Choque Cardiogênico
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Choque Cardiogênico. Terapia de Contrapulsação. © Datascope Corp. 2001. A Terapia de Contrapulsação. Introduzida na prática clínica no final dos anos 60. O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Terapia de contrapulsa o

Choque Cardiogênico

Terapia de Contrapulsação

© Datascope Corp. 2001


A terapia de contrapulsa o
A Terapia de Contrapulsação

  • Introduzida na prática clínica no final dos anos 60.

  • O catéter de BIA é posicionado na descendente toráxica da aorta, na parte distal da artéria subclávia esquerda.

  • A Contrapulsação é uma terapia estabelecida em inúmeros

    tratamentos clínicos e cirúrgicos.

  • O balão é programado para inflar e desinflar em sincronia com o

    ciclo mecânico cardíaco para aumentar a oxigenação ao

    miocárdio e reduzir a demanda de oxigênio do miocárdio.


Efeitos prim rios da terapia de contrapulsa o
Efeitos primários da terapia de contrapulsação

BIA Desinflado

Oferta

=

Demanda

Consumo

de O2

BIA Inflado


Terapia de contrapulsa o

Diástole:

BIA Inflado

Sístole:

BIA Desinflado

• Aumento da perfusão coronária

• Diminuição do esforço cardíaco

• Diminuição do consumo de oxigênio

pelo miocárdio

• Aumento no débito cardíaco


Terapia de contrapulsa o

Aumento da perfusão

da artéria coronária

120

C

D

F

mm

Hg

100

B

B

80

E

A

Redução da demanda de O2

pelo miocárdio

Avaliação da sincronização

A = Um ciclo cardíaco completo

B = Pressão diastólica final sem assistência

C = Pressão sistólica sem assistência

D = Aumento diastólico

E = Pressão diastólica aórtica final reduzida

F = Pressão sistólica reduzida


Terapia de contrapulsa o

Efeitos fisiológicos da terapia de contrapulsação

Fluxo

Sanguíneo

Fluxo

coronário

Débito

cardíaco

Fluxo

sanguíneo renal

Pressão

Aórtica

Sistólica

Diastólica

Cardíaco

pós-carga

Pré-carga

Pressão do VE

Sistólico

Diastólico final

Ventrículo

Esquerdo

Volume

Esforço de ejeção

Tensão na parede

Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373


Gerenciamento de choque cardiog nico com avalia o de progn stico para interven o precoce
Gerenciamento de choque cardiogênico comavaliação de prognóstico para intervenção precoce


Terapia de contrapulsa o

“A Chave para um bom resultado é umacesso organizado com um diagnósticorápido e iniciação imediata de terapiapara manter a pressão sanguínea e orendimento cardíaco.”

Hollenberg, et al, Cardiogenic Shock: July 99, Annals of Internal Medicine


Incid ncia
Incidência

  • Choque cardiogênico apresenta complicações em

    7.5% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio

  • O choque cardiogênio é a causa principal de óbito em pacientes hospitalizados com infarto agudo do

    miocárdio [IAM]

  • As taxas de mortalidade variam entre 70 a 80%


Defini es
Definições

Um estado de perfusão inadequada do tecido devido a disfunção cardíaca, mais comunmente causada por infarto agudo do miocárdio.


Choque cardiog nico quadro cl nico hemodin mico
Choque Cardiogênico Quadro clínico / hemodinâmico

  • PS Sistólico < 90mmHg para >1 hora que não respondem

    a administração de fluidos

  • Sinais de hipoperfusão: - Índice cardíaco < 2.2L/min/m2- PCAP(m) > 18mmHg

  • Sinais periféricos: - alteração sensorial - produção de urina < 30ml/h - resfriamento corporal


Terapia de contrapulsa o

Disfunção do VE

Oclusão Coronária

Isquemia

Massa Contrátil

Vasoconstrição

Retensão de Na & H2O

Tonus Simpático

SRA

Pressão Arterial

Fluxo Coronário

Isquemia

Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]


Terapia de contrapulsa o

Gerenciamento de choque cardiogênico com

avaliação de prognóstico para intervenção precoce

A terapia efetiva para o choque cardiogênico é a de

incluir a estratégia preventiva. Esta estratégia requer a

identificação de pacientes com alto risco para

desenvolvimento de choque assim como a seleção de

pacientes candidatos a procedimentos de intervenção

agressivos.

