小、醫師穿刺技巧、拔除鞘管的技術、病人胖瘦、年齡、注射抗凝血劑等有關係(包、高、余、何、謝，2005) 若發生穿刺部位加壓止血不當，將會出現出血、血腫、瘀青、麻木及發紺情形，而回心血液容積不足，會引起迷走神經反應，導致有心律不整、腦灌流減少、血管再阻塞，甚至死亡及造成不安、焦慮，故穿刺部位止血良好，病人亦能有最佳的舒適情況 (林，2005；歐、張、曾，2009；廖、張，2002)。

研究問題 現況傳統橈動脈止血步驟為紗布、紗卷加宜拉膠纏繞止血。優點是容易控制止血。缺點是容易造成靜脈血流迴流不易，導致肢端腫脹、發麻、冰冷等問題。。放鬆調整不易，無法標準化控制，容易產生合併症。

研究目的 本研究計畫以確保病人安全為導向，期望透過團隊合作，由創新止血加壓設備、建立心導管照護標準流程，以降低病人橈動脈穿刺部位合併症之發生，增加病人舒適與安全，提升醫療服務及照護品質。

文獻探討 TR Band 〈A randomized comparison of TR band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention〉 Catheterization & Cardiovascular Interventions. 76(5):660-667, November 1, 2010

文獻研究貢獻 經橈動脈途徑進行冠狀動脈介入治療已被證實是有效且安全的。 TR Band和Radistop Hemostatic Compression Devices…等幾個加壓止血設備均被證明是安全的，且能有效的止血。本研究提供了許多止血觀察的影響變數及定義合併症範圍，做為我們設計查檢表的重要參考依據。

文獻探討(續) 〈動脈止血壓迫器在橈動脈介入手術後的止血作用觀察〉方玉強、陳喬、楊成明、曾春雨、王旭開、王紅勇（2010） Journal：CHINESE JOURNAL OF CARDIOVASCULAR MEDICINE（中國心血管雜誌 ISTIC）年，卷(期) ：2010, 15(4)

文獻研究貢獻 本研究主要在探討動脈止血貼壓迫器在經橈動脈介入術後止血的有效性及安全性經橈動脈心導管檢查有更多的優點，如無需長時間臥床、迷走神經反射少、局部出血較少、血管併發症也少等…。將鞘管拔出時，適時滴上一些局部麻醉劑，可有效減少病患疼痛，減少迷走神經反應。手腕周長過短的病人，不宜使用止血器止血，較適合傳統（常規）方法進行止血。

文獻探討(續) 〈經橈動脈介入治療周邊血管併發症防治進展〉傅國勝（2009） 2009介入併發症特刊

文獻研究貢獻 很多臨床試驗充分證明，經橈動脈途徑與經股動脈途徑相比，穿刺部位血管併發症明顯減少在TRA和TRI中仍存在一些穿刺部位及橈動脈血管併發症，而有些是經橈動脈路徑特有的併發症橈動脈閉塞（Radial Artery Occlusion , RAO）橈動脈痙攣前臂張力性血腫前臂骨筋膜室症候群縱膈血腫、胸腔積血假性動脈瘤

文獻探討(續) 〈PCI（冠狀動脈介入治療）術後不同止血方案的臨床評價〉林叢、官學強、李繼武、吳連拼、唐疾飛、楊鵬麟（2007） Journal：SHANDONG MEDICAL JOURNAL山東醫藥年，卷(期) ：2007, 47(19)

文獻研究貢獻 介入性治療成功率在一些大的治療中心已有較大提高，但是困擾的難題之一是術後止血。傳統止血方式為局部壓迫止血法，但該法導致的血管併發症如出血、血腫及假性動脈瘤等往往給患者來諸多的痛苦和不適。經橈動脈檢查也特別適合用於肥胖，排尿困難，不能長時間臥床的老年患者，以及合併有心衰，腰背疾患，髂，股動脈嚴重狹窄的患者。

文獻探討(續) 〈TR Band和RDP橈動脈止血裝置在經橈動脈介入術後的應用〉朱中生，陳紹良，葉飛，張俊杰，田乃亮，林松，劉志忠（2009） Journal：JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATIVE TISSUE ENGINEERING RESEARCH中國組織工程研究與臨床康復年，卷(期) ：2009, 13(39)

文獻研究貢獻 本研究提出止血壓迫時間的設計，適時放鬆（階段性放鬆）幫助有效止血，也提升病患舒適度。當病患止血過程出現不良反應時（腫脹、水泡、局部皮膚缺血壞死），加強術後觀察及護理照護，均能減少或避免。經橈動脈介入治療後均可立即拔鞘止血，不管是否使用低分子肝素、普通肝素甚至是Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，或是使用較大管鞘（7F），只是這些病患止血時間需要適當的延長。如病患手部穿刺點太低時，請選傳統止血法較方便止血。

研究方法 運用品管PDCA手法，探討心導管橈動脈穿刺部位出血之因素。創新止血加壓器，以類實驗性研究，採立意取樣，進行兩組個案心導管檢查合併症之比較。以查檢表探討病人各項止血數據，並以SPSS軟體進行統計分析。

研究對象及排除對象 經橈動脈執行心導管檢查之病人（左、右手皆可）排除對象為病人由急診入院病人被診斷為急性冠心症或急性心肌梗塞血液動力學不穩定進行非冠狀動脈介入性治療

研究改善後預期結果 改良止血加壓器增加病人舒適度及滿意度降低橈動脈穿刺部位合併症發生率縮短病人住院時間節省醫療費用支出減輕醫護人員的工作負擔

研究架構

研究排程

參考文獻資料 A randomized comparison of TR band and radistop hemostatic compression devices after transradial coronary intervention 動脈止血壓迫器在橈動脈介入手術後的止血作用觀察經橈動脈介入治療周邊血管併發症防治進展 PCI（冠狀動脈介入治療）術後不同止血方案的臨床評價 TR Band和RDP橈動脈止血裝置在經橈動脈介入術後的應用包玉綢、高佳雲、余幸澄、何鴻鋆、謝玉整(2005)‧降低經皮穿腔冠狀動脈血管成形術後瘀青發生率‧榮總護理，22(2)，117-124。林素玉(2005)‧經皮冠狀動脈成形術後病患之護理‧長庚護理， 16(1)，59-65。歐惠容、張惠敏、曾紅枝(2009)‧經橈動脈心導管檢查穿刺部位瘀青發生率改善案‧榮總護理，26(1)，81-89

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