l ba anemie n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Léčba anemie PowerPoint Presentation
Download Presentation
Léčba anemie

play fullscreen
1 / 60
Download Presentation

Léčba anemie - PowerPoint PPT Presentation

cais
413 Views
Download Presentation

Léčba anemie

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Léčba anemie Miroslav Tomíška Interní hematoonkologická klinika

  2. Anemie sideropenická

  3. Perorální léčba železem • je jednodušší než parenterální léčba • lépe vyhovuje strategii dlouhodobé substituce • je bezpečnější než parenterální • nižší riziko předávkování • není riziko anafylaktické reakce • potenciální možnost otravy při zneužití • v některých případech nedostačuje

  4. Perorální preparáty železa • dvojmocné Fe++ • Fe-sulfát • Fe-fumarát • Fe-glukonát • Fe-chlorid • trojmocné Fe+++ • hydroxid železitý

  5. Perorální preparáty Fe++ • Aktiferrin kapsle, sirup, kapky • 35 mg Fe++ sulfát/ tbl • Ferronat suspenze 100 ml = 3 g Fe • 30 mg Fe++ fumarát / 1 ml • Fe++sulfát s modifikovaným uvolňováním • Ferro-Gradumet 105 mg Fe / tbl • Ferronat retard 105 mg Fe / tbl • Sorbifer Durules 100 mg Fe / tbl • Tardyferon 80 mg Fe + vit.C 30 mg/1 tbl

  6. Preparáty Fe+++ pro p.o. léčbu • Fe+++ hydroxid • Maltofer tabl. 100 mg Fe • komplex Fe+++ hydroxid + polymaltóza • Maltofer kapky 50 mg Fe / 1 ml • Maltofer sirup • Kombinované preparáty Fe+++ • Maltofer Fol 100 mg Fe + 350 ug k.listové/1 tbl.

  7. Kombinované p.o.preparáty Fe • Tardyferon-Fol • Fe + folát • Aktiferrin compositum kapsle • Fe 35 mg + ac.follicum 500 ug + B12 300 ug/1 tbl • Ferretab • Fe fumarát + k. listová • Ferro-Folgamma • Fe + k.listová + vit. B12

  8. Biologická dostupnost Fe při perorální léčbě • při deficitu se vstřebává max. 15 % podaného Fe • tento podíl se snižuje po úpravě deficitu • předávkování hrozí jen u • hemochromatózy • i u asymptomatických heterozygotů

  9. Ovlivnění resorpce Fe z GIT • Zvýšení resorpce • nalačno • spolu s kyselinou askorbovou • s pomerančovým džusem • Snížení resorpce • s jídlem se snižuje až o 50% • zejména s čajem, mlékem nebo cereáliemi • spolu s antacidy • hydroxidy Al, Mg a soli Ca • s cholestyraminem • s tetracykliny

  10. Nežádoucí účinky perorálně podaného Fe • pyróza • nausea • bolesti břicha, až křeče • průjem • u starších pacientů spíše zácpa • Výskyt obtíží • 25%léčených • po odečtení placebo efektu 12%

  11. Dávkování perorálních preparátů Fe • Optimální úvodní dávka 200 mg Fe / den • vede k maximální regeneraci Hb • resorpce až 15%u nemocného se sideropenií • resorpce klesá po úpravě deficitu Fe • resorpce je vyšší u preparátů s modifikovaným uvolňováním • Udržovací dávka je nižší (individuální) • V případě intolerance tablet zkusit formu suspenze nebo jinou sůl Fe

  12. Odpověď na léčbu Fe • Subjektivní zlepšení před úpravou KO • pagofagie během týdne • Vzestup retikulocytů 5-10 dnů po zahájení th • maximum 5-10 % • Úprava Hb za 2 měsíce • vzestup do poloviny ve 3.týdnu léčby • vzestup o 20 g/l za 3 týdny • Indexy erytrocytů normocytóza po úpravě Hb • MCV, MCH, MCHC za 3 měsíce • Epiteliální změny za 3 - 6 měsíců • koilonychie • Úprava zásobního Fe za 6 měsíců léčby

