Particularités de la démarche médicale en Gériatrie Pr JM Serot

1. Particularités de la démarche médicale en GériatriePr JM Serot

2. Vieillissement humain • Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organisme sous l’action du temps. • facteurs génétiques (vieillissement intrinsèque) • facteurs environnementaux • Différent des effets des maladies • Caractéristiques • - précoce, linéaire, lent et progressif • - segmentaire et différentiel • - individuel et personnalisé • - naturel et obligatoire

3. Vieillissement physiologique des organes Vieillissement primaire

4. Les fonctions cognitives restent normales dans le grand âgeMr C Robert, 89 ans, cancer du sinus piriforme droitMMS 29/30

5. Les composantes du vieillissement Réserves fonctionnelles 100 % Vieillissement physiologique Facteurs aigus de décompensation Seuil de décompensation Maladies chroniques Vieillissement secondaire Insuffisance chronique 20 ans 100 ans

6. Vieillissement de la population L’espérance de vie à la naissance augmente constamment EdV à la naissance en France au 1/1/2013 -Hommes: 78.4 ans -Femmes: 84.8 ans 30 ans gagnés en 100 ans (+ 1 trimestre/an, dont 1 mois dépendant)

7. Espérance de vie à 65 ans 15.7 20.1

8. Les centenaires en France 1 centenaire en 1800 moins de 100 en 1900 200 en 1950 19564 (1/1/2013) 165000 en 2050 190000 en 2060

9. Le record du Monde = 122 ans 5 mois 14 jours Jeanne Calment (1875-1997) 20 ans 60 ans 116 ans 120 ans

10. Espérance de vie de l’homme (en France) Vigoureux Standard Fragile 65 ans 21 18.5 9.7 70 ans 16.8 14.8 8.6 75 ans 12.8 11.5 7.3 80 ans 9.5 8.4 5.9

11. Disparité sociale et espérance de vie Profession Espérance à 35 ans à 60 ans Manœuvres 37 ans (72 ans) 17,1 ans Ouvriers 38 ans 18,4 ans Employés 40 ans 18,6 ans Commerçants 42 ans 19,3 ans Cadres et professions libérales 45 ans 21,4 ans Intellectuels et cadres de la46 ans (81 ans) 22,2 ans fonction publique

12. Espérance de vie à un âge donné Espérance de vie sans incapacité (EVSI) 12

13. Evolution du nombre de PA dépendantes et du potentiel d’aidants

14. Le nombre de maladies selon l’âge • En moyenne, chaque personne âgée (> 80 ans) déclare 7,6 maladies un jour donné : • 6,8 pour les hommes • 8,1 pour les femmes • La progression du nombre de maladies avec l’âge, très rapide chez les adultes, se ralentit chez les octogénaires

15. Les plus de 75 ans dans les hôpitaux publics français • Un jour donné, 46% des hospitalisés ont plus de 75 ans alors qu’ils ne représentent que ≈ 8% de la population • La DMS augmente avec l’âge : • 8.9 jours pour les 65/74 ans • 9.6 jours pour les 75/84 ans • 12.7 jours au-delà de 85 ans

16. Hospitalisation PMSI région parisienne (2000) Nombre de séjours pour 1000 habitants âgés de: 75-79 ans 399 80-84 ans 492 85 et + 495 Total 75 ans et + 450/1000

17. La majorité des plus de 75 ans relève d’une prise en charge gériatrique DRSM/DRASS Enquête Régionale Personnes Agées 2003 Polypathologie(≥ 3 pathologies associées) + syndrome(s) gériatrique(s) + dépendance (GIR de 1 à 4) • 60% des patients de plus de 75 ans sont « gériatriques »

18. Gériatrie = spécialité médicale qui prend en charge les personnes âgées polypathologiques France Spécialité médicale depuis 2004 3000 gériatres

19. Fragiles et dépendants = les cibles de la gériatrie VIGOUREUX FRAGILES DEPENDANTS Spécialiste d’organes, mais polypathologie souvent méconnue Gériatre

