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Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale. LAURA BELLODI . Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale. SINDROMI. ENTITA’ NOSOGRAFICHE. GERARCHIZZAZIONE NOSOGRAFICA. CO-OCCORRENZA SINDROMICA. Complesso. Dinamico. Dissipativo.

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Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale

SINDROMI

ENTITA’ NOSOGRAFICHE

GERARCHIZZAZIONE NOSOGRAFICA

CO-OCCORRENZA

SINDROMICA

disturbi d ansia dovuti ad una condizione medica generale4
Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale

DSM-III-R

DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE

DISTURBI ORGANICI

=

DISTURBI NON ORGANICI/FUNZIONALI

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

DSM-IV

DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE

DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE

DISTURBI ORGANICI

DISTURBI MENTALI PRIMARI

disturbi d ansia dovuti ad una condizione medica generale6
Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale

DSM-IV

  • DELIRIUM DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • DEMENZA DOVUTA AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • DISTURBO AMNESTICO DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • DISTURBO PSICOTICO DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • DISTURBO D’ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE
  • ……..
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

ANSIA, PROCCUPAZIONE

ATTACCHI DI PANICO

OSSESSIONI

COMPULSIONI

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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

  • ANAMNESI
  • ESAME FISICO
  • DATI DI LABORATORIO
  • RISULTATI DI INDAGINI

STRUMENTALI

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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

  • Relazione temporale tra insorgenza, esacerbazione o remissione della condizione medica generale e quella del disturbo mentale
  • Presenza di manifestazioni poco tipiche del disturbo mentale primario
    • Età e decorso
    • Assenza di familiarità
  • Plausibilità della associazione eziologica in base a dati di letteratura
  • ANAMNESI
  • ESAME FISICO
  • DATI DI LABORATORIO
  • RISULTATI DI INDAGINI
  • STRUMENTALI
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON

ALTRO DISTURBO MENTALE

  • Possibilità di concomitanza e relazione non causale (assenza di meccanismi fisiologici diretti) tra i due con effetti reciproci di influenzamento sul trattamento
  • Possibilità di concomitanza fortuita
  • Reazione psicologica maladattava
slide11

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

NON ALTERAZIONE CONFUSIONALE

DELLO STATO DI COSCIENZA

slide12

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

PRESENZA DI DISAGIO SIGNIFICATIVO E/O

COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO

SOCIALE, LAVORATIVO

preconcetti che pregiudicano una diagnosi corretta

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Preconcetti che pregiudicano una diagnosi corretta
  • Il paziente è “noto” come pz psichiatrico, quindi il disturbo mentale è primario .
  • Il paziente ha una storia di episodi primari, quindi questo episodio è primario.
  • Il paziente è giovane, quindi questo deve essere un disturbo primario .
  • I segni vitali anomali sono dovuti allo stato mentale/emozionale.
le possibili fonti di errore

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Le possibili fonti di errore….
  • Anamnesi incompleta da fonti limitate.
  • Esame obiettivo incompleto.
  • Valutazione fisica e neuropsichiatrica incompleta.
  • Anamnesi farmacologica inadeguata.
  • Test ed analisi limitate (“protocol-driven”).
disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale18
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Una varietà di condizioni mediche generali può causare sintomi d’ansia:

  • Condizioni endocrine
  • Condizioni cardiovascolari
  • Condizioni respiratorie
  • Condizioni metaboliche
  • Condizioni neurologiche

I reperti dell’esame fisico associati e prevalenza ed esordio riflettono la condizione medica eziologica

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale19
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Condizioni endocrine:

  • Ipertiroidismo
  • Ipercorticosurrenalismo
  • Feocromocitoma
  • Ipoglicemia
feocromocitoma

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Feocromocitoma
  • Ipertensione arteriosa
  • tachicardia
  • cefalea
  • iperidrosi

Attacchi parossistici d’ansia spesso con la sensazione di morte e/ocatastrofe incombente

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale23
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Condizioni respiratorie:

  • Malattie polmonari ostruttive croniche (BPCO)
  • Asma
  • Polmonite
  • Iperventilazione
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LE BASI NEUROBIOLOGICHE

Brain…………………………

…….………………..Lungs

slide25

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

IPERSENSIBILITA’ ALLA IPERCAPNIA E ALL’IPOSSIA

INALAZIONE DI CO2

INFUSIONE DI LATTATO

pCO2

RILASSAMENTO

SONNO PROFONDO NON-REM

ATTACCO

DI PANICO

INALAZIONE DI

MISCELA IPOSSICA

(12% PER 5 MINUTI)

pO2

slide26

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

PANICO: il modello del cervello emotivo

ANOMALA PROCESSAZIONE DEI SEGNALI NEL CIRCUITO DEL CERVELLO EMOTIVO

DEFICIT DI COORDINAMENTO TRA LE INFORMAZIONI CORTICALI

E

SOTTOCORTICALI

AMIGDALA

ERRONEA INTERPRETAZIONE DEI SEGNALI DEL CERVELLO OMEOSTATICO

slide27

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

LA NEUROBIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE:

LE EMOZIONI “PRIMARIE”

Studi di brain imaging durante inalazione 5% CO2 in soggetti sani

FAME D’ARIA

  • Attivazionedi Tronco encefalico, Ipotalamo, PAG, Sistema limbico, Insula, Corteccia anteriore del cingolo, Cervelletto.
  • De-attivazione Corteccia prefrontale.