  13. Selhání odpovědi na perorální Fe • Nesprávná diagnóza • Komplikující choroba • současně jiná příčina anémie • Selhání nemocného v užívání medikace • Neadekvátní preskripce léku • dávka, interakce • Pokračující ztráty Fe • přetrvává negativní bilance Fe • Malabsorpce Fe

  14. Toxicita Fe • Náhodně požité Fe • letální dávka u dětí 3-10 g • slizniční ulcerace, krvácení do GIT • Průběh intoxikace Fe • I. stadium zvracení, průjem, meléna, šok • II.st. přechodné zlepšení za 6-24 h. • III.st. metabolická acidóza • IV.st. obstrukce střeva

  15. Léčba intoxikace Fe • vždy výplach žaludku 1%bikarbonátem • desferioxamin 3-5 g / 50 ml desilované vody do žaludku sondou • Desferal 500 mg / 1 amp. • Systémově desferioxamin 1 g i.v. / i.m. • opakovat po 4-6 hodinách • nebo sc. / iv. infuze do max.dávky 6 g / den

  16. Léčba parenterálním Fe+++ • Indikace (selhání perorální léčby) • pacient netoleruje Fe perorálně • včetně zánětu / ulcerace v žaludku • příliš rychlé ztráty Fe (nezjištěná příčina) • porucha resorpce v GIT • Preparáty : Fe+++ • Ferrum Lek i.m. 100 mg Fe / 2 ml • Ferrum Lek i.v. 100 mg Fe / 5 ml • Jectoferr i.m. 100 mg Fe / 2 ml • Ferlecit i.v. 62,5 mg Fe / 5 ml

  17. Strategie léčby parenterálním Fe • Výpočet celkového chybějícího Fe • nejde o dlouhodobou léčbu ! • Test přecitlivělosti = první dávka 25 mg • Jednotlivá dávka pouze 100 mg Fe / den • vzhledem k nízké vazebné kapacitě plazmy působí vyšší dávky toxicky • maximální parenterální denní dávka 200 mg • každodenní aplikace Fe až do dosažení celkové vypočítané dávky

  18. Výpočet celkové potřebné dávky parenterálního Fe+++ • Předpoklady • 1 g Hb = 3,3 mg Fe • chybějící zásobní Fe = 800 mg • aplikace 100 mg Fe/den = 20-25% ztráty • Výpočet • deficit Hb (g) = (140 - aktuální Hb) x 5 • chybějící Fe v Hb ( mg) = chybějící Hb x 3,3 • pro doplnění zásobního Fe = přidat 800 mg • ztráty aplikovaného Fe = potřebné Fe x 1,25 • max. přívod Fe = (140 - aktuální Hb) x 25

  19. Nežádoucí účinky parenterální aplikace Fe • Lokální • bolest v místě i.m. injekce • citlivost regionálních uzlin po i.m. podání • bolestivost žíly po i.v. aplikaci, flaš, kovová chuť v ústech • Systémové : časné • anafylaktická reakce, hypotenze, slabost, bolest hlavy, nausea • Systémové : pozdní • lymadenopatie, myalgie, arthralgie, horečka

  20. Anemie chronických chorob

  21. Zásady léčby anémie chronických chorob • Obvykle jde „pouze“ o středně těžkou anémii • Pokles Hb závisí na aktivitě základní choroby • Léčba základní choroby vede ke zlepšení anémie • Riziko transfúzí ery masy je často vyšší než potenciální benefit • Parenterální Fe většinou není doporučeno • s výjimkou současného deficitu Fe • Možnost léčby erythropoetinem

  22. Zásady léčby erythropoetinemrekombinantní lidský erythropoetin, rh-EPO • může zvýšit hladinu Hb u • chronické renální insufficience • reumatoidní arthritidy • nádorů • anemie po nefrotoxické chemoterapii • Nežádoucí účinky a nevýhody léčby rh-EPO • hypertenze • hyperviskozita krve • vysoká cena léčby

  23. Anemie u nádorových onemocnění • je typicky hypoproliferativní • nízký počet retikulocyt¨ů • zkrácená doba života erytrocytů

  24. Predikce léčebné odpovědi rh-EPO • Predikce dobré odpovědi na rh-EPO • vstupní hladina endogenního EPO < 200 mU/ml • trombocyty > 100 x 109/l • v průběhu léčby dochází k poklesu sérového Fe a ferritinu, často již během 14 dnů • Predikce špatné odpovědi • vstupní vysoká hladina endogenního EPO • v průběhu léčby přetrvává ferritin > 400 ug/l

