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SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION

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SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION - PowerPoint PPT Presentation


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DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS. MEDICO ASISTENTE DEL DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HBT MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH. SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION. INTRODUCCION. Sepsis durante la gestación es poco común ; pero puede ser potencialmente fatal.

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DRA. PATRICIA URTEAGA VARGAS.

MEDICO ASISTENTE DEL DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL HBT

MAESTRIA EN EPIDEMIOLOGIA CLINICA DE LA UPCH

SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO EN GESTACION

introduccion
INTRODUCCION
  • Sepsis durante la gestaciónespococomún; peropuede ser potencialmente fatal.
  • Su diagnóstico y manejosiguenlineamientoscomúnmenteutilizados en pacientes no gestantes.

(Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293)

problemas en tratamiento
PROBLEMAS EN TRATAMIENTO
  • Inconsistencia en el diagnóstico precoz de sepsis severa y shock séptico
  • Resucitación con fluidos inadecuada y sin objetivos definidos
  • Uso tardío e inadecuado de antibióticos
  • Soporte cardíaco inadecuado (bajo gasto cardíaco)
  • Falla en un control adecuado de hiperglicemia
  • Programación inadecuada de la VM con bajo volumen/presión en los casos de injuria pulmonar aguda
objetivo
OBJETIVO
  • Conocer las definiciones de sepsis, sepsis severa y shock séptico.
  • Conocer los factores predisponentes de sepsis en gestantes.
  • Conocer los principios generales de manejo de sepsis severa y shock séptico.
  • Conocer la guía de SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN: GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS/SEPTIC SHOCK-2012.
  • Reconocerqueestasrecomendacionesproporcionanunaguíaparamanejoclínico del paciente con sepsis severa o shock séptico, pero no son aplicablesparatodos los pacientes.
definiciones
DEFINICIONES
  • En 1991 el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Critica en una reunión de consenso definieron los nuevos conceptos en relación a respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico.

Foley MR, Stong TH, Garite TJ. ObstetricIntensiveCare Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116

definiciones1
DEFINICIONES
  • SEPSIS: Desarrollo de SIRS en respuesta a infección, con foco infeccioso sospechado o confirmado. Respuesta inflamatoria no controlada a la infección.
  • Foley MR, Stong TH, Garite TJ. ObstetricIntensiveCare Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116.
  • Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.
definiciones2
DEFINICIONES
  • SEPSIS SEVERA: Existe evidencia de órgano blanco (disfunción), incluye hipoperfusión tisular y/o hipotensión.

* Hipoperfusión tisular: Acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental. Otras: ARDS, coagulopatía, trombocitopenia, falla renal, cardiaca o hepática agudas.

  • SHOCK SÉPTICO: Sepsis con hipotensión (PAS<90 mmHg o reducción de >= 40 mmHg de la línea se base), a pesar del remplazo de volumen (o que requiere vasopresores).

* Presencia de anomalías de perfusión tisular que puede incluir pero no estar limitada a acidosis láctica, oliguria o alteración en estado mental.

  • Foley MR, Stong TH, Garite TJ. ObstetricIntensiveCare Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116.
  • Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.
epidemiologia
EPIDEMIOLOGIA
  • Sepsis, sepsis severa y shock séptico son espectros continuos en respuesta a infección sistémica.
  • EEUU: Sepsis es responsable del 10% de muertes maternas en las UCIs.
  • Mayoría de MM en sepsis se deben a MODS, estadio final de sepsis.
  • Paciente obstétrica es especialmente vulnerable a sepsis: cambios fisiológicos asociados a complicaciones infecciosas.
  • Shock séptico ocurre en 4% de pacientes con bacteriemia y 40-60% de pacientes con shock séptico tiene bacteriemia.

Foley MR, Stong TH, Garite TJ. ObstetricIntensiveCare Manual: “Maternal Sepsis”. Editorial McGraw Hill, 2011; pág 11-116

epidemiologia1
EPIDEMIOLOGIA
  • Incidencia de mortalidad por sepsis está en aumento a pesar de las mejoras en el manejo en las UCIs.
  • Mortalidad a corto plazo parece estar relacionada al número de sistemas afectados.
  • Riesgo promedio de muerte aumenta en 15-20% con falla de cada sistema adicional.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595

epidemiologia2
EPIDEMIOLOGIA
  • Shock séptico en obstetricia es relativamente infrecuente y mortalidad resulta menor cuando se compara con pacientes no-obstétricas: 0-28% contra 20-50% respectivamente.
  • Menor edad de las pacientes y la ausencia de antecedentes patológicos contribuyen a estos resultados.

