Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale

1. Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale LAURA BELLODI

2. Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale SINDROMI ENTITA’ NOSOGRAFICHE GERARCHIZZAZIONE NOSOGRAFICA CO-OCCORRENZA SINDROMICA

3. Complesso Dinamico Dissipativo Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale ORGANISMO/CERVELLO

4. Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale DSM-III-R DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE DISTURBI ORGANICI = DISTURBI NON ORGANICI/FUNZIONALI

5. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale DSM-IV DISTURBI MENTALI DOVUTI AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE DISTURBI INDOTTI DA SOSTANZE DISTURBI ORGANICI DISTURBI MENTALI PRIMARI

6. Disturbi d’Ansia Dovuti ad una Condizione Medica Generale DSM-IV • DELIRIUM DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • DEMENZA DOVUTA AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • DISTURBO AMNESTICO DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • DISTURBO PSICOTICO DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • DISTURBO D’ANSIA DOVUTO AD UNA CONDIZIONE MEDICA GENERALE • ……..

7. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale ANSIA, PROCCUPAZIONE ATTACCHI DI PANICO OSSESSIONI COMPULSIONI

8. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale • ANAMNESI • ESAME FISICO • DATI DI LABORATORIO • RISULTATI DI INDAGINI STRUMENTALI

9. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale • Relazione temporale tra insorgenza, esacerbazione o remissione della condizione medica generale e quella del disturbo mentale • Presenza di manifestazioni poco tipiche del disturbo mentale primario • Età e decorso • Assenza di familiarità • Plausibilità della associazione eziologica in base a dati di letteratura • ANAMNESI • ESAME FISICO • DATI DI LABORATORIO • RISULTATI DI INDAGINI • STRUMENTALI

10. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRO DISTURBO MENTALE • Possibilità di concomitanza e relazione non causale (assenza di meccanismi fisiologici diretti) tra i due con effetti reciproci di influenzamento sul trattamento • Possibilità di concomitanza fortuita • Reazione psicologica maladattava

11. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale NON ALTERAZIONE CONFUSIONALE DELLO STATO DI COSCIENZA

12. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale PRESENZA DI DISAGIO SIGNIFICATIVO E/O COMPROMISSIONE DEL FUNZIONAMENTO SOCIALE, LAVORATIVO

13. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale DIAGNOSI MULTISSIALE

14. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Preconcetti che pregiudicano una diagnosi corretta • Il paziente è “noto” come pz psichiatrico, quindi il disturbo mentale è primario . • Il paziente ha una storia di episodi primari, quindi questo episodio è primario. • Il paziente è giovane, quindi questo deve essere un disturbo primario . • I segni vitali anomali sono dovuti allo stato mentale/emozionale.

15. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Le possibili fonti di errore…. • Anamnesi incompleta da fonti limitate. • Esame obiettivo incompleto. • Valutazione fisica e neuropsichiatrica incompleta. • Anamnesi farmacologica inadeguata. • Test ed analisi limitate (“protocol-driven”).

16. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

17. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale

18. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Una varietà di condizioni mediche generali può causare sintomi d’ansia: • Condizioni endocrine • Condizioni cardiovascolari • Condizioni respiratorie • Condizioni metaboliche • Condizioni neurologiche I reperti dell’esame fisico associati e prevalenza ed esordio riflettono la condizione medica eziologica

19. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Condizioni endocrine: • Ipertiroidismo • Ipercorticosurrenalismo • Feocromocitoma • Ipoglicemia

20. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Feocromocitoma • Ipertensione arteriosa • tachicardia • cefalea • iperidrosi Attacchi parossistici d’ansia spesso con la sensazione di morte e/ocatastrofe incombente

21. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale IPERTIROIDISMO

22. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Ipoglicemia ANSIA • Iperdiaforesi • Tachicardia • Tremore

23. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Condizioni respiratorie: • Malattie polmonari ostruttive croniche (BPCO) • Asma • Polmonite • Iperventilazione

24. LE BASI NEUROBIOLOGICHE Brain………………………… …….………………..Lungs

25. LE BASI NEUROBIOLOGICHE IPERSENSIBILITA’ ALLA IPERCAPNIA E ALL’IPOSSIA INALAZIONE DI CO2 INFUSIONE DI LATTATO pCO2 RILASSAMENTO SONNO PROFONDO NON-REM ATTACCO DI PANICO INALAZIONE DI MISCELA IPOSSICA (12% PER 5 MINUTI) pO2