Network di attivazione aree filogeneticamente antiche

che modulano le emozioni primarie legate alla sopravvivenza dell’organismo

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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Segni e Sintomi dell’Ipossia Acuta

  • Tachicardia
  • Tachipnea
  • Dispnea
  • Euforia
  • Tremori
  • Iperriflessia
  • Aritmie
  • Calo PaO2
  • Ipertensione
  • Visione confusa
  • Ansia
  • Deficit di giudizio
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Attacco d’Asma

  • Eloquio alterato da dispnea
  • Tachicardia
  • Ridotta saturazione di ossigeno
  • Agitazione ed ansia all’aumento dell’ipossia
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Asma Non-Allergica (intrinseca)

  • Ostruzione ed infiammazione delle vie aeree
  • Parzialmente reversibile con farmaci
  • “Triggers”
    • Ansia Freddo
    • Fumo Iperventilazione
    • Virus Esercizio fisico
    • Stress
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

L’impatto psicopatologico della BPCO

  • Ansia e depressione sono state identificate come componenti inerenti della sindrome da BPCO (Gift and McCrone, 1993).
  • Il 50-65% degli affetti da BPCO provano ansia e/o depressione (Gudmundsson et al, 2006; Kunik et al, 2005).
slide32

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

PANICO E PATOLOGIE RESPIRATORIE: EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI RESPIRATORI

IN INFANZIA ED ASMA

DISTURBO DI PANICO

(Zandbergen e al 1991; Perna e al 1994; Verburg e al 1995)

ASMA/BPCO

DISTURBO DI PANICO

(Karajgi e al 1990; Griez 1997; Carr 1998)

FREQUENTE

STIMOLAZIONE

CHEMOCETTORI

DISTURBO DI PANICO

ATTACCHI

ASMATICI

VULNERABILITA’

FAMILIARE AL

PANICO

(Perna et al 1997)

slide33

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

VULNERABILITA’ FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICOE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA

IPERREATTIVITA’

ALLA CO2

SOGGETTI SANI CON

FAMILIARITA’ POSITIVA

PER DP

ANOMALO PATTERN DELLA

RISPOSTA VENTILATORIA ALLA

CO2

PAZIENTI CON DP

IPERREATTIVI

RISCHIO FAMILIARE

PER DISTURBO DI PANICO

PAZIENTI CON DP CON

PREVALENTI SINTOMI

RESPIRATORI

slide34

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

LA COMPLESSITA’: IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE

Funzionalità Respiratoria “Media”

PD = CT

Irregolarità respiratoria ApEn

PD > CT

(Caldirola et al 2004)

slide35

LE BASI NEUROBIOLOGICHE

LA COMPLESSITA’: IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE

Alta irregolarità/complessità

del sistema

Pz con DP senza sospiri, SDs=0.90, ApEn=1.65

Bassa irregolarità/complessità

del sistema

Controllo sano, SDs=0.93, ApEn=1.21

(Caldirola et al 2004)

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale36
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Condizioni cardiovascolari:

  • Endocardite batterica acuta
  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Aritmie
  • Mitral Valve Prolapse
endocardite batterica acuta

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Endocardite batterica acuta

Può presentarsi con febbre e cambiamenti dello stato mentale simili ad attacchi di panico, particolarmente in caso di protesi valvolare o di endocardite correlata ad utilizzo di droghe per via endovenosa.

slide38

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Mitral Valve Prolapse (MVP)

  • presente nel 2-3% della popolazione (Liberò, 1999)
  • più frequente nelle donne, specie nei soggetti longilinei o longitipo
  • un'anomalia geneticamente determinata
slide39

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Mitral Valve Prolapse (MVP)

asintomatico tuttavia possono presentarsi

  • dolore toracico
  • dispnea
  • iperattivazione simpatica
    • palpitazioni
    • vertigini
    • lipotimie
    • emicrania
  • attacchi acuti diansia
disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale40
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Condizioni metaboliche:

  • Porfiria
  • Deficienza di vitamina B12
porfiria

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Porfiria
  • Sintomi “psichici”: Ansia (26%)*, irrequietezza, agitazione, depressione (13%)*, isteria, fobie, disturbo di conversione o somatizzazione, sindrome da fatica cronica.

