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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil como Estratégia de Uso Racional

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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil como Estratégia de Uso Racional. Prof. Dr. Paulo D. Picon. Prof. Dr. Paulo D. Picon ppicon@hcpa.ufrgs.br. Titulação e Declaração de Insenção. Médico pela UFRGS - 1980 Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982

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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde do Brasil como Estratégia de Uso Racional

Prof. Dr. Paulo D. Picon

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Prof. Dr. Paulo D. Piconppicon@hcpa.ufrgs.br

Titulação e Declaração de Insenção

  • Médico pela UFRGS - 1980
  • Médico de Saúde Pública - SES/RS - 1982
  • Mestrado em Medicina - UFRGS – 1991
  • Fellow na Escola de Medicina de Harvard - 1992
  • Doutorado em Medicina - UFRGS - 1996
  • Prof. Titular de Farmacologia - Univ. Passo Fundo - 1985
  • Prof. Adjunto Medicina Interna - UFRGS 1987
  • Comendador - Ordem do Mérito Médico - Brasil - 2002
  • Nenhum conflito de interesses com: Indústria Farmacêutica ou de Equipamentos
temas abordados
Temas abordados
  • Por que Protocolos?
  • Iniciativa Pioneira – Política Nacional Baseada em Evidências Científica
  • Imprevisibilidade do “Uso Judicial de Medicamentos”
  • A consulta pública como estratégia de consenso nacional
  • As portarias do Ministério da Saúde
  • O livro e as estratégias de Atenção Farmacêutica no SUS – papel dos Centros de Referência
  • Os Protocolos como estratégia de convencimento Médico e Judiciário
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Physicians and the Pharmaceutical Industry Is a gift just a gift?

  • Viagem para participar de eventos

RC = 7,9 (1,1-55,6) para solicitar inclusão no hospital

RC = 4,5 a 10x (comparado com 2,5 a 3,5x – nacional)

  • Ouvir conferências dos Speakers das Companhias

Tto. adequado RC = 8,4 (2,1 - 39,8)

Tto. Inadequado (100% x 79% para não ouvintes)

  • EMC –Indústria

2,5 a 3 x – efeitos positivos da nova droga

 5,5 a 18,7% taxa de prescrição

  • Receber Honorários

RC = 4,0 (1,0 a 16,8) para drogas que “ocasionalmente” beneficiam

RC = 29,1 (3,4 a 246,6) para drogas que “frequentemente” beneficiam

  • Financiamento de pesquisas

RC = 9,5 (2,6 – 35,7) requisitar a nova droga

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Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic reviewBMJ 2003;326:1-10

  • Objetivos: investigar se o financiamento pela indústria produtora está associado com resultados favoráveis nos EC e se os métodos aplicados nestes estudos diferem dos financiados por outras fontes
  • Métodos: Medline Jan/96 a Dez/2002. 30 estudos incluídos por 3 pesquisadores.
  • Resultados: estudos financiados pela indústria tiveram RC de 4,05 (IC 95% 2,8-5,5 -95%) de apresentar resultados favoráveis para a nova droga
  • Explicações: seleção inapropriada do grupo controle e viés de publicação
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“A verdade sobre a indústria farmacêutica: Como eles nos enganam e o que fazer a respeito”

Marcia Angell MD, ex-Editora Chefe do The New England Journal of Medicine, Conferencista Senior em Medicina Social da Escola de Medicina de Harvard

  • Duas teses são desenvolvidas neste livro:
  • “…romper a dependência dos profissionais médicos em relação à indústria farmacêutica.”
  • “…controle inapropriado que a indústria detém sobre a avaliação dos seus próprios produtos.”
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HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two

oldest professions David L Sackett, Andrew D Oxman on behalf of HARLOT plc BMJ 2003;327

How to Achieve positive Results without actually Lying to Overcome the Truth

o m todo cient fico e o convencimento
O Método Científico e o convencimento
  • Sua Santidade o ECR duplo-cego
  • Sua Majestade a Metanálise
  • Sua Excelência a Análise de Custo-efetividade
  • Os Lancets têm os pés de barro!
o m todo cient fico e o convencimento1
O Método Científico e o convencimento
  • Os Lancets têm os pés de barro!