Barry et al, Cardiogenic Shock: Therapy and Prevention Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]


Predictores do choque cardiog nico ap s terapia com trombol ticos no infarto agudo do mioc rdio
Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio

Foco:

Desenvolver um modelo como preditor da ocorrênciado choque cardiogênico entre pacientes com IAM que recebem terapia com trombolíticos.

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


M todos

População estudada: GUSTO I N=37,764

Choque Cardiogênico N= 1,889

[desenvolveram choque após admissão]

Validação

GUSTO III N= 15,058 Choque cardiogênico N= 643

Métodos

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Desenvolvimento do choque

70

60

63.2%

50

40

30

39.6%

20

10

0

Prazo de 6 horas

Prazo de 24 horas

Desenvolvimento do Choque

%

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Base independente de preditores no desenvolvimento de choque cardiog nico
Base independente de preditores nodesenvolvimento de choque cardiogênico:

Wald X2 valor-p

Idade 285.14 < 0.001

P/S Sistólica 279.55 < 0.001

Batimentos cardíacos 225.28 < 0.001

Classe Killip 161.35 < 0.001

II vs. I

III vs. I

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Fatores preditores
Fatores preditores

• Idade • Bat. cardíacos

• P/S sistólico • P/S diastólico

• Peso • Classe Killip

• Terapia com trombolíticos • Local do IM

• Outros

- IM prévio

- Cirurgia de revascularização coronária prévia

- Sem angioplastia prévia

- Sexo feminino

- Hipertensão

- Localização regional

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Pontua o dos preditores de choque cardiog nico
Pontuação dos preditores de choque cardiogênico

Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar

Pontuação total

130 10%

142 20%

149 30%

155 40%

160 50%

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Probabilidade de choque cardiog nico intra hospitalar exemplo
Probabilidade de choque cardiogênico intra - hospitalar : Exemplo

Paciente de 71 anos, sexo feminino, 60 Kg com histórico de hipertensão, diagnosticado

com IAM anterior. Na admissão, HR=123, P/S=126/64 e classe Killip = III

PontosPontos

Idade = 37 HR = 17

P/S sistólico = 39 P/S distólico = 5

Peso = 17 Classe Killip III = 17

Localização do IM = 8 Tratamento = 5

Outros [3+5+2] = 10

Total = 155 pontos 40% probabilidade de choque

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Predictores do choque cardiog nico ap s terapia com trombol ticos no infarto agudo do mioc rdio1
Predictores do choque cardiogênico após terapiacom trombolíticos no infarto agudo do miocárdio

Conclusão:

Com o desenvolvimento de um sistema simples de pontuação, baseado primáriamente na idade do paciente e descobertas clinicas na apresentação, é possivel estimar com precisão o risco de choque.

Hasdai, D, et al; J Am Coll Cardiol 2000; 35:136-43


Terapia de contrapulsa o

Intervenção precoceem IAM complicados por choque cardiogênico


Terapia de contrapulsa o

Inotrópos

Revascularização

Terapia com

BIA

Disfunção do VE

Oclusão coronária

Isquemia

Massa contrátil

Vasoconstrição com

retensão deNa & H2O

Tonus Simpático

SRA

Pressão arterial

Fluxo coronário

Isquemia

Barry WL, et al, Clin. Cardiol. 21, 72-80 [1998]