26. LE BASI NEUROBIOLOGICHE PANICO: il modello del cervello emotivo ANOMALA PROCESSAZIONE DEI SEGNALI NEL CIRCUITO DEL CERVELLO EMOTIVO DEFICIT DI COORDINAMENTO TRA LE INFORMAZIONI CORTICALI E SOTTOCORTICALI AMIGDALA ERRONEA INTERPRETAZIONE DEI SEGNALI DEL CERVELLO OMEOSTATICO

27. LE BASI NEUROBIOLOGICHE LA NEUROBIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE: LE EMOZIONI “PRIMARIE” Studi di brain imaging durante inalazione 5% CO2 in soggetti sani FAME D’ARIA • Attivazionedi Tronco encefalico, Ipotalamo, PAG, Sistema limbico, Insula, Corteccia anteriore del cingolo, Cervelletto. • De-attivazione Corteccia prefrontale. Network di attivazione aree filogeneticamente antiche che modulano le emozioni primarie legate alla sopravvivenza dell’organismo

28. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Segni e Sintomi dell’Ipossia Acuta • Tachicardia • Tachipnea • Dispnea • Euforia • Tremori • Iperriflessia • Aritmie • Calo PaO2 • Ipertensione • Visione confusa • Ansia • Deficit di giudizio

29. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Attacco d’Asma • Eloquio alterato da dispnea • Tachicardia • Ridotta saturazione di ossigeno • Agitazione ed ansia all’aumento dell’ipossia

30. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Asma Non-Allergica (intrinseca) • Ostruzione ed infiammazione delle vie aeree • Parzialmente reversibile con farmaci • “Triggers” • Ansia Freddo • Fumo Iperventilazione • Virus Esercizio fisico • Stress

31. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale L’impatto psicopatologico della BPCO • Ansia e depressione sono state identificate come componenti inerenti della sindrome da BPCO (Gift and McCrone, 1993). • Il 50-65% degli affetti da BPCO provano ansia e/o depressione (Gudmundsson et al, 2006; Kunik et al, 2005).

32. LE BASI NEUROBIOLOGICHE PANICO E PATOLOGIE RESPIRATORIE: EPIDEMIOLOGIA DISTURBI RESPIRATORI IN INFANZIA ED ASMA DISTURBO DI PANICO (Zandbergen e al 1991; Perna e al 1994; Verburg e al 1995) ASMA/BPCO DISTURBO DI PANICO (Karajgi e al 1990; Griez 1997; Carr 1998) FREQUENTE STIMOLAZIONE CHEMOCETTORI DISTURBO DI PANICO ATTACCHI ASMATICI VULNERABILITA’ FAMILIARE AL PANICO (Perna et al 1997)

33. LE BASI NEUROBIOLOGICHE VULNERABILITA’ FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICOE FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA IPERREATTIVITA’ ALLA CO2 SOGGETTI SANI CON FAMILIARITA’ POSITIVA PER DP ANOMALO PATTERN DELLA RISPOSTA VENTILATORIA ALLA CO2 PAZIENTI CON DP IPERREATTIVI RISCHIO FAMILIARE PER DISTURBO DI PANICO PAZIENTI CON DP CON PREVALENTI SINTOMI RESPIRATORI

34. LE BASI NEUROBIOLOGICHE LA COMPLESSITA’: IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE Funzionalità Respiratoria “Media” PD = CT Irregolarità respiratoria ApEn PD > CT (Caldirola et al 2004)

35. LE BASI NEUROBIOLOGICHE LA COMPLESSITA’: IL PATTERN RESPIRATORIO BASALE Alta irregolarità/complessità del sistema Pz con DP senza sospiri, SDs=0.90, ApEn=1.65 Bassa irregolarità/complessità del sistema Controllo sano, SDs=0.93, ApEn=1.21 (Caldirola et al 2004)

36. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Condizioni cardiovascolari: • Endocardite batterica acuta • Scompenso cardiaco congestizio • Aritmie • Mitral Valve Prolapse

37. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Endocardite batterica acuta Può presentarsi con febbre e cambiamenti dello stato mentale simili ad attacchi di panico, particolarmente in caso di protesi valvolare o di endocardite correlata ad utilizzo di droghe per via endovenosa.

38. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Mitral Valve Prolapse (MVP) • presente nel 2-3% della popolazione (Liberò, 1999) • più frequente nelle donne, specie nei soggetti longilinei o longitipo • un'anomalia geneticamente determinata

39. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Mitral Valve Prolapse (MVP) asintomatico tuttavia possono presentarsi • dolore toracico • dispnea • iperattivazione simpatica • palpitazioni • vertigini • lipotimie • emicrania • attacchi acuti diansia

40. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Condizioni metaboliche: • Porfiria • Deficienza di vitamina B12

41. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Porfiria • Sintomi “psichici”: Ansia (26%)*, irrequietezza, agitazione, depressione (13%)*, isteria, fobie, disturbo di conversione o somatizzazione, sindrome da fatica cronica. * Millward, Kelly, King, Peters Journal Inherited Metabolic Disease 2005;28:1099-107

42. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Porfiria Questa diagnosi dovrebbe essere presa in considerazione nelle seguenti situazioni: • leucocitosi inspiegata • Neuropatia inspiegata • Quadri ansiosi anomali • Disturbo convulsivo 'idiopatico' • Algie addominali inspiegati • Suscettibilità allo stress • Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, Ritardo mentale o disturbi del comportamento inspiegati nell’infanzia

43. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Condizioni neurologiche: • Neoplasie • Epilessia • Disfunzioni vestibolari • Encefaliti

44. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Neoplasie S.N.C. Tumori a lento accrescimento in lobi frontali: sintomi comportamentali o affettivi. Lobi temporali e strutture limbiche: allucinazioni visive ed uditive, psicosi, attacchi di panico, amnesia. Meningiomi: ansia e depressione.

45. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale • Ansia e timore sono eventi ittali discretamente comuni in pazienti con epilessia del lobo temporale (Williams, 1956). • Alcuni studi hanno collegato queste sensazioni con scariche a livello del lobotemporaleanteromediale o di strutture del sistemalimbico (Penfield & Jasper, 1954; Gloor, Olivier, Quesney, et al., 1982). • In genere la sensazione è breve, da pochi secondi ad un paio di minuti. • Fenomeni psichici, incluse allucinazioni, “déjà vu”, “jamais vu”, derealizzazione e depersonalizzazione, possono essere presenti (Scicutella, 2001).

46. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Ansia Peri-ittale • Alcuni pazienti manifestano stati ansiosi pre-ittali che possono precedere l’episodio convulsivo di diversi giorni (Blanchet & Fromer, 1986). • Ansia e/o timore post-ittale possono perdurare per ore o giorni (Paraiso & Devinsky, 1997).

47. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale Ansia Interittale • Sindromi ansiose paiono verificarsi sia nell’epilessia del lobo temporale che nelle forme generalizzate. • I pazienti, a quanto viene riferito, provano una varietà di sintomi, da sentimenti di apprensione a fenomeni psicopatologici complessi (attacchi di Panico, Ansia Generalizzata, Ossessioni-Compulsioni)

48. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale DISTURBI VESTIBOLARI PHOBIC POSTURAL VERTIGO ( Brandt, 1996) DIZZINESS/DISEQUILIBRIO IN ASSENZA DI VERTIGINE ROTATORIA SPACE AND MOTION DISCOMFORT ( Jacob and Furman, 1998) SINTOMI PROVOCATI/AGGRAVATI DA AMBIENTI RICCHI DI STIMOLI VISIVI O DAL MOVIMENTO VISUAL VERTIGO ( Bronstein, 1998) VISUAL VESTIBULAR MISMATCH ( Longridge et al, 2002) ERRATA INTEGRAZIONE TRA STIMOLI VISIVI, PROPIOCETTIVI E VESTIBOLARI NEL MANTENIMENTO DELL’EQUILIBRIO CHRONIC SUBJECTIVE DIZZINESS (Staab, 2006) ANOMALIE SUBCLINICHE ALL’ESAME OTOVESTIBOLARE SINTOMI D’ANSIA / EVITAMENTO FOBICO

49. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale ELEVATA COMORBIDITA’ TRA DISTURBI D’ANSIA E DISTURBI DELL’EQUILIBRIO (15-70%) (Staab 2006) DIZZINESS DURANTE GLI ATTACCHI DI PANICO E NEI PERIODI INTERCRITICI DISTURBO DI PANICO CON AGORAFOBIA DIZZINESS NELLE SITUAZIONI AGORAFOBICHE DIPENDENZA VISIVA ANOMALIE ALL’ESAME STABILOMETRICO BASALE E CON STIMOLI VISIVI IN MOVIMENTO ANOMALIE ELETTRONISTAGMOGRAFICHE

50. Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale CORTECCIA CEREBRALE AMIGDALA-SISTEMA LIMBICO IPOTALAMO TALAMO CERVELLETTO TRONCO ENCEFALICO NUCLEO PARABRACHIALE NUCLEI VESTIBOLARI CENTRI DI CONTROLLO DEL SISTEMA AUTONOMICO NUCLEO DEL TRATTO SOLITARIO