20. Un système de soins en partie inadapté aux sujets âgés Enseignement et organisation des soins verticaux compartimentés par spécialités d’organes, mais des malades transversaux Enseignement et organisation des soins essentiellement pensés pour la prise en charge de pathologies aigues guérissables, mais des malades chroniques qui ne guérissent pas

21. Principales particularités du malade âgé Intrication vieillissement et maladies Fréquence de la polypathologie Modifications de l’expression clinique des maladies Syndromes gériatriques Retentissement psychologique Fréquence de la pathologie iatrogène Risque élevé de dépendance

22. Les pathologies les plus fréquentes en gériatrie • Pourcentage différents / Médecine Interne • Augmentation importante des cancers • Pathologie cardio-vasculaire (40% des hospitalisations) - HTA: X 3-5 mortalité - insuffisance cardiaque - troubles du rythme - avc… • en France 6.5 millions de sujets > 65 ans/10 millions sont hypertendus

23. L’insuffisance cardiaque du sujet âgé maladie fréquente et de sombre pronostic n 200 150 100 50 0 AGE (années) 27-40 85-90 90-95 90-95 50-60 65-70 75-80 60-65 70-75 40-50 80-85 Cohen Solal A, Eur Heart J 2000 Globalement, le taux de mortalité augmente avec l’âge, de 27 % par décennie chez les hommes et de 61 % par décennie chez les femmes

25. Fréquence des motifs d’admission en court séjour gériatrique (n=1824) % Motif n Pathologie aigue d’organe Chute et perte de connaissance Démence et confusion Altération état général Pathologie cardio-vasculaire Infection Maintien à domicile impossible Pathologie iatrogène 473 455 400 192 123 67 96 18 25,9 24,9 21,9 10,5 6,7 3,7 5.4 1 Pr Th Constans, Tours 2006

26. Fréquence de la polypathologie Nombre moyens de pathologies déclarées CREDES. INSERM 1998

27. Age et cancer Les plus de 65 ans: 60% des cancers 75% des décès par cancer Par rapport aux moins de 65 ans, les plus de 65 ans ont: un risque de cancer multiplié par 10 un risque de décès par cancer multiplié par 16 Données du National Cancer Institute (USA) pour la période 1994-8.

28. Prise en charge des cancers Les questions à se poser: - le patient va-t-il mourir de son cancer? - le traitement apportera-t-il plus de bénéfices que de souffrance? - que faut-il savoir du cancer du patient pour le traiter? - que faut-il savoir du patient pour traiter son cancer?

29. 3 idées fausses très répandues • tous les sujets âgés sont fragiles • les cancers du sujet âgé évoluent lentement • les personnes âgées ne souhaitent pas être traitées Constat • diagnostic plus tardif, moins d‘investigations • traitements moins intenses, arbres décisionnels inadaptés ou inexistants • peu d‘études cliniques et de recherche

30. Chimiothérapie et PA(Exterman M; 2003) Les PA ont le désir d’être traitées Chimio non aplasiante • 100% en cas de cancer diagnostiqué Chimio aplasiante • 78% en cas de cancer diagnostiqué

31. Oncodage G8patho si  14

32. Prévalence de la maladie d’Alzheimer en France Selon les données de Paquid et celles de l’INSEE: En 2004, on compte 850 000 personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer (MA) et de troubles apparentés en France métropolitaine. 72% sont des femmes 73% ont 80 ans ou plus 80% MA Helmer et al. Medecine/Sciences 2006;22:288-96

33. Syndromes démentiels Altération cognitive • 18% des > 75 ans (Paquid, Eurodem) • Rait G,Age and Aging 2005;34:242-248 • 15051 sujets > 75 ans à domicile • 18.3% MMS ≤ 23/30

34. Au CHUd’Amiens Très peu de démences • 2006 : 1037 • soit 4.7% de la population cible • 2008 : 1180 patients • soit 6% de la population cible • 2009 : 1443 patients • soit 7% de la population cible • 2010 : 1676 patients • soit 8% de la population cible

35. Les démences en Afrique • Etude transversale : type porte à porte en population générale • Nombre minimum de sujets = 456 personnes >65 ans • Tests utilisés : • Community Screening Interview for Dementia • (Hall et al.,1993) • Short Cognitive Battery(Robert et al., 2003) • orientation temporelle, test des 5 mots , fluence verbale • 5