Malvino E. Sepsis severa y shock séptico en Obstetricia. OBSTETRICIA CRITICA. 2008; pág. 1-11

disfuncion organica inducida por sepsis
DISFUNCION ORGANICA INDUCIDA POR SEPSIS

Abraham E, Singer M. Mechanisms of sepsis-induced organ dysfunction. Crit Care Med 2007; 35:2408–2416

sepsis en gestacion
SEPSIS EN GESTACION
  • Infecciones en Obstetricia se pueden clasificar en:
    • Relacionadas al embarazo: corioamnionitis, endometritis, mastitis.
    • No relacionadas al embarazo: ITU , malaria, hepatitis.
    • Incidentales al embarazo: Apendicitis, VIH.
    • Nosocomiales: ITU por catéter, neumonía asociada a VM.
  • Las causas más importantes de shock séptico en embarazo son: Pielonefritis, corioamnionitis y endometritis.

Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis duringpregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.

sepsis en gestacion1
SEPSIS EN GESTACION
  • Los microorganismos causantes en sepsis materna severa y shock séptico son generalmente tipo polimicrobianos, reflejando la colonización bacteriana

Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis duringpregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.

microorganismos implicados en sepsis obstetrica
MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN SEPSIS OBSTETRICA

Van Dillena J, Zwartb J, Schuttec J, Van Roosmalenb J . Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. CurrOpinInfectDis 23:249–254. 2010

infecciones asociadas y cambios fisiologicos en embarazo
INFECCIONES ASOCIADAS Y CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EMBARAZO

Fernández-Pérez ER, Salman S, Pendem S, Farmer C. Sepsis duringpregnancy. Crit Care Med 2005; 33[Suppl.]:S286 –S293.

factores predisponentes de sepsis en obstetricia
FACTORES PREDISPONENTES DE SEPSIS EN OBSTETRICIA
  • En Obstetricia las infecciones polimicrobianas son comunes.
  • Embarazo es un estado de inmunosupresión. Por tanto está en riesgo de enfermedades médicas y quirúrgicas, así como condiciones propias del embarazo.
  • Si el embarazo no es la causa de la infección, el parto no está generalmente indicado.
  • Manejo inicial deberá centrarse en la condición materna.
  • No se debe terminar embarazo por cesárea de emergencia si la gestante está inestable hemodinámicamente(Única excepción: corioamnionitis).

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.

factores predisponentes de sepsis en obstetricia1
FACTORES PREDISPONENTES DE SEPSIS EN OBSTETRICIA
  • La gestante séptica está en riesgo de insuficiencia úteroplacentaria y parto pretérmino.
  • La decisión de someterla a tocólisis y monitoreo fetal continuo depende de la condición materna y la edad gestacional.
  • Si a pesar del manejo agresivo hay empeoramiento de las funciones respiratoria y cardiovascular, se debe terminar el embarazo (si éste es mayor de 28 semanas), para mejorar el retorno venoso y la precarga y los volúmenes pulmonares.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.

tratamiento
TRATAMIENTO
  • Con manejo óptimo, mortalidad de sepsis severa y shock séptico es aproximadamente 40%.
  • Reducción significativa de mortalidad relacionada a shock séptico se logra tratando de mantener los parámetros fisiológicos normales a través de resucitación hemodinámica agresiva en las 6 primeras horas de presentación.
  • Una vez reconocido el shock se inicia intervención basado en objetivos.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.

tratamiento1
TRATAMIENTO
  • Primer paso: Es el A (airway, )B (respiration), C (perfusion).
  • Restaurar PA a niveles que permitan perfundir órganos nobles.
  • Oxígeno suplementario debe darse a todas las pacientes con sepsis severa y shock séptico y la oxigenación debe ser monitorizada con pulsioximetría continua.

Belfort MA, Saade G, Foley MR, Phelan JP, Dildy GA. CriticalCareObstetrics: Septic Shock. Fifthedition , 2010; 571-595.

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Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

resucitacion inicial
RESUCITACION INICIAL
  • La resucitacióndebe ser iniciada tan pronto como el diagnóstco de sepsis severa (induce hipoperfusión tisular) esreconocido.
  • El nivel de lactatoséricoelevadoidentificahipoperfusióntisular en pacientes en riesgo sin evidencia de hipotensión
  • Los objetivos de la terapia en lasprimeras 6 horas son:
    • Presiónvenosa central 8-12 mm Hg (12-15 in VM)
    • Presión arterial media > 65 mm Hg
    • Débitourinario > 0.5 mL/kg/hr
    • Saturación de O2 en vena cava superior (ScvO2) de 70% o saturación venosa mixta de O2 (SvO2) de 65%.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

