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LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO. Dr. Bruno Bompani 5 Maggio 2010. Sappiamo bene come la telecardiologia abbia modificato, in meglio, i percorsi e le possibilità terapeutiche dell’IMA.

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Presentation Transcript
la telecardiologia nella gestione domiciliare del paziente non ambulabile ruolo del cardiologo

LA TELECARDIOLOGIA NELLA GESTIONE DOMICILIARE DEL PAZIENTE NON AMBULABILE: RUOLO DEL CARDIOLOGO

Dr. Bruno Bompani

5 Maggio 2010

slide2
Sappiamo bene come la telecardiologia abbia modificato, in meglio, i percorsi e le possibilità terapeutiche dell’IMA
per anche un problema di organizzazione fatta di
Però, è anche un problema di organizzazione, fatta di:
  • Conoscenza della Linee Guida
  • Clinical competence
  • Procedure e protocolli
  • Mezzi
  • Capacità individuale di integrarsi in un sistema complesso
slide5

Treatment Delayed is Treatment Denied

Cath Lab

Symptom Recognition

Call to Medical System

PreHospital

ED

Increasing Loss of Myocytes

Delay in Initiation of Reperfusion Therapy

slide6

Infatti è molto diverso se ci vengono inviati,

pur con gli stessi sintomi, ecg con diverse caratteristiche

slide8

La telecardiologia diviene, quindi, essenziale, nella gestione della rete per l’emergenza / urgenza cardiovascolare, nel sistema HUB & SPOKE

slide9

Reti integrate in cardiologia

È però essenziale che il sistema non diventi

“SNOB &

SPOKE”

Piano Sanitario Regionale

Delibera Giunta regionale 1267/2002

Per la costituzione delle reti H&S

Il modello Hub & Spoke è il presupposto organizzativo per i nuovi schemi di intervento

  • minima congestione possibile e forte specializzazione
  • minima rivalità di servizio
  • massima efficienza tecnica
slide10

TEORIA HUB & SPOKE

Idea dinamica dell’assistenza

Unità periferiche

Unità centrali

di riferimento

Spoke

Hub

Stessa linea

di produzione

rete cardiologica
Rete cardiologica
  • Livello Regionale: Comitato tecnico-scientifico per l’assistenza cardiologica e cardiochirurgica
  • Livello locale: comitato cardiologico provinciale promosso dalle Az. USL e dalle Az. ospedaliere

Garanzie di governo clinico

slide12

Nominato dai Direttori Generali

Pari dignità di rappresentanza di tutte le strutture

Emodinamica

Protocolli

Cardiochirurgia

Linee guida

e manuali op.

Comitato di coordinamento della rete cardiologica provinciale

Trasferimenti

e

rientri

Riabilitazione

Esplicita le strutture pubbliche e private accreditate della rete

Definizione concordata di protocolli per il governo della rete

Formazione

Aggiornamento

Altre strutture

specifiche

Audit ed

osservatorio

epidemiologico

slide13

Se così producente è stato per l’IMA, se è vero che, in una regione di vecchi, il nostro distretto ha un’età media tra le maggiori, se non la maggiore, se, in fondo, tutti siamo SPOKE di qualcuno, …..

perché non utilizzare la telemedicina e il

teleconsulto in un ambito non di emergenza o

urgenza, ma di difficoltà contingenti, sia

pratiche che cliniche, per la gestione di

cardiopatici, noti o sospetti, in cui si ritiene opportuno

eseguire un ecg e sentire il parere del cardiologo,

evitando complessi trasferimenti in ambulanza, per

pazienti allettati, con deficit cognitivi, terminali ???

la telemedicina come strumento di interconnessione
La telemedicina come strumento di interconnessione

Presupposti:

  • Remotizzareil più possibile la parte professionale (specialista e triage infermieristico) in modo da rendere flessibile il sistema e facilmente scalabile il traffico in entrata.
  • Eliminare barriere geografiche
  • Risolvere la problematica in tempo reale
  • Invecchiamento popolazione
  • Aumento domanda sanitaria
  • Aumento capacità curativa
  • Maggior diffusione di informazione
  • Continuità assistenziale
  • Domiciliarizzazione delle cure

TELEMEDICINA

FIGURE

PROFESSIONALI

TECNOLOGIE

slide15

Metodi tradizionali

  • (visita ambulatoriale, day-service)
  • il malato si deve spostare spesso con
  • coinvolgimento dei parenti
  • Metodi innovativi

Monitoraggio

telefonico

Video Telefono

Internet

Video Cell.

