בן 60 עם דלקת ריאות "עקשנית"

1. בן 60 עם דלקת ריאות "עקשנית" פרופ' אילן קראוזה מרכז רקנאטי לרפואה פנימית ולמחקר מרכז רפואי רבין, בי"ח בילינסון פתח-תקוה

2. גבר בן 60 התאשפז עקב חום, שיעול וקוצר נשימה שהחלו 3 שבועות טרם קבלתו. • טופל ע"י רופא המשפחה ב- Zinnat למשך 10 ימים ללא הטבה. • ברקע- • יליד רוסיה, 20 שנה בארץ, גר במרכז הארץ. • בריא בד"כ, למעט דלקות חוזרות בסינוסים, אינו נוטל תרופות קבועות. • מעשן חפיסת סיגריות ליום במשך שנים רבות, אינו שותה אלכוהול.

3. בדיקה גופנית בקבלתו • נינוח, לא בקוצר נשימה, חום ºC38.5 • כניסת אויר מופחתת לריאה ימנית עם קרפיטציות באזור זה. • בדיקת הלב, הבטן, הגפיים, דפקים היקפיים ובדיקה נוירולוגית- בגדר התקין

4. בדיקות מעבדה • שקיעת דם 120 מ"מ בשעה ראשונה • המוגלובין 11.5, ספירה לבנה 14,500 עם סטייה שמאלה, טסיות 350,000 • אלקטרוליטים, תפקודי כליה, גלוקוז, סידן וזרחן תקינים, עליה קלה באנזימי כבד. • שתן לכללית: עקבות חלבון, אריטרוציטים מרובים

5. צילום חזה

6. מה האבחנה?

7. מה האבחנה? דלקת ריאות מהקהילה (Community acquired Pneumonia)

8. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה

9. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה • Bacterial causes

10. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה • Bacterial causes • Streptococcus pneumonia - Most common bacterial cause of CAP. In the past- a leading cause of death.

11. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה • Bacterial causes • Streptococcus pneumonia - Most common bacterial cause of CAP. In the past- a leading cause of death. • Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionellapneumophila)

12. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה • Bacterial causes • Streptococcus pneumonia - Most common bacterial cause of CAP. In the past- a leading cause of death. • Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionellapneumophila) • Hemophilusinfluenzae– especially in COPD

13. גורמים מזהמים עיקריים בדלקת ריאות מהקהילה • Bacterial causes • Streptococcus pneumonia - Most common bacterial cause of CAP. In the past- a leading cause of death. • Atypical bacteria (Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionellapneumophila) • Hemophilusinfluenzae– especially in COPD • Viruses(cause up to 20% of CAP cases) • The most common viruses are Influenza, parainfluenza & respiratory syncitial virus

14. עם קבלתו של החולה למחלקה • נלקחו תרביות כיח • נשלחו דגימות כיח לציטולוטגיה • נלקחו תרביות דם • הוחל טיפול אנטיביוטי משולב: • IV Ceftriaxone • Tab Azithromycin

15. כעבור 5 ימי טיפול: • עדיין חום גבוה עד ºC39 • קוצר הנשימה נמשך ואף מתגבר • תרביות כיח: פלורה מעורבת • תרביות דם: בשלב זה עקרות • בדיקות הדם החוזרות: ללא שינוי משמעותי

16. 3 שאלות חשובות... • איך נגדיר את המצב הקליני הנוכחי ? • מהן הסיבות האפשריות ? • מה לעשות כעת ? ?

17. 3 שאלות חשובות... • איך נגדיר את המצב הקליני הנוכחי ? Non-resolving Pneumonia

18. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? ?

19. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? • חיידק "רגיל" אבל הופעת "סיבוך"

20. נוזל פלאורלי מזוהם - Empyema

21. איך נאבחן אמפיימה ?

22. איך נאבחן אמפיימה ? • צילום חזה להדגמת הנוזל • ניקור אבחנתי של הנוזל הפלאורלי לאיתור המאפיינים של אמפיימה • pH בנוזל נמוך מאד (פחות מ- 7.2) • רמת גלוקוז נמוכה מאד • ריבוי ניכר של נאוטרופילים • משטח ישיר- יתכן ויזהה פתוגן

23. איך נטפל באמפיימה?

24. איך נטפל באמפיימה? • חובה לנקז את הנוזל המזוהם !

