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紹介票（診療予約・検査予約）

紹介票（診療予約・検査予約）. 紹介医. 医療機関名. NTT 東日本東北病院 地域医療連携室　　　. TEL ０２２－２３６－５８９９ FAX ０２２－２３６－５９２０　. 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生. TEL. E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp. FAX. フリガナ. 生　　年　　月　　日. 受　診　者 氏　　　名. Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ. 男・女. 様. 年　　　　月　　　　日. 紹介目的.

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紹介票（診療予約・検査予約）

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  1. 紹介票（診療予約・検査予約） 紹介医 医療機関名 NTT東日本東北病院 地域医療連携室　　　 TEL０２２－２３６－５８９９ FAX ０２２－２３６－５９２０　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　先生 TEL E-mail:ntt_renkei@thk.mhc.east.ntt.co.jp FAX フリガナ 生　　年　　月　　日 受　診　者 氏　　　名 Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ 男・女 様 年　　　　月　　　　日 紹介目的 ○診療：　　　　　　　　　　科　　　　　○検査：　MRICTGTF　　その他 現病歴と目的 当院での受診歴：　　　有　　　・　　　無 検　査：　　（　初回. 　　　　 回目 )　（　・単純　　　・造影　） １．特記（Ｄｒ又は消化器外来希望など） ２．診療希望日 第一希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　） 第二希望　　　　　月　　　　　日（　午前　　・　　午後　） 当病院指定 不都合な日時（曜日など）

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