Revasculariza o precoce no iam complicado por choque cardiog nico shock trial

Infarto agudo do miocárdio

< 36 Horas

Choque

< 12 Horas

Randomização

Revascularizaçãode emergência

n = 152

Estabilização médica inicial

n = 150

Revascularização precoce no IAM complicado por choque cardiogênico - Shock Trial

Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634


Shock trial
Shock Trial

Características dos pacientes

RE AMI valor -p

Idade [anos] 65.5 66.2 .524

Hipertensão 49% 43.5% .354

Diabetes 34.2% 27.9% .260

IM prévio 29.6% 35.3% .326

IM anterior 63.6% 57.4 .289

IM a Rand ,6horas 25% 23.7% .790

Pre-Rand c/ a menor PS 66.4 69.8 .130

PCAP(m) 24.2 24.3 .921

Indice cardíaco 1.8 1.7 1.000

Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634


Shock trial1

80

60

40

20

0

30-Dias

6-meses

Shock Trial

Mortalidade geral

p= 0.11

p= 0.027

63.1

RE

Percentual

56

50.3

AMI

46.7

Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634


Shock trial conclus o
Shock Trial - Conclusão

A revascularização precoce, resultou na diminuição da mortaldade de todas as causas em 6 meses e 1 ano e devem ser fortemente consideradas em

pacientes com IAM complicados por choque cardiogênico.

ACC/AHA Guidelines - Recomendação:

A revascularização para pacientes que desenvolvem choque cardiogênico,

tem como recomendação a classe I*.

Contudo terapias adjuntas são necessárias para a redução da alta taxa de

mortalidade, alem da revascularização precoce de emergência.

*ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030

Hochman, JS, et al: New Eng J Med 1999; 341(9):625-634


A sobrevida do choque cardiog nico e o uso da terapia de contrapulsa o
A sobrevida do choque cardiogênico e o uso da terapia de contrapulsação

Em hospitais sem estrutura para revascularização, devem dispor de terapia de contrapulsação e trombolíticos esta recomendação é associada com a redução de mortalidade conforme demonstrado em vários estudos.


Resuldados de mortalidade em perspectiva

p<0.001

80

69%

68%

p= 0.59

63%

59%

60

49%

47%

TT & BIA

45%

43%

40

TT

34%

33%

20

Observacional

Randomizado

0

Resuldados de mortalidadeem perspectiva

p= 0.02

p<0.007

p= 0.001

GUSTO Kovack SHOCK NRMI TACTICS

I & III

[30-Dias] [1 Ano] [Intra-hospitalar] [Intra-hospitalar] [6 Meses]


Sobrevida no choque cardiog nico e uso de cbia resultados dos estudos gusto i iii

GUSTO I & GUSTO III N= 56,080

Países > 1000 pacientes N= 48,536

Australia, Belgica, Canada, França, Alemanha, Holanda, Nova Zelândia, UK, EUA

BIA [26%]

N= 877

Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III

Choque cardiogênico [7%] N= 3,396

S/ BIA [74%]

N= 2,496

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.


Terapia de contrapulsa o

BIA

S/ BIA

Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III

60

59%

50

Percentual

40

45%

30

20

10

0

Mortalidade a 30 dias

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.


Uso de bia vs sobreviv ncia em choque cardiog nico

40

80

30

70

Mortalidade a 30 dias %

20

60

BIA %

10

50

0

40

NZ

UK

Alem

Holand

Aus

Can

Belg

Fr

EUA

% BIA

Mortalidade a 30 d

Uso de BIA vs. Sobrevivência em choque cardiogênico

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.


Terapia de contrapulsa o

Sobrevida no choque cardiogênico e uso de CBIA:Resultados dos estudos Gusto I & III

Conclusão:

O aumento no uso de BIA pode ser associado com uma melhora de sobrevida no choque cardiogênico pós IAM.

Hudson, MP, et al, Presented at the American Heart Association 72nd Scientific Sessions, November 1999.


Terapia de contrapulsa o

Registro - Shock Trial

Impacto na terapia de trombolíticos e contrapulsação com BIA em choque cardiogênico:

• Estudos retrospectivos sugerem uma menor taxa de mortalidade intra-hospitalar

• Hipoteses examinadas prospectivamente em registros multi-centricos de IAM apresentaram complicações por choque cardiogênico

Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9


Terapia de contrapulsa o

S/ TT

S/ BIA

N= 285

Somente

BIA

N= 279

Registro - Shock Trial

Choque cardiogênico

N= 856

Somente TT

N= 132

TT &

BIA

N= 160

Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9


Terapia de contrapulsa o

Registro - Shock Trial

80

p <0.007

60

63%

%

40

TT & BIA

47%

TT

20

0

Mortalidade a 30 dias

Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9


Terapia de contrapulsa o

Registro - Shock Trial

A terapia inicial com BIA e trombolíticos, devem ser consideradas como apropriadas para hospitais sem estrutura para revascularização, se seguido de transferência imediata a centros de cuidado terciários.

