Н.А.Грацианский

1. Инфаркт миокарда От П.Е. Лукомского до современности Н.А.Грацианский Центр атеросклерозаи лаборатория клинической кардиологииНИИ Физико-Химической Медицины ФМБА РФ athero.ru 23.11.2011

2. 55 лет доклада П.Е.Лукомского и Е.М.Тареева«Происхождение и течениеинфаркта миокарда»

3. Первая и последняя прижизненные статьиП.Е.Лукомского

4. Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности Деятельность П.Е.Лукомского Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ,биохимические маркёры(ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамический контроль терапии Внутриаортальная баллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов.Антикоагулянты, в т.ч. длительно Попытки воздействовать на процессыкомпенсации утраченного миокарда Реабилитация Профилактика первичная, вторичная Начало Диагноз: клиника, отчасти ЭКГ. Нарушения ритма, проводимости Лечение:(«Состоялся консилиум.Решено сделатьещё одну инъекциюкамфоры!»А.А.Шелагуров). Постельный режим

5. Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности Деятельность П.Е.Лукомского Современность Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ,биохимические маркёры(ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамическийконтроль терапии Внутриаортальнаябаллонная контрпульсация Антикоагулянты Попытки воздействоватьна процессы компенсацииутраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты -естественное течение (?) Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?])+ клиника, ЭКГ, методы, дающиеизображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства- первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Вторичная профилактикаПервичная профилактика Результаты – где - как, вплотьдо вопроса об исчезновении ИМ Россия.От естественного течениядо ~0%(вследствие отборапациентов низкого риска [?])

6. Thygesen K, Alpert JS, White H.D.on behalfof the Joint ESC/ACCF/AHA/WHFTask Forcefor the Redefinitionof Myocardial Infarction.Universal definition of myocardial infarction Универсальное определение инфаркта миокарда 2007 Eur Heart J2007;28: 2525 Circulation 2007;116: 2634

7. Определение инфаркта миокарда Острый инфаркт миокардаопределен как смертьмиокардиальных клетоквследствие длительнойишемии миокарда. Гибель тканисердца из-заблокированиякоронарной артерии Выявляется определениембиомаркеров

8. Универсальное определение инфаркта миокарда 2007 • Выявление повышения и/или снижения сердечныхбиомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин)с хотя бы одним значением,превышающим 99-й персентиль рефренсной группы • в сочетании с хотя бы с однимиз перечисленных свидетельств ишемии: • симптомы ишемии; • изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии(новые изменения сегмента STили полная блокада левой ножки пучка Гиса - БЛНПГ); • появление нового патологического зубца Q на ЭКГ; • визуализационные свидетельства новой утраты участкажизнеспособного миокарда или новые нарушениялокальной сократимости миокарда. Universal definition of myocardial infarction, 2007

9. Чувствительность методов определения сердечных тропонинов все время повышается,соответственно в структуре ОКС возрастает доля больныхс инфарктом миокарда БПSTи уменьшается доля больных нестабильной стенокардией

10. FRISC-II. Инфаркт миокардасреди больных с ОКС БПST в зависимостиот определяемого маркера некрозаи чувствительности метода определения Tн I КК-МВ ≥ 20× ВРП ≥ 20× ВРП ≥ 5× ВРП Диагноз ОИМ по ВОЗ КК-МВ≥ 2× ВРП Тропонин I 1-го поколения (AxSym ≥ 1.0 µg/L Тропонин I 2-го поколения (Access ≥ 0.03 µg/L) L.Wallentin, ESC Congress 03/09/2007. http://webcasts.prous.com/esc2007

11. Чувствительные и высокочувствительные методыопределения сердчных тропонинов Некоторые методы позволяют обнаруживать тропонин примерноу 50% нормальной рефренсной популяции, тогда как другие – почти у 90% нормальной рефренсной популяции. Для обозначения первых используют термин «чувствительные методы»,для обозначения вторых – «методы высокой чувствительности». TwerenboldR,b, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202 Эти методы помогают осуществить раннюю диагностику ИМ