36. Les démences en Afrique CONFIRMATION • Troubles cognitifs si performance faible au CSI-D ou au test des cinq mots • - Examen clinique effectué par un neurologue • - Tests cognitifs supplémentaires: • Test de rappel libre et sélectif • Barrage de Zazzo, • Test de fluence verbale d’Isaacs, • Critères de démence et de MA : DSM-IV et NINCDS-ADRDA • 6

37. Lesdémences en Afrique • 9

38. Sous-médicalisation des démences Raisons multiples de cette méconnaissance • déni de la personne malade et de son entourage • souvent confondue avec le vieillissement normal • le manque de crédibilité des traitements • les insuffisances de l'offre de soins et de la formation des soignants • le manque de temps et d'intérêt

39. Incidence du diabète en fonction de l’âge

40. Les comorbidités influencent fortement l’espérance de vie Calcul du risque de décès à 4 ans 0-3 points : 3 % 6-9 points : 15% 10-13 points : 40 % > 14 points : 69 % Extrêmes : 0 à 23 points LEE JAMA 2006;295:801-8.

41. Principales particularités du malade âgé Intrication vieillissement et maladies Fréquence de la polypathologie Modifications de l’expression clinique des maladies Syndromes gériatriques Retentissement psychologique Fréquence de la pathologie iatrogène Risque élevé de dépendance

42. Modification de l’expression clinique des maladies Les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent absents La polypathologie complique l’interprétation des symptômes Les signes cliniques sont souvent des signes généraux aspécifiques: chute, confusion, anorexie,…qui correspondant à des états de décompensation fonctionnelle

43. Le diagnostic est plus difficile chez le sujet âgé Tableau atypique Intrication des sémiologies: polypathologie Accès plus difficile aux examens paracliniques Risque = retard au diagnostic Risque associé = retard au traitement = mauvais pronostic

44. Principales particularités du malade âgé Intrication vieillissement et maladies Fréquence de la polypathologie Modifications de l’expression clinique des maladies Syndromes gériatriques Retentissement psychologique Fréquence de la pathologie iatrogène Risque élevé de dépendance

45. Les syndromes gériatriques: très souvent méconnus des spécialistes d’organe Syndrome Gériatrique: un problème de santé défini par 4 critères: - fréquence très nettement accrue chez les sujets âgés - facteurs multiples et divers : facteurs favorisants dont le vieillissement, facteurs aigus ou précipitants - conséquences: perte d’autonomie - prise en charge complexe, multifactorielle requérant une approche globale du patient

46. Les principaux syndromes gériatriques Fragilité Incontinence Dénutrition Sarcopénie Confusion mentale Démences Perte d’autonomie Dépression Escarres Déshydratation Ostéoporose Chutes répétées Immobilisation Maltraitance….

47. Chutes Les chutes 1 sujet >65 ans sur 3 chute chaque année • 50% > 80 ans chute chaque année • 6% des chutes: 1 fracture (1% fr du col ) • 40% des chutes surviennent en SLD ou EHPAD • 6e cause de décès des plus de 75ans • 10% des admissions en urgence

48. Dénutrition protéino-énergétique (1) Prévalence de la dénutrition : variable selon les populations (niveau de dépendance, pathologies, lieux de vie) à domicile 4% mais de grandes variations en fonction du milieu socio-économique en institution >30% chez la PA hospitalisée : 30-70%

49. Dénutrition protéino-énergétique (2) • Mortalité accrue(Bastow MD, 1983) • Fracture du col: mortalité 20% si dénutrition • 4% chez les non dénutris • Prévalence des infections nosocomiales Etude niçoise 2001, 630 patients (61 ± 20 ans) • Non dénutris 4.4% • Dénutrition modérée 7.6% • Dénutrition sévère 14.6%

50. Dénutrition protéino-énergétique (3) • Dépistage insuffisant • poids pas toujours noté • albumine souvent oubliée • Le sous-codage a un coût en T2A • En 2003 AP-HP: 1.4% dénutrition codée alors que la prévalence était de 45% (Melchior JC, 2005)