Sanborn et al, J Am Coll Cardiol Vol. 36 No. 3, Suppl A Sept 2000: 1123-9


Terapia de contrapulsa o

Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico

  • Revisão retrospectiva em pacientes com IAM, complicados por choque cardiogênico e tratados com terapia trombilítica

    [receberam tromboliticos < 12 hrs]

46 Pacientes

27 receberam BIA

19 não receberam BIA

Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458


Terapia de contrapulsa o

Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico

Sobrevida

p 0.0002

25

p 0.019

p 0.019

93%

20

No. Sobreviventes

67%

TT & BIA

[N= 27]

67%

15

10

TT

[N= 19]

5

37%

32%

32%

0

Postos de

saúde

30-Dias

1 Ano

Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458


Terapia de contrapulsa o

Trombolítico mais contrapulsação aórtica:Taxa de sobrevida maior em pacientes admitidos em postosde saúde ou hospitais comunitários com choque cardiogênico

Conclusão:

A sobrevida é aumentada, assim como a transferência para revascularização é facilitada quando pacientes com IAM com complicações de choque cardiogênico admitidos em postos de saúde ou hospitais comunitários recebem terapia com trombolíticos e BIA.

Kovack, PJ, et al; J Am Coll Cardiol 1997; 29:1454-1458


Trombol ticos e contrapulsa o no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiog nico

Randomização N= 57

Trombolíticos + BIA

N= 30

Trombolíticos

N= 27

Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

Pacientes com IAM

• sintomas com < 12 horas

• Elevação da ST

• Hipotensão ou deficiência cardíaca

Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999


Trombol ticos e contrapulsa o no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiog nico1
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

Características básicas

TT TT & BIA valor-p

N= 27 N=30

Idade [anos] 67 68 0.41

Diabetes 11% 30% 0.08

IM prévio 19% 40% 0.08

IM Anterior 56% 77% 0.09

Classe Killip III/IV 48% 60% 0.37

Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999


Trombol ticos e contrapulsa o no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiog nico2

12

43%

10

34%

8

33%

Líticos

27%

6

Líticos & BIA

4

2

0

Mortalidade a 30 dias

Mortalidade a 6 meses

Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

Resultados clínicos

p 0.23*

p 0.30*

Número de óbitos

* Ajustado para diferenças de base na classe Killip, local do IM e diabetes

Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999


Trombol ticos e contrapulsa o no aumento de sobrevida de pacientes com choque cardiog nico3
Trombolíticos e contrapulsação no aumento desobrevida de pacientes com choque cardiogênico

  • Conclusão:

  • O estudo foi interrompido prematuramente devido a dificuldade na randomização de pacientes críticos

  • Com um número limitado de pacientes inscritos, os autores concluiram que o uso conjunto de BIA e trombolíticos foi associado com:

    • • Baixo número de complicações vasculares e hemorrágicas

    • • Redução na mortalidade consistente com estudos observacionais utilizando BIA no IAM

Ohman, M, et al, Presented at the 22nd Congress of the European Society of Cardiology, August 27, 1999


Recomenda es do acc aha para contra pulsa o com bal o intra a rtico
Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico

Classe I:

Choque cardiogênico não revertido rapidamente com terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografia e revascularização primária

Classe IIa:

Sinais de instabilidade hemodinâmica, função do VE pobre ou isquemia persistente em pacientes com grandes areas do miocárdio em risco.

ACC/AHA Guidelines for the management of AMI: 1999 update; Circulation 1999; 100: 1016-1030


Recomenda es do acc aha para contra pulsa o com bal o intra a rtico1
Recomendações do ACC/AHA para contra-pulsação com balão intra-aórtico

“Em todas as estratégias de gerenciamento do choque cardiogênico nas quais a contrapulsação é utilizada atualmente, esta terapia atua como um estabilizador ou ponte para facilitar a angiografia diagnóstica e revascularização.”

ACC/AHA Guidelines: JACC Vol. 28, No. 51996: 1328-428