Long Acting Non-trainned Compassive Doctors

o m todo cient fico e o convencimento2
O Método Científico e o convencimento

ECR aberto (financiado pela indústria) com desfecho substituto e com tamanho do efeito pequeno Não tem validade Interna

ECR aberto (financiado pela indústria) com desfecho clínico em análise de sub-grupo não prevista a priori Não tem validade Interna

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Brasil: Situação Atual

Receita

Financiadores MS/SES/SMS

Mandado

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Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos

Departamento de Assistência Farmacêutica

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Medicamentos “Excepcionais”

  • Imiglucerase
  • Interferon peguilado
  • Micofenolato Mofetil
  • Olanzapina
  • Interferon Beta 1a (22ug)
  • Eritropoetina
  • Ciclosporina
  • Interferon beta 1b (0,3 mg)
  • Hormônio do Crescimento
  • Tacrolimus (1mg)
  • Tacrolimus (5 mg)
  • Interferon beta 1a (44)
  • Acetato de leuprolida
  • Dornase alfa

1 Pac. 60 kg = R$ 864.000,00/ano

1 g = R$ 4,4 Milhões

Percentual dos gastos MS

2003 = 63.7% do total

2004 : ±400.000 pts = R$ 823Mi

2005 ± R$ 1bilhão

Fonte: DAF/SCTIE/MS 2003

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Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

  • 31 Portarias Ministeriais
  • Distribuído 27 estados
  • Recurso Técnico das SEs
  • Objeto de convencimento do judiciário
  • Sugestão de implementação CRs e de Câmaras Técnicas
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Estrutura dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

  • Diretrizes: diagnóstico e tratamento
  • Termo de Consentimento Informado
  • Fluxograma Médico: diagnóstico e tratamento
  • Fluxograma Farmacêutico: critérios de dispensação
  • Guia de Orientações aos pacientes e cuidadores
  • Ficha Farmacoterapêutica: Atenção Farmacêutica
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PCDT da Hepatite C 2001: 1a interface com o Superior Tribunal de Justiça

Ação no STJ3.900 pacientes portadores de vírus C solicitaram tratamento com Interferon peguilado –”nome comercial” - SES - SP. Custo estimado R$ 159.000.000,00 - PET 1966

  • Audiência com o Ministro Nilson Naves
  • Presidente do STJ
    • “...a meu ver, causa lesão à ordem administrativa inserta na ordem pública.”
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Tribunal de Contas da UniãoRelatório de Avaliação 2004 e 2005www.tcu.gov.br

  • “Os PCDTs foram considerados pontos positivos na racionalização da prescrição...”
  • ..”Reduz variabilidade, riscos e custos...”
  • “Todas as Unidades visitadas possuíam o livro dos Protocolos em suas farmácias..”
  • “Ainda não teve início o processo de revisão e atualização dos PCDT de 2002”
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Presidente do Tribunal de Justiça do RS

  • Março de 2003
  • Audiência do Secretário da Saúde com o Presidente do Tribunal de Justiça do RS
  • Reuniões com Desembargadores
  • Audiência com o Proc. Geral Justiça RS
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Uso Judicial de Medicamentos SES-RS

  • Imprevisibilidade = Planejamento Zero!
  • Ex. Palivizumab – Bloqueados R$ 28.800,00
  • Prescrição ½ amp Im/ mês/3 meses
  • Preço ampola 100 mg = R$ 3.725,61
  • Data do Bloqueio: 12/agosto
  • Detalhe: 2 gêmeos - 3 amp. seriam suficientes
  • Metanálise:  risco hospitalização. Se usada nos meses que antecedem o inverno europeu!
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Processos Judiciais de Medicamentos Procuradoria do Interior do RS 2005

N = 154

N = 345

N = 286

N = 266

Total do Estado n ± 330/mês

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Câmara Técnica em Fibrose Cística - RS

  • Acordo entre Secretário Estadual Saúde e Procurador Geral Justiça RS
  • Coordenação Promotora Synara Butelli
  • Coord. Técnica Dr. Paulo Picon
  • 20 técnicos representantes das instituições de saúde – reuniões no Palácio MP-RS
  • Produção de 5 Protocolos de Tratamento: www.saude.rs.gov.br
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Doutor, cuidado com os tratamentos longos!

  • Interferon Beta 1-a e Beta 1-b

Esclerose Múltipla

  • Associados a Hepatotoxicidade Grave
  • Casos de evolução para transplante hepático

Alerta FDA: IFN beta 1-b risco de transplante por hepatite medicamentosa e beta 1-a hepatite grave www.fda.gov/medwatch/safety/2005/

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Consulta Pública do PCDT da Artrite Reumatóide: Julho 2002

“…os inibidores de COX-2 estão associados com infarto do miocárdio…”

Peso em kg

A mesma carta!! Solicitando Inibidores da COX-2 (Vioxx)

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PCDT do Transplante Hepático em Portadores do vírus da Hepatite B

Prescrições de Gamaglobulina Hiperimune da Hepatite B em doses elevadas: 10.000 UI/dia durante internação

Base científica: série de casos.

Série da Australiana com doses baixas e mesma eficácia.

PCDT Brasil adotou doses baixas.

Dificuldade de convencimento dos transplantadores

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PCDT da Esquizofrenia Refratária

Olanzapina continua a ser prescrita independente da confirmação de refratariedade.

