Επιστημονική Ημερίδα με θέμα: « Υπετροφία Προστάτη και Λιθίαση Ουροποιητικού »

1. ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Επιστημονική Ημερίδα με θέμα: «Υπετροφία Προστάτη και Λιθίαση Ουροποιητικού» Αντιπαράθεση για την θεραπεία της ΚΥΠ Pro -TURP / GreenLight laser Νικόλαος Γ. ΚαλογεράςMD, PhD, FEBU Γ.Ν.Θ « Ο Άγιος Δημήτριος»

2. Το περιστατικό Άνδρας 62 ετών με διαγνωσμένη ΚΥΠ (προστάτης 45 ml) υπό αγωγή για 2 χρόνια με a-blocker έρχεται για επανεξέταση. Έχει μικρή βελτίωση στα συμπτώματα ενώ συνεχίζει να έχει νυκτουρία, συχνουρία και ελαττωμένη ροή ούρων. Τι θα προτείνατε σε αυτόν τον ασθενή;

4. Male LUTS Assessment of Male LUTS (EAU Guidelines 2013) Questionnaires (IPSS) Additional Investigations as required Neurological; Drug induced; Cardiovascular; penile condition (e.g. phimosis); prostate cancer History, Physical Examination Urinalysis; Serum biochemistry Urinary tract infection, Diabetes Mellitus, impaired renal function, raised PSA BPE, pelvic lesion, post-voiding residual, retention, calculi, bladder tumour, bladder diverticulum, foreign body, dilated upper tract Imaging Urethral stricture, voiding dysfunction Uroflowmetry Nocturnal polyuria, polydipsia-polyuria, diabetes insipidus Bladder Diary LUTS - BPH Initiate Treatment Pathway

5. Τι δεν ξέρουμε; Ιστορικό PSA Κρεατινίνη PVR U/S νεφρών Uroflow : Qmax, Qave, Vv Γενική ούρων IPSS Σεξουαλική δραστηριότητα

7. IPSS Συμπληρώνεται από τον ασθενή Β Βαθμολογία 0-5 Συνολικό Σκορ: 0-7 Ήπια 8-19 Μέτρια 20-35 Σοβαρά

8. EAU Guidelines • ΣΣκοπός της θεραπείας: • Ελάττωση των LUTS-βελτίωση ποιότητας ζωής • ΠΠρόληψη προόδου/επιπλοκών ΚΥΠ www.uroweb.org

9. Παράγοντες κινδύνου για πρόοδο ΚΥΠ Ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών IPSS score > 7 Αυξημένο μέγεθος προστάτη (≥ 30-40 ml.) PSA ≥ 1,5 McConnell JD et al. N Engl J Med. 2003;349:23872398. Roehrborn CG et al. Urology.1999;53:473480.

10. Πρόοδος νόσου Επιδείνωση των συμπτωμάτων (↑του IPSS4 βαθμούς) Λοιμώξεις Αύξηση του όγκου του προστάτη Οξεία επίσχεση Επίσχεση- Ακράτεια - Νεφρική ανεπάρκεια Χειρουργική επέμβαση Mc Connell et al, N End J Med 2003 Emberton Met al, Urology 2003

12. Χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΥΠ progression safety efficacy (LUTS) morbidity durability perfect therapy adherence speed acceptance costs • “Ιδανική θεραπεία” Προσδοκίες ασθενών Διαθεσιμότητα

13. Τι χειρουργούμε σήμερα; • Απόλυτες ενδείξεις • Αποτυχίες φαρμάκων→ Ασθενείς με διαφορετικό κλινικό profile: Μεγαλύτερης ηλικίας με συνυπάρχουσες παθήσεις, μεγαλύτερους προστάτες και συνήθως σε επίσχεση. Vela Navarette BJU Int 2005 Καθυστέρηση χειρουργείου κατά 1 έτος • ↑ IPSS • ↑ ASA • ↑ επίσχεση Mitropoulos et al., J Men’s Health and Gender, 2006

14. Απόλυτες ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων Αιματουρία Συνυπάρχουσα Λιθίαση Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Νεφρική ανεπάρκεια

15. EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org

16. TURP - “χρυσός κανόνας”στη BPO Maximillian Stern of New York: Resectoscope was born Stern M. JAMA 1926; 87: 1726-30

17. TURP : “χρυσός κανόνας” Υψηλή αποτελεσματικότητα Διατήρηση αποτελεσματικότητας σε βάθος χρόνου Ικανοποιητική σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας Αποδεκτή νοσηρότητα ;

18. TURP “χρυσός κανόνας”: Υψηλό επίπεδο τεκμηρίωσης Συστηματικές ανασκοπήσεις Μετα-αναλύσεις τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών Μελέτες οικονομικής αξιολόγησης Reich et al. Eur Urol 2006; 49: 970-8 Lourenco et al. Health Technol Assess 2008; 12: 1-515 Lourenco et al. BMJ 2008; 337: a1662 Lourenco et al. BMJ 2008; 337: a449