  25. Monitorování léčby rh-EPO • Rychlý vzestup erytropoezy po rh-EPO zvyšuje požadavky na Fe • Během léčby se může vyvíjet funkční deficit Fe • i při dostatečných zásobách může být Fe nedostatečně uvolňováno pro erythropoezu • labilní pool Fe

  26. Průkaz funkčního deficitu Fe • Saturace CVK-Fe< 20% • Hypochromní erytrocyty > 10% • Až později se rozvíjí pokles • hladiny Fe • ferritinu • indexů ery

  27. Podávání Fe při léčbě rh-EPO Léčebné opatření nesměřuje k doplnění zásob, ale k rychlému zvýšení labilního poolu Fe. Doporučeno parenterální podání Fe. • Odhad potřeby supplementace Fe • vstupní sérový ferritin < 100 ug / l • funkční deficit Fe v průběhu léčby • vys. sérový ferritin=riziko předávkování Fe

  28. Megaloblastické anemie

  29. Anemie perniciozní • Nejdůležitější cíl léčby • úprava zásob chybějícího vitaminu • Dvě formy vitaminu B12 • cyanocobalamin • hydroxocobalamin • dostupnější pro buňky • iniciální retence vitaminu je lepší

  30. Vitamíny v léčbě megaloblastické anemie K.listová Vitamin B12 Denní potřeba 200 ug 5 ug Zásoby v těle 5-10.000 ug 3.000 ug Zásoba (dnů) 25-50 dnů 600 dnů

  31. Vitamin B12 u perniciozní anemie • Dávka 1 ug/den parenterálně indukuje kompletní hematologickou remisi • terapeutický test (nemá efekt u deficitu folátu) • Parenterální režim (2000 ug/6 týdnů) • 100 ug/den po dobu 7 dnů • 100 ug ob den po dobu 2 týdnů • 100 ug 2x týdně po 3-4 týdny • udržovací dávka 100 ug/měsíc doživotně • relaps při přerušení léčby průměrně za 65 měsíců

  32. Perorální terapie perniciozní anemie vitaminem B12 • nemocní odmítající injekce • nemocní s hypersenzitivitou • porucha hemostázy • 1 % B12 vstřebáno nezávisle na vnitřním faktoru • jednotlivá dávka 300-1000 ug • nuntost pečlivějšího sledování nemocných

  33. Léčba kyselinou listovou • Acidum folicum tablety po 10 mg • Tablety 1 mg by byly dostačující • Toxicita minimální • Kontraindikace: neléčený deficit vitaminu B12 • Deficit B12 se může vyvinout v průběhu léčby folátem • neurologická symptomatologie

  34. Odpověď na léčbu vitaminem B121 • Vzestup počtu rtc začíná 2.-3. den • Maximální vzestup 5.-8.den • Čím těžší anemie, tím větší vzestup rtc při ery 1-1,5x109/l : vrchol rtc 36-47% • Vzestup hematokritu 5.-7. den • Úprava KO za 4-8 týdnů • V periferní krvi se mohou objevit i normoblasty

  35. Odpověď na léčbu vitaminem B122 • Inefektivní erytropoeza ustupuje během 24 hodin • Neutrofily a trombocyty se normalizují do týdne • Projevy základní poruchy neovlivněny • přetrvává atrofická gastritida s achlorhydrií

  36. Odpověď na léčbu vitaminem B123 • Plazm.Fe se snižuje během 24-48 hodin • Hladina folátu klesá během 24 hodin • Bilirubin klesá koncem prvního týdne • normální hodnoty za 3-4 týdny • LD se normalizuje během 1-2 týdnů • Neurologické symptomy ustupují pomalu • často až po 6 měsících • za 12 měsíců jsou již irreverzibilní

  37. Hemolytické anemie

  38. Léčba AIHA s tepelnými protilátkami • Pátrání po primárním onemocnění • maligním lymfom • autoimunitní onemocnění • Transfundované ery jsou destruovány stejně rychle, jako vlastní erytrocyty: • pečlivý výběr krevní konzervy • transfúze většinou jen z vitální indikace