Modalità di Comunicazione alla base della continuità assistenziale

slide16

Limiti dell’approccio convenzionale

  • Inadeguata educazione sanitaria
  • Inadeguata esecuzione delle linee guida terapeutiche
  • Programma pre-dimissione inadeguato
  • Follow-up inadeguato
  • Ritardo nella richiesta di intervento medico
  • Assenza di continuità assistenziale
  • Inappropriato utilizzo delle risorse
slide17

La Telemedicina: una soluzione diversa e....migliore ?

Vantaggi

  • Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera
  • Facilità d’accesso all’utenza
  • Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.)
  • Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno)
  • Costi contenuti
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

Parliamo di pazienti:

  • Di cui si conosce già la cardiopatia
  • Che richiedano un periodico controllo ecg
  • Che richiedano qualche aggiustamento terapeutico
  • Di cui si sospetti un iniziale peggioramento, controllabile con un ecg ed un teleconsulto cardiologico
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile1
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

Qualche esempio:

  • Paziente iperteso
  • Con fibrillazione atriale permanente
  • Con incremento ponderale, o nicturia o accentuato nervosismo
  • Con miocardiopatia ischemica o dilatativa n condizioni di stabilità clinica, reale o relativa
  • In terapia digitalica o antiaritmica in cui si apprezzi un modificazione del ritmo cardiaco, in assenza di sintomatologia
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile2
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

Possibili vantaggi

  • Evitare spostamenti e trasporti inutili
  • “Ottimizzazione dell’ottimizzazione” terapeutica (es: incremento progressivo del beta bloccante)
  • Prevenzione di episodi di scompenso
  • Evitare i ricoveri ripetuti, se inutili
  • Soddisfazione del paziente e dei parenti
  • Miglioramento dei rapporti tra Medico sul territorio e Medico ospedaliero (non è vero che se ci si conosce ci si evita, anzi)
  • Diffusione della cultura cardiologica
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile3
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

COSA, INVECE, DOBBIAMO EVITARE ?

  • Di non avviare al P.S. pazienti instabili o critici
  • Di ritardare la chiamata al 118 per aspettare il teleconsulto cardiologico
  • Di utilizzare, al contrario, questa possibilità per pazienti che potrebbero invece accedere agli ambulatori di cardiologia, senza urgenza ed autonomamente
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile4
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

Esempi di pazienti non arruolabili

Con:

  • Dolore toracico
  • Dispnea acuta
  • Sincope
  • Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche)
quindi se parliamo di telecardiologia applicata al paziente non ambulabile5
QUINDI, SE PARLIAMO DI TELECARDIOLOGIA APPLICATA AL PAZIENTE NON AMBULABILE, ….

Questi pazienti non arruolabili

Con:

  • Dolore toracico
  • Dispnea acuta
  • Sincope
  • Aritmie di nuovo riscontro (sia ipo che ipercinetiche)

Potrebbero diventarlo se le case di riposo

venissero dotate del sistema di trasmissione

dell’ecg verso la cardiologia di riferimento …

le cure cardiologiche graduali
Le Cure Cardiologiche Graduali

Le cure graduali esprimono la capacità di risposta differenziata di fronte ad una molteplicità di esigenze cliniche, che si possono sinteticamente esemplificare come segue:

IN OSPEDALE

Paziente in emergenza, bisognoso di sostegno delle funzioni vitali (Pronto Soccorso Cardiologico o Terapia intensiva cardiologica)

Paziente acuto non differibile ( Terapia intensiva o Reparto cardiologico)

Paziente bisognoso di ospedalizzazione programmata per patologia medica o chirurgica non altrimenti trattabile (Reparto Cardiologico)

Paziente trattabile in regime di ospedalizzazione diurna

FUORI DELL’OSPEDALE

paziente ambulatoriale

paziente in fase di recupero funzionale (Riabilitazione Cardiologica)

paziente cronicamente stabilizzato, con differente grado di dipendenza, bisognoso di assistenza residenziale

paziente bisognoso di assistenza domiciliare

Rapporto con il Distretto e il MMG

qual il paziente che si aatta perfettamente alla definizione appena annunziata
Qual è il paziente che si aatta perfettamente alla definizione appena annunziata ?

