KONVERSİYON BOZUKLUĞU

1. KONVERSİYON BOZUKLUĞU Uz. Dr. Semra Yalçınkaya Ural

2. Tanım • İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da başka bir fiziksel hastalık düşündüren semptom ya da defisitlerin varlığı • Bu semptom ya da defisite eşlik eden psikolojik etkenler • Bu semptom ya da defisit amaçlı olarak ortaya çıkartılmamakta • Mutlaka yeterli bir incelemeden sonra, nörolojik, diğer tıbbi durum ve madde ile ilgili semptom ve defisitler dışlanmalı

3. Tarihçe -1(Histeriden Konversiyon Bozukluğuna) • Antik Mısır’da tuhaf davranan kadınlar • Eski Yunan’da Hipokrat zamanında “histeri” • Yunanca “döl yatağı” anlamına gelen “histeron” • Kadın rahminin vücut içinde yer değiştirmesi ve yerleştiği organa göre semptom • Ortaçağ ve rönesansta şeytanla ilişkili durumlar

4. Tarihçe-2 (Histeriden Konversiyon Bozukluğuna) • 17.yüzyılda Thomas Willis; histeri beynin sinirsel hastalığı • 17. Yüzyıl’da Sydenham; histerinin bedenden ziyade zihnin psikolojik bozukluğu olduğuna, erkeklerde de görüldüğüne ve birçok klinik sendromu taklit edebileceğine dikkat çekmiş.

5. Tarihçe-3 (Histeriden Konversiyon Bozukluğuna) • 19. yüzyılda Jean Martin Charcot; nörolojik hasarı taklit eden histeri semptomlarına odaklanarak, bu semptomların yapay olarak tetiklenebileceğini ve hipnozla da düzeltebileceğini göstererek psikolojik olduğu sonucuna varma

7. Tarihçe-4 (Histeriden Konversiyon Bozukluğuna) • Janet, Freud ; Histeri, psikolojik travmanın neden olduğu bir durum • Janet:‘’Disosiasyon’’ • Freud:‘’Represyon, konversiyon’’ 1893’de Freud ve Josef Breuer’in yayınladıkları “Histeri Üzerine Çalışmalar”da; Freud konversiyon mekanizmasının histeride merkezi bir özellik olduğunu, travmatik olayla ilgili olan duygusal yaşantı sözel olarak ifade edilmediği için somatik histerik semptoma dönüştüğü, bu semptomun aynı zamanda sembolik olarak travmatik olayı da yansıttığını belirtiyor. • Travmatik anıların iyileştirilmesi; psiko-analiz

8. Tarihçe-5 • 1967’de DSM-II’de histerik nevrozlar ana başlığı altında “konversiyon tipinde histerik nevroz” ve “dissosiyatif tipte histerik nevroz” • DSM-III’de somatoform bozukluklar altında konversiyon bozukluğu • DSM-IV’de şimdiki kullanılan konversiyon bozukluğunu etiyolojisi ve tanı kriterleri tanımlanmış

9. Tarihçe-6 • International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems listesinin dokuzuncu versiyonunda (ICD-9) da bu grup “nevrotik bozukluklar” başlığı altında; Histeri terimi ile hem konversiyon hem de disosiasyon kastediliyor. • ICD-10’da konversiyon bozukluğu disosiyatif bozukluklar başlığı altında incelenmiş.

10. Epidemiyoloji-1 • Genel populasyonda insidansı 11-300/100000 • Yaşam boyu sıklığı %25-33 • Genel tıbbi kliniklere başvuran olgularda konversiyon semptomunun görülmesi %20-25 • Hastanede psikiyatri konsültasyonlarının %5-14 kadarı konversiyon belirtileri nedeniyle • Psikiyatri kliniklerine ayaktan başvuranların %1-3’ü • Ülkemizde, psikiyatri acil polikliniklerine yapılan başvurularda %12- 47 • Psikiyatri konsültasyonu istemlerinin %25’inde