12. Диагностическая точность методовопределения сердечных тропонинов при поступлении в зависимости от времени от начала боли в груди Стандартныйметод 718 последо-вательных пациентовс подозрением,на ИМ Площадь под ROC кривой Все пациенты Часы от начала симптомов Reichlin Е et al. N Engl J Med 2009;361:858

13. Диагностика острого ИМ с использованиемчувствительного метода определения тропонина Многоцентровоеисследование.1818 последовательных пациентовс подозрениемна ИМ Чувствительныйтропонин I ТропонинТ Площадь под ROC кривой Все 0 - 3 Часы от появления боли в груди Диагноз ОИМ (no.) Одно определение (no.) Чувствительный тропонин I ТропонинТ Keller Tet al. N Engl J Med 2009;361:868

14. Тропонин высокой чувствительности: друг или враг? На протяжении многих лет клиническое применение сердечных Тнбыло простым: повышенный Тн – эквивалент диагноза острый коронарныйсиндром и основание для применения соответствующего лечения(антикоагулянт, антитромбоцитарные средства, коронарная ангиография, ЧКВ). Многие учреждения Европы и США не готовы к переходу на методы в/ч,используют условные высокие отрезные значения, а не 99-й персентиль. «Это облегчает жизнь кардиологов, но вредит пациентам с ранним ОИМ , у которых не распознаётся своевременно некроз миокарда» TwerenboldR, Reichlin T, Reiter M, Mueller C. Swiss Med Wkly. 2011;141:w13202

15. Высоко чувствительные методы определения тропонинов Сохраняется ли прогностическое значение повышения тропониновпри их определении методами высокой чувствительности ? Фактических данных мало,и имеющиеся не относятся непосредственно к ОКС ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresentingwithout persistent ST-segment elevation. EHJ.Published Sep21,2011

16. Стабильная КБС (PEACE). Сердечнососудистыесмерти в квартилях сердечного Тн Т (метод в.ч.) ≥0.001μг/лn=3593(97.7%). ≥99%здоровых(0.0133μг/л)n=407(11.1%). Квартиль 4 Умулятивная частота случаевсердечнососудистой смерти (%) Квартиль 3 Квартиль 2 Квартиль 1 Месяцы Квартилиуровней тропонина Т вч (µг/л) 1 2 3 4 Мужчины Женщины Omland T et al. N Engl J Med 2009;361:2538

17. Рекомендации по диагностике и стратификации риска ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patientspresentingwithout persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011

18. Быстрое исключение ОКС с определением вч тропонина (вчТн) Острая боль в груди вч Тн <ВГН вч Тн >ВГН Боль >6ч Боль <6ч Повторить тест на вчТн: 3 ч  измениявчТн(1 значение >ВГН) вчТн безизменений вчТнбез изменений Высоко ненормальный Тн + клинические проявления Дифференциаль-ный диагноз Без боли, GRACE <140,исключены другие диагнозы Выписка/стресс тест Инвазивноелечение ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presentingwithout persistent ST-segment elevation. EHJ. Published Sep 21, 2011

19. Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности Деятельность П.Е.Лукомского Современность Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ,биохимические маркёры(ферменты) Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамическийконтроль терапии Внутриаортальнаябаллонная контрпульсация Антикоагулянты Попытки воздействоватьна процессы компенсацииутраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты -естественное течение (?) Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?])+ клиника, ЭКГ, методы, дающиеизображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства- первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Вторичная профилактикаПервичная профилактика Результаты – где - как, вплотьдо вопроса об исчезновении ИМ Россия.От естественного течениядо ~0%(вследствие отборапациентов низкого риска [?])