Ovviamente quello con scompenso cardiaco

slide26

La “piramide dell’età” Europa 2004

90+

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Anni

Uomini

Donne

4

3

2

1

0

1

2

3

4

Numero per milione

ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.

slide27

La “piramide dell’età” Europa 2050

Anni

90+

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Uomini

Donne

4

3

2

1

0

1

2

3

4

Numero per milione

ESC Report Cardiovascular Diseases in Europe 2006. WHO data; June 2006.

slide28

Epidemiologia dello Scompenso Cardiaco

nella nostra città/regione

  • Nel nostro distretto di 82.000 abitanti ci sono:
  • 1640 (2% degli abitanti) pazienti con SC
  • Circa 164 (0.2%) nuovi casi/anno di SC
  • Circa 410 (0.5%) ricoveri/anno per SC
  • Circa 164 (0.2%) deceduti/anno per SC
  • Circa 20 pazienti per ogni MMG è affetta da SC
  • ...ed 1 su 6 dei presenti si ammalerà di scompenso cardiaco!
slide29

Struttura di III livello

Centro TC

Consensus Conference “Modelli Gestionali nello Scompenso Cardiaco”

Struttura di Ricovero di Riferimento

Con Ambulatorio SC integrato

Paziente

Medico di Famiglia

Cardiologo ExO

ADI

slide30

Organizzazione della Rete del Paziente Cronico

Malato

severo

III-IV cl

Cand. TC

Malato con

disfunzione

asintomatica

Malato

oligo

asintomatico

Malato

anziano

+ comorbilita’

Un Modello Gestionale e Diversi Percorsi Assistenziali nella Cura dello SC

Organo di Controllo (ASL/Distretto)

Struttura di Ricovero di Riferimento

Con Ambulatorio SC integrato

Diagnosi e Terapia

Sessioni di tele-video supporto specialistico

Paziente

Disponibilità di specialisti per supporto

Bisogno

Richiesta di disponibilità

Diagnosi e Terapia

Espletamento di prestazioni domiciliari

MMG

Distretti

Cardiologo ExO

Home Care

Service

Esiti

Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

slide31

Organizzazione della Rete del Paziente Cronico

Protocolli

condivisi

Coordinamento

Cardiologo Ospedale

Medicina d’Urgenza

Infermiere

Lavoro in team

Comunicazione

Centro Trapianti

Geriatra

Paziente

Cronico

Cardiologo Territorio

Riabilitazione Cardiologica

Internista

Servizi Sociali

MMG

L’“integrazione” delle cure

slide32

Malgrado gli interventi terapeutici, il miglioramento della prognosi dello Scompenso Cardiaco è molto limitato nel mondo reale

Owan T et al

New Engl J Med

2006; 355: 251-9

slide33

Confronto di 2 modelli assistenziali: outcome dei pazienti affetti da SC,

principale causa di ospedalizzazione nei soggetti ultra 65 aa in entrambi i paesi

Età media dei pazienti:

USA: 80.1

Canada: 79.7

n.s.

MORTALITA’

35

USA NHFP

30

32,3

32,2

Canada

25

EFFECT

20

P<0.001

15

10

10,7

5

8,9

0

30-dd

1-anno

Ko et al. Arch Intern Med 2005; 165: 2486-2492

slide34

Aumento del tasso annuale di ospedalizzazione

per/con scompenso cardiaco

  • US 1985-1995 > 54%
  • Scozia 1980-1990 > 63%
  • Olanda 1980-1999 > 44%
  • Italia (Lombardia) 1995-1999 > 43%
slide35

Gli episodi acuti possono contribuire alla progressione dello scompenso

In ciascun episodio, si può verificare danno miocardico (documentato dalla troponinemia) che può contribuire alla disfunzione ventricolare progressiva ed alla dilatazione

Episodio Acuto

Capacità funzionale

Tempo

Jain P, et al. Am Heart J. 2003;145:S3

il circolo vizioso del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco
“Il circolo vizioso” del trattamento convenzionale dello scompenso cardiaco

SC Cronico

Dispnea

 Peso

Diuresi & Dimissione

MMG

Ospedalizzazione

Lasix ev o Ricovero

Lasix per os

Emergency Room

slide37

Continuità Assistenziale

DEFINIZIONE

Si ha "continuità assistenziale" quando vi è uniformità di criteri di valutazione e trattamento indipendentemente dalla singola sede o soggetto con cui il paziente viene in contatto e, quindi, il piano di cura viene seguito e/o rivisto con criteri condivisi, permettendo di assicurare una comunicazione razionale ed efficace tra i diversi livelli assistenziali, la migliore cura dei pazienti ed il corretto uso delle risorse

l ambulatorio dedicato cmp dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti
L’Ambulatorio Dedicato/CMPDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti

Riferimento gestionale e culturale in continuità assistenziale

Presa in carico di (pochi) pazienti complessi

Supporto per i (tanti) casi a gestione internistica e/o extraospedaliera

Collaborazione multidisciplinare:

complessità di alcune patologie cardiologiche (CMP familiari, trapianto)

severe patologie associate

slide39

Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco

Importanza dei

sintomi

come obiettivo

del trattamento

Importanza della

mortalità

come obiettivo

del trattamento

Classe NYHA I II-III IV

Trial SOLVD prevenzione SOLVD trattamento CONSENSUS

Mortalità del (5%) (15%) (50%)

La globalità e personalizzazione dei bisogni

Obiettivi del trattamento dello SCC

(Mod. Da Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79)

Cure “aggressive”

Cure “palliative”

età

comorbidità

fragilità

slide40

Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamente ospedaliero/specialistico

  • - Ottimale per pz con SC avanzato (malattie del miocardio, relativamente giovani o candidati a HTx)
  • - Non ottimale per gestire adeguatamente i pazienti con particolare profilo clinico (anziano “fragile”)
  • Eta' avanzata
  • Eterogeneità clinico-biologica
  • Classe NYHA avanzata
  • Comorbidita’
  • Deficit cognitivi
  • Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)
slide41

Modifiche di Struttura a livello territoriale

  • Favorire l’integrazione funzionale delle diverse professionalità con l’ASL
  • Promuovere lo sviluppo delle forme di medicina associativa
  • Promuovere la qualificazione del personale infermieristico
  • Implementare i servizi territoriali di supporto (ADI/Dimissioni protette/ADIMED)
slide42

Percorsi Diagnostico Terapeutici

Principi fondanti

  • Il paziente e’ al centro della rete assistenziale integrata
  • Il “Case Manager” del paziente con SC è il MMg
  • I protocolli prevedono l’esplicita definizione e condivisione di quali sono i PDT, da chi e dove vengono effettuati
  • Il Data-Base comune e dinamico dovrebbe essere accessibile a tutti gli attori e i risultati scambiati in maniera continua e condivisa
slide43

Specificità del ruolo cardiologico

  • Coniugare il ruolo di internisti e MMG con la necessità di dare un supporto cardiologico
  • Prendersi cura dei pazienti di specifica pertinenza: diagnostica, interventistica, acuzie, severità
  • Necessità di professionalità specifica (percorso formativo certificato per l’HF specialist?)
  • Formazione continua integrata (“quotidiano trasferimento dei saperi”) degli attori del sistema

“Consensus” su SC cronico 2006

slide44

Il Medico di Medicina Generale

  • E’ il case-manager del PDT a livello territoriale
  • Conosce il paziente, la famiglia, l’ambiente socio-culturale e la globalità dei bisogni
  • E’ in grado di assumersi responsabilità, supportato dallo specialista
  • Chiede l’intervento degli specialisti (cardiologo, internista, geriatra) se appropriato
  • Nuovi scenari:gruppi di cure primarie, centri polifunzionali, equipe territoriali

“Consensus” su SC cronico 2006

slide45

L’Infermiere e lo SC

(Amb. dedicato, Distretto, ADI, Associazioni MMG)

  • Intervento educativo personalizzato
  • Gestione clinica (parametri vitali, obiettività, sintomi, eventi avversi collaterali)
  • Gestione terapeutica su algoritmi condivisi (ottimizzazione/aggiustamento dosi, diuretico ev)
  • Ruolo organizzativo
  • Follow-up telefonici/telematici
  • Diverso grado di autonomia (fino a diventare “case manager”, con supporto medico)
  • Formazione (certificata) tradizionale e pratica

“Consensus” su SC cronico 2006

slide46
Problematiche nell'attuazione del modello:

Disponibilità del MMG (aspetti organizzativi e culturali, difficile accesso alla diagnostica e alle consulenze)

Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali culturalmente diverse (continuità)

ADI raggiunge in Italia circa l’1% dei potenziali utenti (dati ISTAT)

Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero.