* Millward, Kelly, King, Peters Journal Inherited Metabolic Disease 2005;28:1099-107

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale42
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Porfiria

Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione nelle seguenti situazioni:

  • leucocitosi inspiegata
  • Neuropatia inspiegata
  • Quadri ansiosi anomali
  • Disturbo convulsivo 'idiopatico'
  • Algie addominali inspiegati
  • Suscettibilità allo stress
  • Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, Ritardo mentale o disturbi del comportamento inspiegati nell’infanzia
disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale43
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Condizioni neurologiche:

  • Neoplasie
  • Epilessia
  • Disfunzioni vestibolari
  • Encefaliti
neoplasie s n c

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Neoplasie S.N.C.

Tumori a lento accrescimento in lobi frontali: sintomi comportamentali o affettivi.

Lobi temporali e strutture limbiche: allucinazioni visive ed uditive, psicosi, attacchi di panico, amnesia.

Meningiomi: ansia e depressione.

disturbo d ansia dovuto ad una condizione medica generale45
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale
  • Ansia e timore sono eventi ittali discretamente comuni in pazienti con epilessia del lobo temporale (Williams, 1956).
  • Alcuni studi hanno collegato queste sensazioni con scariche a livello del lobotemporaleanteromediale o di strutture del sistemalimbico (Penfield & Jasper, 1954; Gloor, Olivier, Quesney, et al., 1982).
  • In genere la sensazione è breve, da pochi secondi ad un paio di minuti.
  • Fenomeni psichici, incluse allucinazioni, “déjà vu”, “jamais vu”, derealizzazione e depersonalizzazione, possono essere presenti (Scicutella, 2001).
ansia peri ittale

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Ansia Peri-ittale
  • Alcuni pazienti manifestano stati ansiosi pre-ittali che possono precedere l’episodio convulsivo di diversi giorni (Blanchet & Fromer, 1986).
  • Ansia e/o timore post-ittale possono perdurare per ore o giorni (Paraiso & Devinsky, 1997).
ansia interittale

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Ansia Interittale
  • Sindromi ansiose paiono verificarsi sia nell’epilessia del lobo temporale che nelle forme generalizzate.
  • I pazienti, a quanto viene riferito, provano una varietà di sintomi, da sentimenti di apprensione a fenomeni psicopatologici complessi (attacchi di Panico, Ansia Generalizzata, Ossessioni-Compulsioni)
slide48

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

DISTURBI VESTIBOLARI

PHOBIC POSTURAL VERTIGO ( Brandt, 1996)

DIZZINESS/DISEQUILIBRIO

IN ASSENZA DI VERTIGINE ROTATORIA

SPACE AND MOTION DISCOMFORT

( Jacob and Furman, 1998)

SINTOMI PROVOCATI/AGGRAVATI DA AMBIENTI

RICCHI DI

STIMOLI VISIVI O DAL MOVIMENTO

VISUAL VERTIGO ( Bronstein, 1998)

VISUAL VESTIBULAR MISMATCH

( Longridge et al, 2002)

ERRATA INTEGRAZIONE TRA STIMOLI VISIVI,

PROPIOCETTIVI E VESTIBOLARI

NEL MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO

CHRONIC SUBJECTIVE DIZZINESS

(Staab, 2006)

ANOMALIE SUBCLINICHE

ALL’ESAME OTOVESTIBOLARE

SINTOMI D’ANSIA / EVITAMENTO FOBICO

slide49

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

ELEVATA COMORBIDITA’ TRA DISTURBI D’ANSIA E DISTURBI DELL’EQUILIBRIO (15-70%) (Staab 2006)