  39. Kortikosteroidní léčba • prednison nebo methylprednisolon (Solu-medrol inj.) • úvodní dávka 1 mg/kg 40 mg/m2 až 2 mg/kg i větší dávky • po vzestupu Hb > 100 g/l postupně snižovat dávku • pokus o vysazení léku za 3-4 měsíce

  40. Odpověď na léčbu kortikosteroidy • Kompletní odpověď u 70-90% léčených • odpověď by měla být patrná do týdne léčení • někdy je výrazná • týdenní vzestup Hb by měl být o 20-30 g/l • nereagující nemocní - až po 3 týdnech léčby • horší výsledky u sekundární AIHA • PAT se může negativizovat za 2-3 týdny pozitivita však může přetrvávat i v remisi

  41. Splenektomie • před érou steroidů byla účinná v 50% • slezina se podílí na • zániku erytrocytů • produkci IgG protilátek • Indikace splenektomie • anemie nemůže být zvládnuta steroidy • anemie vyžadující vysoké dávky steroidů • komplikace běžných dávek steroidů

  42. Efekt splenektomie u AIHA • Splenektomie může být účinná zvláště u • splenomegalie • prokázaného zániku erytrocytů ve slezině • AIHA s tepelnými protilátkami • neúčinná u AIHA s protilátkami IgM • nízkého titru protilátek • Splenektomie je vždy zatížena rizikem • trombembolismu • subdiafragmatické infekce • pneumokokové infekce

  43. Imunosupresívní léčba AIHA • Indikace imunosuprese cytotoxickými léky • nemocní nereagující na steroidy • vyžadující vysokou dávku steroidů • nemocní neschopní splenektomie • relabující po splenektomii • Chybí kontrolované studie o účinku

  44. Cyklofosfamid v léčba AIHA • účinek na cirkulující B buňky • potlačuje imunitní odpověď • může indukovat přetrvávající toleranci na antigen • denní dávka 60 mg/m2 • 2-3 x denně 1 tableta 50 mg • výhodou kombinace s prednisonem je snížení potřebné dávky steroidu • je nutné sledovat krevní obraz !

  45. Nežádoucí účinky imunosuprese cytotoxickýmí léky • leukopenie, trombocytopenie • závažné infekční komplikace • zvýšená incidence nádorů u dlouhodobé léčby • fibróza močového měchýře po cyklofosfamidu Splenektomie je preferována před cytotoxickými léky.

  46. Léčba transfúzemi erytrocytární masy (EM) • Základní důvod pro podání erytrocytů • zvýšit kapacitu krve přenášet kyslík • následně zvýšt dodávku kyslíku tkáním • Fyziologická rezerva při anémii • kapacita krve pro přenos kyslíku je 4-násobná proti potřebě • dodávka kyslíku tkáním může být normální i při Hb < 100 g/l

  47. Adaptace na anémii • oběhová adaptace • tachykardie • zvýšený tepový objem • zvýšené uvolňování kyslíku ve tkáních • zvýšená extrakce kyslíku z oxyHb • posun disociační křivky Hb doprava

  48. Rizika homologní transfúze erytrocytů • Infekční • přenos cytomegaloviru • potransfúzní hepatitida B a C • HIV infekce • Imunologická • mírná febrilní nehemolytická reakce • až fatální hemolytická reakce (1 : 100.000) • transfúzí vyvolaná GvHD • imunosupresivní působení transfúze erytrocytů

  49. Zásady léčby transfúzemi EM • Neexistuje žádný „práh Hb“ pro podání EM • Špatně je tolerována především hypovolemická anémie • doplnění intravaskulárního objemu krystaloidy nebo koloidy zlepší dodávku 02 do tkání • Využít specifický postup v léčbě anémie • Fe, folát, B12, B6, EPO, řešení krevní ztráty • Využit autotransfúze • Před podáním EM zvážit rizika transfúze

  50. Symptomy zdůvodňující podání transfúze EM Hlavním důvodem k podání EM je snaha ovlivnit příznaky anemického pacienta. • synkopa • dušnost • tachykardie • angina pectoris • posturální hypotenze • tranzitorní ischemická ataka