11. Epidemiyoloji-2 • Başlangıç yaşı genellikle 10-35 yaş • Orta ve ileri yaşta nörolojik ya da diğer tıbbi durumlar • Kadınlarda 2-10 kat daha sık • Kadınlarda bedenin sol tarafında semptomlar daha sık • Konversif semptomlar gösteren kadınlarda daha sonra somatizasyon bozukluğu gelişme olasılığı fazla • Erkeklerde konversiyon bozukluğu ile anti sosyal kişilik bozukluğu arasında ilişki

12. Epidemiyoloji-3 • Kırsal alanda ve gelişmekte olan ülke ve bölgelerde daha sık • Düşük sosyoekonomik koşullar, düşük eğitim düzeyi, düşük tıbbi bilgi, düşük zeka düzeyi risk faktörü • Erkeklerde çoğu zaman iş kazaları ya da askerlik sırasında (simulasyon?) • Çatışma içindeki askeri personelde sık

13. Epidemiyoloji-4 Kültürel özellikler önemli; Konversif semptomlar, • Sıkıntıların kültüre özgü kabul edilebilir dışavurumu, • Dinsel veya şifa verme törenlerinin bir görünümü olabilir.

14. Etiyoloji-1 Psikodinamik Etkenler: • İntrapsişik çatışmanın baskılanması ve anksiyetenin fizyolojik işlev değişikliklerine çevrilmesi, • Konversiyon düzeneği sayesinde hasta bilinçdışı çatışmalardan ve bunların sonucunda ortaya çıkan anksiyeteden kurtulur (birincil kazanç). • Ayrıca ortaya çıkan işlevsel fizyolojik bozukluklar aracılığıyla çevrenin ilgisini, sevgisini, yardımını, yakınlığını elde ederek, bu ortam ve kişilerle ilgili sıkıntılarından kurtulmaya çalışır (ikincil kazanç).

15. Etiyoloji-2 Biyolojik Etkenler; Kranyal görüntüleme; • Serebral asimetri ? Sağ hemisfer baskın, belirtiler genellikle vücudun sol tarafında • Baskın hemisferde hipometabolizma ve çekinik hemisferde hipermetabolizma • Bunlara bağlı olarak interkortikal kominikasyon ve sözel ileti işlevinin bozulması Nöropsikolojik testler; sözeliletişim, hafıza, dikkat ve affektif uygunlukta pekbelirli olmayan serebral bozukluklar Kafa travması ve organisitede artmış insidans

16. Etiyoloji-3 • Öğrenme Teorisi: Koşullanmış öğrenme davranışı ? Çocuklukta öğrenilen hastalık semptomları zor durumlarda uyum mekanizması olarak ortaya çıkmakta • Kalıtsal Etkenler:Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı artmış Birinci derece yakınlarında görülme sıklığı normal toplumdan 10 kat fazla

17. Klinik Görünüm DSM-IV-TR Konversiyon Bozukluğu için Tanı Ölçütleri -1A. İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren bir ya da birden fazla semptom ya da defisitin olması. B. Bu semptom ya da defisite psikolojik etkenlerin eşlik ettiği yargısına varılır, çünkü bu semptom ya da defisitin başlaması ya da alevlenmesi öncesinde çatışmalar ya da diğer stres etkenleri vardır. C. Bu semptom ya da defisit amaçlı olarak ortaya çıkartılmamakta ya da bu tür semptomları varmış gibi davranılmamaktadır (Yapay bozukluk ya da simülasyonda olduğu gibi). D. Yeterli bir incelemeden sonra, bu semptom ya da defisit genel tıbbi bir durum ya da bir maddenin doğrudan etkisi ile ya da kültürel olarak uygun bulunan bir davranış ya da yaşantı olarak tam açıklanamaz. E. Bu semptom ya da defisit, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da tıbbi değerlendirmeyi gerektirir. F. Bu semptom ya da defisit ağrı ya da işlev bozukluğu ile sınırlı değildir, sadece somatizasyon bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