25. איך נטפל באמפיימה? • חובה לנקז את הנוזל המזוהם ! • אין להסתפק בניקור פלאורלי רגיל- יש צורך להכניס נקז חזה (פעולה כירורגית)

26. איך נטפל באמפיימה? • חובה לנקז את הנוזל המזוהם ! • אין להסתפק בניקור פלאורלי רגיל- יש צורך להכניס נקז חזה (פעולה כירורגית) • כיסוי אנטיביוטי מתאים וממושך

27. סיבוך אפשרי נוסף:מורסה ריאתית(Lung abscess)

28. סיבוך אפשרי נוסף:מורסה ריאתית(Lung abscess)

29. איך נאבחן אבצס ריאתי ?

30. איך נאבחן אבצס ריאתי ? • צילום חזה עלול לפספס את הממצא • בדיקת הבחירה- CT של הריאות

31. איך נטפל באבצס ריאתי ? • בשונה ממורסה בכל מקום אחר בגוף, אבצס ריאתי אינו מחייב ניקוז מיידי • יש צורך בטיפול ממושך באנטיביוטיקה מתאימה • במידה שהתהליך אינו משתפר תחת טיפול אנטיביוטי- יש צורך בניקוז

32. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? • חיידק "רגיל" אבל הופעת "סיבוך"

33. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? • חיידק "רגיל" אבל הופעת "סיבוך" • חיידק "שלא חשבנו עליו בתחילה" והטיפול האנטיביוטי שנתנו אינו יעיל כנגדו

34. ?

35. שחפת ריאתית

36. שחפת ריאתית • המחולל: MycobactericumTubersulosis • העברת המחלה: על-ידי חיידקים באוויר • המחלה פוגעת בדרך כלל בריאות, אך יכולה לפגוע גם באיברים אחרים (מוח, כליות, חוליות ועוד). • הדבקה ראשונית  שחפת "רדומה" • רק במיעוט המקרים תתפתח שחפת פעילה (לרוב שנים רבות לאחר ההדבקה הראשונית !)

37. סימני המחלה • חולשה, ירידה במשקל, חום והזעות לילה. • בשחפת הריאות- שיעול, כאבים בחזה ולעיתים פליטת ליחה דמית (המופטיזיס). • בצילום החזה- תסנין ריאתי, לרוב באונות עליונות, יתכנו סימני קביטציה

38. צילום חזה של החולה שלנו

39. צילום חזה של החולה שלנו

40. איך נאבחן שחפת?

41. איך נאבחן שחפת? • תבחין מנטו (PPD)- בעל ערך אבחנתי נמוך • צביעה מיוחדת (ציל-נילסן) ותרבית מיוחדת ל- TB • דגימת ליחה • הפרשות ריאתיות • נוזל קיבה • שתן • ביופסיה מאברים חשודים

42. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? • חיידק "רגיל" אבל הופעת "סיבוך" • חיידק "שלא חשבנו עליו בתחילה"

43. 3 שאלות חשובות... • מהן הסיבות האפשריות ? • חיידק "רגיל" אבל הופעת "סיבוך" • חיידק "שלא חשבנו עליו בתחילה" • גורם שמפריע לתהליך הריפוי

44. מה יכול להפריע לתהליך הריפוי?? ?

45. מה יכול להפריע לתהליך הריפוי?? • פגיעה חיסונית • תרופות (סטרואידים, ציטוטוקסיקה) • פגם חיסוני (מולד, נרכש)

46. מה יכול להפריע לתהליך הריפוי?? • פגיעה חיסונית • תרופות (סטרואידים, ציטוטוקסיקה) • פגם חיסוני (מולד, נרכש) • חסימה הניקוז הברונכיאלי(post-obstructive pneumonia) • גוף זר • גידול ריאתי

47. מה יכול להפריע לתהליך הריפוי?? • פגיעה חיסונית • תרופות (סטרואידים, ציטוטוקסיקה) • פגם חיסוני (מולד, נרכש) • חסימה הניקוז הברונכיאלי(post-obstructive pneumonia) • גוף זר • גידול ריאתי

48. בחזרה לחולה שלנו... • קוצר הנשימה הולך ומחמיר • מופיעה פליטת כיח דמי (המופטיזיס) • חום נשאר גבוה, חולשה הולכת וגוברת • מתפתחת היפוקסיה ונזקק לתוספת חמצן 24 ש' • עולה חשש ממשי שמתקרב לצורך בהנשמה!

49. מה לעשות כעת?

50. צילום חזה חוזר- • ללא תפליט פלאורלי • אין סימני אבצס • רושם להגדלה של התסנין הריאתי מימין