Alta taxa de prescrição para pacientes idosos

Alerta do FDA: antipsicóticos atípicos aumentam a mortalidade em pacientes idosos www.fda.gov/medwatch/safety/2005/

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Doutor, cuidado com os anticorpos monoclonais!

  • Infliximab infecções e morte por sepse

1 caso de Tuberculose no dorso do pé!

  • Natalizumab Ac Monoclonal humanizado contra α4-integrinas causa desmielinização

3 de 3000 pts. ECR (EM ou Crohn). Áreas multifocais de desmielinização cerebral por reativação de infecção por poliomavirus JC.

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Lições do Geftinibe

  • Ac Monoclonal específico/receptor células epiteliais
  • Aprovado por estudo de fase I - FDA para Ca de pulmão
  • Não aprovado na Anvisa
  • ECR fase III: ineficaz
  • Apesar disso: uso compassivo permanece no RS.
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Compartilhamento de ampolas

Interferon Peguilado – Hepatite C

Exemplo:

Dose: 1,5 mcg /kg

Paciente com 60 kg: 90 mcg (0,56 ml)

Ampola 80 mcg/0,7 ml

 Sobra 0,14 ml

A cada 4 aplicações  1 sem custo

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Centro de Atenção em Hepatite C Impacto Financeiro e Satisfação

Economia de ± R$ 1.500.000,00/2 anos

21,5%

78,5%

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Centro de Referência de AlzheimerSES-HCPA

Avaliação de +400 processos solicitando medicamentos para “melhorar a memória em idosos”.

Revisão dos processos pelo grupo de Experts resultou em 100% de indeferimento – sem indicação técnica

Metanálise: “...recommendation of cholinesterase inhibitors for the treatment of Alzheimer's disease is questionable.”BMJ 2005 6;331:321-7

Alerta FDA: galantamina aumenta mortalidade cardiovascular www.fda.gov/medwatch/safety/2005/

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Centro de Referência de Nutrição e Suplementos NutricionaisSES-HCPA

Avaliação por Experts de 300 processos solicitando suplementos nutricionais.

Apenas 25% destes continham informações sobre o estado nutricional dos pacientes.

Apenas 12% deferidos:

alimento x nutriente fórmulas inadequadas diagnósticos errados

Trabalho apresentado na Semana Científica do HCPA Set. 2005

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Câmara Técnica da PGE Resultados com o Judiciário RS - Acórdãos

  • Por conseguinte, estou desconstituindo a sentença, ordenando que se faça a prova quer da necessidade real da parte, quer da possibilidade de substituir esse caríssimo leite por outro com igual efeito terapêutico ou, então, obter um fornecedor por preço menor.
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Câmara Técnica da PGE Resultados com o Judiciário RS - Acórdãos

  • “...Não há prova alguma de que a autora, realmente, necessite dos medicamentos indicados na inicial, e na posologia prescrita, exceto a opinião do seu médico assistente. A única lealdade desse médico é com seu paciente. Daí, para ele pode pretender o impossível: ....Também pode ter a preferência por algum laboratório ou marca...”(APEL CÍVEL Nº 70011178837, 4ª CC, Rel. Des. Araken de Assis, j. 11-05-05)
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Centro de Referência de EritropoetinaHCPA-SES/RS

  • Avaliação das doses utilizadas em Porto Alegre e no Estado do RS
  • ±3500 pac. no RS – R$ 3.215.000,00/ano
  • Porto Alegre: 625 pac. 12 amp (4000UI) por mês
  • Nenhuma informação do peso
  • Dispensação nas farmácias do SUS
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Autores:

Paulo Picon e Patricia Prolla

Consultores Internacionais:

Ernest Beutler, Ari Zimhran

Buscar a menor dose clinicamente eficaz

Buscar a menor dose clinicamente eficaz

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Lições da Imiglucerase CR HCPA-SES/RS

  • DNAr
  • Custo de R$ 864.000,00/ano/pt
  • Aprovada por ECR pequeno
  • Sem definição de dose mínima eficaz

Centro de Referência do RS

23 pts em 18 meses

Economia de

R$ 7.000.000,00

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Toxina Botulínica

Uma só cidade do RS consome mais TxB2 do que todas as outras cidades juntas (exceto Porto Alegre).

Surgimento de uma terceira apresentação comercial foi seguido de numerosas críticas por parte dos usuários e médicos – “Toxina Chinesa”

Centros de Referência do HCPA: impacto imediato reduzindo as compras da SES-RS (R$ 50.000,00/mês) “efeito educador”.

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Imunossupressores não contemplados no PCDT do MS para Transplante Renal

Projetos de Pesquisa com diferentes esquemas de imunossupressores durante a indução do transplante colocam o Gestor Estadual na obrigatoriedade de dispensação na alta.

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Muito obrigado!

ppicon@hcpa.ufrgs.br