20. Результаты тромболитической терапии ОИМ в зависимости от времени от начала приступа Fibrinolytic Therapy Trialist Group, Lancet 1994

21. Перфорация тромба правой коронарной артерииметаллическим проводником. 1980 г. Описание – Грацианский Н.А., Дорогун Б.Н. «Возможность механической реканализации окклюзированной коронарной артериипри остром инфаркте миокарда». Кардиология 1983, №9, с.107

22. Прямая баллонная ангиопластика при ИМ с  ST, 1987 Бордо 1 2 3 4 5

23. Основной принцип лечения ИМ ПST «Независимо от вида реперфузииглавенствующая (overarching) концепция – минимизировать общее время ишемии», т.е. время от появления (начала) симптомов ИМПST до начала реперфузионной терапии (реперфузионного лечения). 2007 Focused Updateof the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI

24. ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия. Краткосрочная смертность. Метаанализ. РКИ Фибрино-лизис ОШ (95%ДИ) ЧКВ 0.66 (0.51-0.82) Все 4068 4072 0.5 1.0 2.0 3.0 В пользупервичного ЧКВ В пользу фибринолизиса HuynhT et al. Circulation 2009;119:3101

25. ИМ: ЧКВ или фибринолизис. Краткосрочная смертность.Метаанализ. Обсервационные исследования Фибрино-лизис ОШ (95%ДИ) ЧКВ Все 57124 123753 0.77 (0.62-0.95) В пользупервичного ЧКВ В пользу фибринолизиса HuynhT et al. Circulation 2009;119:3101

26. ИМ: ЧКВ или фибринолитическая терапия. Отдалённая смертность. Метаанализ. РКИ Фибрино-лизис ОШ (95%ДИ) ЧКВ 0.76 (0.58-0.95) Все 2165 2155 0.1 0.5 1.0 1.5 В пользупервичного ЧКВ В пользу фибринолизиса HuynhT et al. Circulation 2009;119:3101

27. ИМ: ЧКВ или фибринолизис. Отдалённая смертность.Метаанализ. Обсервационные исследования Фибрино-лизис ОШ (95%ДИ) ЧКВ Все 14451 39802 0.77 (0.65-1.12) 0.5 1.0 2.0 3.0 В пользупервичного ЧКВ В пользу фибринолизиса HuynhT et al. Circulation 2009;119:3101

28. Современные рекомендации о первичном ЧКВ при ИМПST Класс I 1. Первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 12 час посленачала ИМПST (Уровень убедительности А). 2. У больных, поступивших в учреждение, где возможно ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 90 мин после «первого медицинского контакта» (цель системы ??)(Уровень убедительности В) 3. У больных, поступивших в учреждение без возможностей для ЧКВ, первичное ЧКВ должно быть выполнено в пределах 120 мин после «первого медицинского контакта» (цель системы ??)(Уровень убедительности В) Class I 1. Primary PCI should be performed in patients within 12 hours of onset of STEMI.175–178 (LOE: A) 2. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital with PCI capability within 90 minutes of first medical contact as a systems goal.188,189 (LOE: B) 3. Primary PCI should be performed in patients with STEMI presenting to a hospital without PCI capability within 120 minutes of first medical contact asa systems goal.190–192 (Level of Evidence: B) 4. Primary PCI should be performed in patients with STEMI who develop severe heart failure or cardiogenic shock and are suitable candidates for revascularization as soon as possible, irrespective of time delay.179,180 (LOE: B) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelinefor PercutaneousCoronary Intervention.Circulation2011. my.americanheart.org

29. Цель медицинской системы – обеспечить быстрое распознаваниеи лечение больных с ИМПST с тем, чтобы время «дверь – игла» (при самостоятельном прибытии больного в лечебное учреждение), или «медицинский контакт* – игла» для начала фибринолитической терапии не превышало 30 мин, или чтобы время «дверь – баллон» или «медицинский контакт – баллон» при применении ЧКВне превышало 90 мин. «Эти целевые значения следует понимать не как какое-то «идеальное» время, а как максимальное(longest)приемлемое время для выполнения лечебных вмешательств» (фибринолизиса или ЧКВ). Цель системы лечения больных ИМ пST * «Медицинский контакт» - момент прибытия СМП на место после вызова больным, илимомент его появления «у двери» приемного покоя при самостоятельной транспортировке. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guide for the Management of Patients with STEMI