19. J Urol 2008

20. Διπολική εκτομή : “Βελτιωμένη” TURP Πλεονεκτήματα: • χρήση ισότονου διαλύματος • ↓απώλεια αίματος (the “cut and seal” effect) • ↓ θερμική βλάβη στους πέριξ ιστούς (bipolar at 40–700C - monopolar 300–4000C)

21. Bipolar TURP: Meta-analysis Δεν υπάρχει διαφορά στην αποτελεσματικότητα Δεν υπάρχει διαφορά στην εμφάνιση στενωμάτων Εξάλειψη του TUR syndrome ↓ αιμορραγία (αιματοκύστη, πλύσεις/μεταγγίσεις) Συντομότερος χρόνος καθετηριασμού Mamoulakis et al Eur Urol 2009

22. Autorino et al Eur Urol 2009

24. EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org

25. Laser στην αντιμετώπιση της ΚΥΠ Costello Muschter Malek LBO 180 W 1991 1992 1996 1998 2003 2006 2010 LBO 120 W Roth Gilling KTP 80 W

26. Laser στην ΚΥΠ Διείσδυση (Penetration) • Μήκος κύματος • Συντελεστής • απορρόφησης • Σύσταση ιστού Συγκεντρωμένη εξάτμιση με περιορισμένη ηλεκτροπηξία Διάχυση→ κυριαρχία νέκρωσης

28. TURP vs KTP laser • Παρόμοια αποτελεσματικότητα • Παρόμοια ασφάλεια • PVP: καλύτερο περιεγχειρητικό προφίλ: – λιγότερες μεταγγίσεις – επισχέσεις από πήγματα αίματος – βραχύτερος χρόνος καθετηριασμού–νοσηλείας • TURP: Βραχύτερη διάρκεια χειρουργείου

29. GreenLightvs M-TURP 1Μετα-ανάλυση Thangasamy et al. Eur Urol. 2012;62:315-23 (9 RCTs; n=889)

30. Δυνητικοί περιορισμοί μετα-ανάλυσης Σχετικά χαμηλή ποιότητα των μελετών Σχετικά βραχύς χρόνος παρακολούθησης (12 mo) Αδυναμία ανάλυσης σε υποομάδες των διαφορετικών συστημάτων (80W KTP, 120 WHPS) Ελάχιστα/ετερογενή δεδομένα για λειτουργικά αποτελέσματα (2 μελέτες) Απουσία δεδομένων για το σύστημα 180 W XPS

31. EAU Guidelines 2013 www.uroweb.org

32. Για ποιο λόγο όχι φάρμακα Αν και η φαρμακευτική αγωγή είναι: «εύκολη» Χωρίς να αναγκάζει σε απουσία από την εργασία Σχετικά μικρούς κινδύνους Έχει κόστος Πρέπει να λαμβάνεται κάθε μέρα για χρόνια Πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα

33. Medical Therapy Of Prostatic Symptoms (MTOPS) Στον 1 χρόνο: Doxa vs Combo p=NS Mc Connell et al, N End J Med 2003

34. CombAT: Αποτελεσματικότητα IPSS 4 έτη p < 0.001 combination versus tamsulosin p < 0.001 combination versus dutasteride p ≤ 0.006 combination vs dutasteride Roehrborn et al.Eur Urol 2010

35. Combination Dutasteride Tamsulosin CombAT: Αποτελεσματικότητα Qmax 4 έτη Mean change from baseline in Qmax (ml/sec) p < 0.001 combination versus tamsulosin p ≤ 0.006 combination vs dutasteride Βελτίωση του Qmax φαίνεται να οφείλεται στη dutasteride Roehrborn et al.Eur Urol 2010

36. Ανεπιθύμητες ενέργειες Roehrborn et al. J Urol 2008

37. Συγκριτικά αποτελέσματα

38. Συγκριτικά αποτελέσματα *RCTs Maderscbacher BJUI 1999

40. Ανάγκη επανεπέμβασης: Μακροπρόθεσμα αποτελέσματα

41. Αντιχολινεργικά - Δεν επηρεάζουν σημαντικά το Qmax (0.1 mL/s, 95%CI, 0.6–0.7) - Το PVRαυξάνεται κατά 11.6mL (95% CI 4.5–18.6) ΑΛΛΑ δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα ΑUR Qmax Blake-James et al, BJUI 2006 PVR Ανεπιθύμητες ενέργειες: Ξηροστομία 14.7% (vs 3.7%) Δυσκοιλιότητα (<4%) Δυσκολία στην ούρηση (<2%) Zάλη (<5%)

42. Eur Urol 2011 2011 Τα αντιχολινεργικά(είτε ως μονοθεραπεία, είτε μαζί με α–blocker) φαίνεται να είναι αποτελεσματικά σε ασθενείς με κυρίαρχα αποθηκευτικά συμπτώματα και ασφαλή ακόμη και σε ασθενείς με πιθανή απόφραξη Οι μελέτες είχαν ↓ FU καιασθενείς με ↓ PVR

44. AUA Guidelines on the Management of BPH

45. Ευχαριστώ !