diagnostico
DIAGNOSTICO
  • Deben ser obtenidos al menos dos hemocultivos, antes de iniciar la terapiaantibiótica, retraso en toma de cultivosdebe ser <45 minutos.
      • Al menosunotomadopercutáneo
      • Al menosuno a través de cadaacceso vascular siestefueinsertado > 48 horas
  • Otroscultivos tales comoorina, secreciónrespiratoria, heridaoperatoria, LCR u otrofluido corporal; debería ser obtenidocuando la situaciónclínica lo requiera.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

terapia antibiotica
TERAPIA ANTIBIOTICA
  • Recomendamosiniciar la terapiaantibiótica EV dentro de la primerahora de reconocido el shock séptico (1B) la sepsis severa (1C).
  • Recomendamos la elecciónempírica de antimicrobianosdeberíaincluiruna o másdrogas con actividadpara el patógeno probable, sea ésteuna bacteria o un hongo (1B) y quepenetren en adecuadaconcentración en el tejidoque se presume es el foco de sepsis (1B)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

control de foco infeccioso
CONTROL DE FOCO INFECCIOSO
  • Recomendamos un diagnósticoanatómico de fuente de infección (fascitisnecrotizante, peritonitis complicada con infecciónintraabdominal, colangitis, infarto intestinal, etc) debendiagnosticarse o excluirserápidamente y de ser necesario el drenajequirúrgicodebeproducirsedentro de las 12 hrs. del diagnóstico (Grado 1C)
  • La elección del método de control de focoinfecciosodebe de sobrepesarriesgosvsbeneficio de la intervenciónespecífica

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

fluidoterapia
FLUIDOTERAPIA
  • Recomendamos que los cristaloides deben ser usados en la resucitación inicial de sepsis severa (1 B)
  • Sugerimos agregar albumina en la resucitación inicial de sepsis severa o shock séptico, cuando se requieren grandes volúmenes de cristaloides (2C).

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

fluidoterapia1
FLUIDOTERAPIA
  • Recomendamos que el reto inicial de fluidos en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis con sospecha de hipovolemia se inicie con cristaloides (mínimo de 30 ml/Kg de cristaloides en las primeras 4-6 hrs). Fluidoterapia mas rápida y enérgica puede ser necesaria en algunos pacientes. (1C).

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fluidoterapia2
FLUIDOTERAPIA
  • Recomendamos que la técnica de reto de fluidos usando bolos, este basado en parámetros dinámicos ( delta de presión de pulso, variación de volumen sistólico…) o estáticos (PA,FC,PVC…) (UG).

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GC

CaO2

DO2

=

x

e

l

i

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e

r

y

TRANSPORTE

APORTE

.

.

+

.

.

X

O2

O2

.

(VS x FC)

(Hb x 1.34 x SaO2)+(PaO2 x 0.23)

vasopresores
VASOPRESORES
  • Objetivo: mantener PAM >=65 (1C)
  • Recomendamos la Noradrenalina como vasopresor de 1ª elección (1B)
  • Recomendamos la epinefrina cuando un agente adicional es necesario para mantener una adecuada PA (2B)

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vasopresores1
VASOPRESORES
  • Sugerimos a la Dopamina como un agente vasopresor alternativo a la Noradrenalina en pacientes altamente seleccionados: bajo riesgo de taquiarritmias, y/o FC baja (2C).

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

hemoderivados
HEMODERIVADOS
  • Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en ausencia de circunstancias extenuantes como:
    • Isquemia miocárdica
    • Hipoxemia severa
    • Hemorragia aguda
    • Isquemia coronaria

La transfusión solo debe ocurrir cuando la Hb. disminuya a < 7 g/dl hasta alcanzar valores entre 7-9 g/dl (1B)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

hemoderivados1
HEMODERIVADOS
  • En pacientes con sepsis severa debe administrarse plaquetas cuando el conteo es <10 000/ mm3 sin sangrado aparente (2C)
  • Considerar la transfusión de plaquetas cuando el conteo sea <=20 000/ mm3 y hay riesgo significativo de sangrado (2C)
  • Se requiere un conteo de plaquetas >= 50 000 para cirugía o procedimientos invasivos (2C).

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580–637)

control de glucosa
CONTROL DE GLUCOSA
  • Recomendamos un manejo protocolizado de la glicemia en pacientes con sepsis severa en UCI, comenzar con insulina en infusión cuando 2 controles consecutivos son > 180 mg/dl. Objetivo glicemia entre 80 y 110 mg/dL (1 A)
  • Incluir un protocolo de nutrición con uso preferencial de la vía enteral. Monitorizar glicemia cada 1-2 hrs y cada 4 hrs. Cuando la glicemia se mantenga estable (1C).

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