30. Относительно новое о реваскуляризациив рекомендациях по лечению ИМ ПST (ESC) The Task Force on Myocardial Revascularization of the ESC and EACTS.Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2010. published online: Aug 29, 2010

31. Относительно новое о реперфузиив рекомендациях по лечению ИМ ПST (AHA, ACC) • Класс IIa • … • Стратегия коронарной ангиографии (или переводадля коронарной ангиографии от 3 до 12 часов после начала фибринолитической терапии) с намерением выполнить ЧКВ целесообразна у гемодинамически стабильных пациентовс ИМПST и с признаками успешного фибринолизиса,если ангиография и реваскуляризация могут быть выполненыв этот промежуток времени (уровень убедительности А). • Class IIa • … • 2. A strategy of coronary angiography (or transfer for coronary angiography) 3 to 24 hours after initiating fibrinolytic therapy with intent to perform PCI is reasonable for hemodynamically stable patients with STEMI and evidence for successful fibrinolysis when angiography and revascularization can be performed as soon as logistically feasible in this time frame. (Level of Evidence: A) 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelinefor PercutaneousCoronary Intervention.Circulation2011. my.americanheart.org

32. Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности Деятельность П.Е.Лукомского Современность Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ,биохимические маркёры Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамическийконтроль терапии Внутриаортальнаябаллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов. Антикоагулянты Попытки воздействоватьна процессы компенсацииутраченного миокарда Реабилитация Профилактика - первичная, вторичная Результаты (?) Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?])+ клиника, ЭКГ, методы, дающиеизображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства- первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Антитромбоцитарные агенты Вторичная профилактикаПервичная профилактика Результаты – где - как, вплотьдо вопроса об исчезновении ИМ Россия.От естественного течениядо ~0%(вследствие отборапациентов низкого риска [?])

33. Антитромбоцитарные средства. Рекомендации ВНОК-2008 Комбинированное использование ингибиторов агрегации тромбоцитов … АСК и клопидогрела - показано всем больным… Клопидогрел следует дать одновременно с АСКкак можно раньше, например еще на догоспитальном этапе,причем в нагрузочной дозе. Обычная величина нагрузочной дозы 300 мг,при планирующейся первичной ТБАона может быть увеличена до 600 мг. Первая доза у лиц >75 лет – 75 мг. Поддерживающая доза – 75 мг 1 раз в сутки. Длительность применения с АСК после ТЛТ или без реперфузии- по крайней мере до 4 недель,после ТБА со стентированием – до 1 года.

34. Рекомендации по антитромбоцитарной терапии Тикагрелор (180 мг нагрузочная доза, 90 мг 2 раза/сут) рекомендуется всем пациентам с умеренным и высоким риском ишемических событий (например, с повышенными тропонинами), независимо от начальной стратегии лечения, включая и тех,кто получал клопидогрел (приём клопидогрела надо прекратить, если начат тикагрелор). Класс 1, уровень убедительности В. Прасугрел (60 мг нагрузочная доза, 10 мг ежедневная) рекомендуется больным, ранее не получавшим ингибитор P2Y12 (особенно больным диабетом), у которых известна коронарная анатомия и предполагается ЧКВ (направляемых на ЧКВ),если отсутствуют высокий риск угрожающего жизни кровотечения или другие противопоказания. Класс 1, уровень убедительности В. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ 2011. Published September 21, 2011

35. ELEVATE – план испытания Стабильная КБС, n=335,клопидогрел 75 мг/сут >1,<4 мес Негенотипированы 2 Генотипирование, n=333 НеносителиCYP2C19*2, 247 Носители CYP2C19*2, 8680 гетерозигот, 6 гомозигот Рандомизированы к различным ослеплённымпоследовательностям суточных доз клопидогрела Каждая доза ~14 сут, затем тестирование функции тромбоцитов(методы VASP VerifyNow P2Y12) и оценка событий Mega J et al. Increasing ClopidogrelBased on CYP2C19Genotypein Patients with Cardiovascular Disease.AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/