DIZZINESS DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO

E NEI PERIODI INTERCRITICI

DISTURBO DI PANICO

CON AGORAFOBIA

DIZZINESS NELLE SITUAZIONI AGORAFOBICHE

DIPENDENZA VISIVA

ANOMALIE ALL’ESAME STABILOMETRICO BASALE

E CON STIMOLI VISIVI IN MOVIMENTO

ANOMALIE ELETTRONISTAGMOGRAFICHE

slide50

Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

CORTECCIA CEREBRALE

AMIGDALA-SISTEMA LIMBICO

IPOTALAMO TALAMO

CERVELLETTO

TRONCO ENCEFALICO

NUCLEO PARABRACHIALE

NUCLEI VESTIBOLARI

CENTRI DI CONTROLLO

DEL SISTEMA AUTONOMICO

NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO

slide51

SISTEMA DELL’EQUILIBRIO E DISTURBI D’ANSIA: L’INTERFACCIA TRA LA PSICHIATRIA E LA NEURO-OTOLOGIA

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA

VISITA OTONEUROLOGICA ED ESAMI STRUMENTALI

ELETTRONISTAGMOGRAFIA

CON STIMOLAZIONE CALORICA

O ROTATORIA

STUDIO DEI DEFICIT PERIFERICI E CENTRALI

DEL RIFLESSO VESTIBOLO-OCULOMOTORE

STABILOMETRIA STATICA

STUDIO DELL’INTEGRAZIONE DEI SISTEMI VISIVO, PROPIOCETTIVO

E VESTIBOLARE NEL MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO

STABILOMETRIA DINAMICA

slide52

SISTEMA DELL’EQUILIBRIO E DISTURBI D’ANSIA: L’INTERFACCIA TRA LA PSICHIATRIA E LA NEURO-OTOLOGIA

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INTEGRATA

ANAMNESI

IDENTIFICAZIONE SINTOMI D’ANSIA E DEL SISTEMA DELL’EQUILIBRIO

IDENTIFICAZIONE DI SPECIFICI DISTURBI DELL’EQUILIBRIO

DI ORIGINE PERIFERICA O CENTRALE

( MALATTIA DI MENIERE , VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE ,

NEURITE VESTIBOLARE …..)

CRISI DI VERTIGINE ROTATORIA , NAUSEA/VOMITO

ATASSIA

VERTIGINE EMICRANICA

DIZZINESS

MOTION SICKNESS

DISAGIO / INSTABILITA’ IN CONDIZIONI DI CONTRASTO SENSORIALE

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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Disturbo da Panico

  • Prevalenza
    • “Lifetime” 1-2% nella popolazione generale
    • 10% in psichiatria
    • 10-30% in ORL, pneumologia, neurologia
    • 60% in cardiologia
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Mitral Valve Prolapse and Panic Disorder:

A Review of their Relationship

JURGEN MARGRAF, PHD, ANKE EHLERS, PHD, AND

WALTON T. ROTH, MD

There has been considerable speculation about a possible relationship between panic disorder and mitral valve prolapse syndrome (MVP), although empirical results have been highly inconsistent.Some studies report low frequencies of 0-8%, others high frequencies of 24-35%"definite" MVP in panic patients (average across 17 studies: 18% of panic patients, 1% of normalcontrols). Elevated prevalences of MVP were also reported for generalized anxiety disorder,bipolar affective disorder, and anorexia nervosa. Studies of MVP patients enerally failed to find elevated prevalence of panic compared to other cardiac patients or normal controls (averages across seven studies: 14%, 10%, and 8%, respectively). Inconsistent results may be due to widely different diagnostic criteria for MVP, low reliability of this diagnosis, inadequate control groups, "non-blind" ratings of panic or MVP, and sampling bias in both patient and control populations. These problems as well as the great variations in the published results preclude any final judgment. If there is concomitance between MVP and panic, it is small and primarily involves subjects with milder or reversible variants of MVP. At present it seems most justified, however, to assume co-morbidity in highly symptomatic individuals rather than a functional relationship.

  • Psychosomatic Medicine 50:93-113 (1988)
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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Interstitial Cystitis and Panic Disorder

A Potential Genetic Syndrome

Myrna M. Weissman, PhD; Raz Gross, MD, MPH; Abby Fyer, MD; Gary A. Heiman, PhD; Marc J. Gameroff, PhD;Susan E. Hodge, DSc; David Kaufman, MD; Steven A. Kaplan, MD; Priya J. Wickramaratne, PhD

Conclusions: The increased frequency of seemingly disparate disorders in patients with IC and their FDRs is consistent with the genetic linkage findings in families with PD. These findings suggest that the bladder problems observed in the linkage study may be IC. The hypothesis that there is a familial, possibly pleiotropic, syndrome that may include IC, PD, thyroid disorders, and other disorders of possible autonomic or neuromuscular control deserves further investigation.

Arch Gen Psychiatry. 2004;61:273-279

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Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

Panic Disorder, Social Anxiety Disorder, and a Possible Medical Syndrome Previously Linked to Chromosome 13

Ardesheer Talati, Kathryn Ponniah, Lisa J. Strug, Susan E. Hodge, Abby J. Fyer, and Myrna M. Weissman

Background: Several studies have identified increased medical problems among individuals with panic disorder (PD).We previously found that specific conditions—interstitial cystitis (IC), mitral valve prolapse (MVP), migraines, and thyroid disorders—aggregated non-randomly among panic families (we called this the “PD syndrome”) and that families with and without the syndrome were genetically distinguishable on chromosome 13. We present data from a new case-control study that replicates and extends the syndrome phenotype clinically.

Results: Probands with PD or SAD, as compared with control subjects, were five or more times as likely to report IC symptoms and twice as likely to report MVP and migraines (other genitourinary and cardiovascular problems were not elevated). First-degree relatives of probands with PD or SAD were also at increased risk for IC, MVP, thyroid problems, and headaches, regardless of whether the proband reported the same condition