Eterogenea configurazione del territorio

Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive di specifica competenza professionale (formazione)

Limiti del modello “cure primarie” eclusivamente territoriale/domiciliare

slide47

PRIMO LIVELLO

  • Telefono/Fax/e-mail
  • Materiale educativo
  • Algoritmici diagnostici e decisionali
  • Linee Guida
  • Fogli elettronici semplici
  • Data-base condivisi
  • SECONDO LIVELLO
  • Data-Base condivisi
  • Definizione di una comune piattaforma informatica
  • Telemonitoraggio dei parametri vitali
  • Teletrasmissione di segnali ECG
  • Disponibilita’ di una c.c. informatizzata

STRUMENTI DI INTEGRAZIONE

slide48

Indicatori di qualità dell’assistenza

  • Per ogni percorso gestionale vengano definiti e condivisi degli
  • indicatori che costituicono la base per un miglioramento continuo di
  • qualita’ dell’assistenza.
  • Indicatori di Struttura
    • Disponibilità di PDT condivisi
    • Monitoraggio dell’assistenza
    • Presenza di ambulatorio specialistico
  • Indicatori di Processo
    • Presenza di una valutazione di funzione sistolica e diastolica
    • Uso degli Ace-inibitori e Beta-Bloccanti
    • Disponibilita’ di materiale educativo e di formazione per MMg e per i pazienti
    • Valutazione multidisciplinare di I° livello in pazienti anziani
  • indicatori di Esito
    • Ricoveri ripetuti e Mortalità
    • Stato di salute e soddisfazione dei pazienti
slide49

Paziente “Robusto”

Modello:

“successful aging”

Paziente “Anziano”

Modello: Multidisciplinare

(MMG, specialista, IP)

Paziente “fragile”

Modello: assistenza

continuativa e cure palliative

VMD: Assessment iniziale come snodo critico

Linee Guida SIGG per la VMD dell’anziano fragile nella rete dei servizi

slide50

La Telemedicina: una soluzione alternativa e....migliore ?

  • Possibilità di “reale” continuità assistenziale con la struttura ospedaliera.
  • Grande facilità d’accesso all’utenza.
  • Ampia gamma di prestazioni erogabili (ricovero, consulto, sostegno, etc.).
  • Reale “disponibilità” (servizio attivo 24/24 ore per 365 giorni/anno).
  • Costi contenuti.
slide51

Review sistematica della letteratura sul monitoraggio domiciliare per i pazienti con scompenso cardiaco

  • Sulla base dei criteri identificati, selezionati 42 studi su un totale di 383 articoli.
  • Il monitoraggio domiciliare risulta:
    • tecnicamente efficace per seguire I pazienti in remoto;
    • facile da utilizzare e largamente accettato dai pazienti e dal personale sanitario
    • efficace dal punto di vista clinico
    • economicamente validi

J of Telemedicine and Telecare 2006; 12: 234-241.

slide52

Efficacia dei programmi di gestione della patologia nel miglioramento dell’outcome clinico dei pazienti con scompenso cardiaco. Una meta-analisi.

  • 33 trials considerati;
  • Mortalità significativamente ridotta;
  • I tassi di riospedalizzazione per scompenso cardiaco e per qualsiasi causa, risultano significativamente ridotti;
  • I diversi approcci dei DMP sembrano essere ugualmente efficaci;
  • La scelta di un programma specifico dipende dalle caratteristiche dei servizi sanitari locali, dalla popolazione dei pazienti e dalle risorse disponibili.

Roccaforte R; Eur J of Heart Failure 7 (2005) 1133- 1144

un percorso possibile

UN PERCORSO “POSSIBILE”

Identificazione dei pazienti

Arruolamento dei pazienti

Counseling dei pazienti

Follow up dei pazienti stabilizzati

Gestione dei pazienti instabili

slide56

PER

CONTINUARE

slide57

Esperienze locali....

  • ambulatorio per lo scompenso
  • Pregi: esiste ed è destinato a
  • pazienti già selezionati
  • Difetti: è dedicato a pochi
  • pazienti
un nuovo modello di cura per lo scompenso cardiaco
Un nuovo Modello di Cura per lo Scompenso Cardiaco

Il modello di cura della cronicità è un esempio della inadeguatezza della medicina “hi-tech” rispetto all’ assistenza socio-sanitaria “hi-touch”

Una efficace assistenza specialistica non può prescindere da una buona assistenza territoriale

Necessario un corretto equilibrio tra specializzazione ed integrazione dei servizi, autonomia professionale e clinical governance, competenza e responsabilità

slide59
La telecardiologia e il teleconsulto sembrano “fatti apposta” per il paziente con scompenso cardiaco cronico, però ….
  • Occorre adattare i modelli teorici proposti alle nostre reali possibilità, organizzative ed economiche
  • I protocolli devono essere semplici, di facile comprensione e utilizzabilità
  • Devo prevedere i possibili inconvenienti e le “debolezze” di coloro che li dovranno applicare