36. ELEVATE: реактивность тромбоцитовпри увеличении дозы клопидогрела CYP2C19*2гомозиготы Не-носители CYP2C19*2гетерозиготы Единицыреактивности тромбоцитов Доза клопидогрела (мг/сут) Mega J et al. Increasing ClopidogrelBased on CYP2C19Genotypein Patients with Cardiovascular Disease.AHA Sci sessions. Nov 16, 2011. http://my.americanheart.org/

37. Тикагрелор в PLATO высоко эффективенпричем во всех подгруппах.Особо выделяется действиена смертность от всех причин НО …

38. Страна N Отношение рисков Доля PLATO. Региональные различия 21.14% Россия 1.06 (0.67-1.68)

39. Инфаркт миокарда – от П.Е.Лукомского до современности Деятельность П.Е.Лукомского Современность Диагноз: Биохимические маркёры (тропонин [в.ч. !?])+ клиника, ЭКГ, методы, дающиеизображения (эхо и др.) Реперфузионные вмешательства- первичное и др. ЧКВ. Вмешательства для предупреждения ремоделирования Антитромбоцитарные агенты Вторичная профилактика: новыеобъекты воздействия, новые антиромботическиесредсва Первичная профилактика Результаты: где - как, вплотьдо вопроса об исчезновении ИМ Россия: От естественного течения до ~0%(вследствие отборапациентов низкого риска [?]) Кульминация Диагноз: Клиника, ЭКГ,биохимические маркёры Реперфузионная терапия - тромболизис (стрептокиназа) Гемодинамическийконтроль терапии Внутриаортальнаябаллонная контрпульсация Исследования гемостаза, функции тромбоцитов. Антикоагулянты: длительное применение Попытки воздействоватьна процессы компенсацииутраченного миокарда Реабилитация Профилактика - вторичная Результаты (?)

40. Мишени ингибиторов коагуляции - антикоагулянтов Ингибиторы путитканевого фактора АВК. Ингибиторыфактора Xa С Активаторы путипротеина С Ингибиторы фактора ХаАВК. Непрямые–НФГ, НМГ, фондапаринукс Прямые – для приёма внутрь(ксабаны) ривароксабан, апиксабан... Активациятромбоцитов Тромбин Активация протеина САнтикоагуляция Анти-фибринолиз Воспаление Ингибиторы тромбина Непрямые НФГ, НМГ Прямые (для приёма внутрь) дабигатран Фибриноген Фибрин De Caterina R et al. Anticoagulants in heart disease: current statusand perspectives. ESC position paper.EHJ April 10, 2007

41. ATLAS - 2 Недавний ОКС: ИМПST, ИМБПST, НС Стабилзация1-7 сут после индексного события Стратификация по приёму тиенопиридина(последнее – по усмотрению врача) + аспирин 75 - 100 мг/сут Ривароксабан 2.5 мг BID n=5,174 Асп + тиено, n=4,825 Аспирин, n=349 Ривароксабан 5.0 мг BID N=5,176 Асп + тино, n=4,827 Аспирин, n=349 Плацебо N=5,176 Асп + Тиено, n=4,821 Аспирин, n=355 Первичная конечная точка: Эффективность: ССсмерть, ИМ, инсульт* (ишемич+ геморагический) Безопасность: TIMI крупные кровотечения не в связи с КШ 1,002 события у 15,342 пациентов** Gibson СМ, MegaJ, Braunwald E. on behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 Investigators

42. ATLAS-2. Ривароксабан у пациентов с ОКС,леченных аспирином + тиенопиридин Сердечнососудистыесмерти Сердечнососудистыесмерти/ ИМ / Инсульты* Смертиот всех причин 5% 5% Плацебо ОР 0.85 mITT p=0.039 ITT p=0.011 Плацебо ОР 0.62 mITT p<0.001 ITT p<0.001 ОР 0.64 mITT p<0.001 ITT p<0.001 12% Плацебо 4.5% 10.4% 4.2% 9.0% 2.7% 2.5% Кумулятивная частота (%) Ривароксабан 2.5 мг2р/сут Ривароксабан 2.5 мг2р/сут Ривароксабан 2.5 мг2р/сут NNT = 56 NNT = 59 NNT = 71 12 12 12 0 24 24 0 0 24 Месяцы Месяцы Месяцы Gibson СМ, MegaJ, Braunwald E. on behalf of the ATLAS ACS 2 TIMI 51 InvestigatorsAHA Sci Sessions Nov 2011

43. Но подход к данным крупных рандомизированныхиспытаний стал очень строгим (1) На заседании 23 мая консультативный комитет FDA по сердечно-сосудистым и почечным лекарствам проголосовал шестьк четырём (при одном воздержавшемся) против того, чтобы рекомендовать FDA одобрить ривороксабан для уменьшения риска тромботических сердечнососудисых событий у пациентовс острым коронарным синдромом или нестабильной стенокардией в комбинации с аспирином, аспирином в сочетаниис клопидогрелом, или тиклопидином. At its May 23 meeting, the panel voted six to four (with one abstention) against recommending that the FDA approve rivaroxaban for reducing the risk of thrombotic cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome or unstable angina in combination with aspirin, aspirin plus clopidogrel, or ticlopidine.www.theheart.org/ Добавлено в 11.06.2012

44. Статус пациентов к окончанию ATLAS T.A. Marciniak, Food & Drug Administration. http://www.fda.gov

45. Но требования к данным крупных рандомизированныхиспытаний стали очень строгими,что тоже «примета настоящего времени» Отсутствующие данные и проблемы качествавоспрепятствовалитому, чтобы ATLAS предоставилубедительные (весомые) свидетельства эффективности. The missing data and quality problems preclude ATLAS from providing substantial evidence of effectiveness. T.A. Marciniak, Food & Drug Administration May 23, 2012. http://www.fda.gov Добавлено в 11.06.2012

46. Липопротеин ассоциированная фосфолипаза А2 (Lp-PLA2)идарапладиб Дарапладиб Исследования Lp-PLA2 Доклиника: Уменьшает коронарный атеросклероз (свиньи) Эпидемиология: Более высокие уровни Lp-PLA2предсказывают СС события Атерома человека Снижает активность Lp-PLA2в бляшке Патология: Апрегуляция Lp-PLA2 в ранимых бляшках Цель Уменьшить СС события ингибиторомLp-PLA2 Системные эффекты: Ингибирование активности Lp-PLA2на фоне интенсивнойтерапии статинами Функция: Экспрессия Lp-PLA2 в бляшках сонных артерий предсказывает отдалённые сердечные исходы Визуализациякоронарных артерий IBIS-2 - предупреждает экспансию некротического ядра Испытания с исходами 2oпрофилактика в популяции высокого риска

47. Проводимые в настоящее время испытания дараплатибас клиническими конечными точками SOLID Пациенты высокого рискас ОКС (ИМ ПST, БПST, НС) STABILITY Пациенты высокого рискас хронической КБС Рандомизацияк дарапладибу или плацебо < 30 сут после ОКС Рандомизацияк дарапладибу или плацебо n= ~15,500; 1,500 событий(~2.75 года наблюдения - медиана) n= ~11,500; 1500 событий(~3 года наблюдения - медиана) 1oконечная точка: СС смерть + ИМ + инсульт

48. SNAPSHOT (короткий регистр ИМ, организованный Европейским обществом кардиологов). Реперфузияпри ИМ ПST А.Д.Эрлих. http://athero.ru

49. SNAPSHOT. Неблагоприятные события за время госпитализации у больных с ИМ ПST и ИМ БПST А.Д.Эрлих. http://athero.ru

50. У каких больных ОКСБПSTприменяют инвазивное лечение в Россиии с какими результатами.Данные ограниченного регистра ОКС РЕКОРД