18. DSM-IV-TR Konversiyon Bozukluğu için Tanı Ölçütleri-2 Semptom ya da defisitin tipine göre; • Motor semptom ya da defisit gösteren • Duyu semptomu ya da defisit gösteren • Katılmalar ya da konvülsiyonlar gösteren • Karışık görünüm sergileyen

19. KLİNİK ÖZELLİKLERMotor Belirtiler Ya Da Defisitler-1 • Astazi-abazi • Paralizi ya da lokalize zayıflık • Belirgin ritmik tremor, kore, tik, jerk • Afoni • Üriner retansiyon • Globus histerikus (boğazda kitle hissi) • Flask yutma güçlüğü

20. Motor Belirtiler Ya Da Defisitler-2 Astazi-Abazi; • Belirgin koordinasyon bozukluğu ile kararsız bir duruş ve ataksi ile karakterize (sarhoş gibi yürüme, sendeleme). • Hasta nadiren düşer, ancak bir yerini yaralamaz. • Dikkatin odaklanmasıyla hareket kötüleşir.

21. Motor Belirtiler ya da Defisitler-3 • Afoni (ses kısılması), mutizm (konuşamama) oldukça sık görülen belirtiler • Heceleme kusurları ve dizartri olabilir. • Daha seyrek olarak da çocuksu, peltekleyerek, kekeleyerek ya da bir çocuğu taklit edercesine konuşma bozuklukları • Normal öksürme sesi kordların kapandığını gösterir.

22. Motor Belirtiler ya da Defisitler-4 Paralizi; • Ekstremitelerin distal kısımlarına göre daha çok proksimal kısımlarında olur. • El yüze değil, yana düşer. • Gevşek ya da kontraktürle seyreder, ektremiteleri ya da yüzün bir yanını etkileyebilir. • Konversif bir spazmda, hem kol, hem bacak bedenin aynı yanında kasılır, eller yumruk halinde, dizler fleksiyonda, ayaklar yukarı dönük • Uzun süren konversiyon bozukluklarında kas atrofisi, kontraktürler gelişebilir. • EMG normal

23. Konvülsif Belirtiler Nöbetler; • Sosyal ortama yanıt • Yere düşüş yavaş • Kenetlenme, bazen opistotonus • Tonik-klonik düzenli ardışık kasılma yok • Dil ısırma, idrar kaçırma nadir • Bilinç kaybı yok. • Kornea refleksi var. • Plantar yanıt fleksör • EEG normal • Nöbet sonrası prolaktin düzeyinde artış yok

24. Epileptik nöbet Nöbetin süresi, birkaç dakika-birkaç saniye EEG, nöbet sırasında bozuk, interiktal dönemde normal olabilir İnkontinans, sık Nöbete karşı tavır, egodistonik Stresle bağlantı, genellikle yok Gözlemci, yalnız Sterotipik davranış, evet Telkine yatkınlık, hayır Postiktal konfüzyon, sık Antikonvulzanlara yanıt, genellikle verir Nöbetteki olayları anımsama, hayır Bizar nöbet davranışı, nadir Fiziksel yaralanma, sık Başlaması , genellikle ani Konversif nöbet (yalancı nöbet) Nöbetin süresi, değişken, uzun EEG, normal İnkontinans, nadir Nöbete karşı tavır, egosintonik Stresle bağlantı, genellikle var Gözlemci, genellikle var Sterotipik davranış, genellikle yok Telkine yatkınlık, genellikle verir Postiktal konfüzyon, nadir Antikonvulzanlara yanıt, genellikle vermez Nöbetteki olayları anımsama, sıklıkla evet Bizar nöbet davranışı, sık Fiziksel yaralanma, nadir Başlaması, genellikle yavaş Griffith, 1997 Epileptik Nöbet-yalancı Nöbet Ayrımı

25. Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-1 • Ağrı veya dokunma hissinin kaybı • Hiperestezi, parestezi • Çift görme • Körlük • Sağırlık • Görsel halüsinasyon

26. Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-2 • Konversiyonda duyusal algılardaki değişiklikler, sinir dağılımına (dermatom) uyumsuz • Hemianestezi durumunda gövde ve yüzdeki sınır kesin olarak bölünemez, orta hatta çok belirgin • Tüm duyularının kaybolduğunu belirtse bile pozisyon duyusu sağlam, karanlıkta tökezlemeden yürüyebilir. • Vibrasyon hissi de değişse bile sağlam kalır. • Ellerine tutuşturulan eşyayı tanıyabilir. • Anestetik alanlar perifer-distal arasında derece farklılıkları göstermez, kesin olarak sınırlanabilir, ama muayeneden muayeneye değişebilir.

27. Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-3 • Görmeme durumu tam değil, bulanık görme ya da okuma güçlüğü olabilir, etrafa çarpmadan yürüyebilir, ani verilen parlak ışığa bakar, bir parmağına dokunması istenince yapamaz, tehlikeli durumlardan kendini korur. • Bilateral sağırlıkta yüksek ses uyaranı ile göz kırpma refleksi ya da cilt terlemesinde değişiklik elde edilebilir.

28. Alt Tiplerin Görülme Sıklığı-1 • Ülkemizde konversiyon bozukluğu tanısı konanlarda yapılan bir çalışmada; olguların %66.3’ünde katılmalar ya da konvülsiyonlar, %36.9’unda duyu belirtisi ya da kaybı, %41.1’inde motor belirtisi ya da kaybı (Gülseren ve ark. 1993). • Ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada ise olguların; %74’ünde katılmalar ya da konvülsiyonlar, %10’unda globus histerikus, %6.9’unda paralizi, %6.9 konuşamama, %3.4 körlük (Avcı ve Aslan 1995).

29. Alt Tiplerin Görülme Sıklığı-2 • Tomasson ve arkadaşlarının (1991), konversiyon bozukluğu olan olgularla yaptıkları çalışmada; %71’inin psödonörolojik kayıplar, %40.3 oranında katılmalar ya da konvülsiyonlar, %40.3’ünde de duyu belirtisi ya da kaybı • Körlük ya da afoni gibi belirtilerin batı ülkelerinde seyrek görüldüğü belirtilirken gelişmekte olan ülkelerde bu belirtilerin hala sık Kent ve ark. 1995, Sağduyu ve ark. 1997, Tomasson ve ark. 1991

30. Eşlik Eden Klinik Özellikler • Güzel aldırmazlık (la belle indifference) • Dramatik ve histriyonik bir görünüm • İkincil kazanç • Telkine yatkınlık • Hasta rolünün benimsenmesi • Somatik yakınmalar

31. Gidiş ve Sonlanım-1 • Genellikle akut başlangıçlı • Belirtiler oldukça renkli, dramatik • Uygun çevresel koşullar, telkin yöntemi ile spontan düzelme sık • Konversiyon bozukluğu hastalarının %90-100’ünün başlangıç semptomları bir aydan az bir sürede genellikle de birkaç gün içerisinde düzelmektedir. • Konversiyon bozukluğu nedeniyle hastaneye yatan çoğu olgu 2 hafta içinde düzelir. • Olguların 1/4 -1/5’inde 1 yıl içinde rekürens olur. • Hastaların %75’inin başka bir epizod geçirmediği, %25’inin ise stresli yaşam olaylarının olduğu dönemler boyunca hastalığın tekrarladığı bildirilmiştir.

32. Gidiş ve Sonlanım-2 • Eşlik eden diğer bir mental ve tıbbi bir bozukluğun olması olumsuz bir prognostik faktör olarak gösterilmektedir. • Tremor ve konvulsiyonlar kötü prognozu gösterir. • Hastaların %25-50’sinde daha sonradan nörolojik veya psikiyatri dışı tıbbi bir hastalık ortaya çıkmaktadır (yanlış pozitiflik ?).

33. Olumlu Prognoz Özellikleri • Akut başlangıç • Başlangıçta belirgin psikososyal stresör varlığı • Erken tedavi başvurusu • Eşlik eden başka bir psikiyatrik bozukluk ya da tıbbi bir hastalığın olmaması • Zeka düzeyinin iyi olması • Paralizi, afoni, körlük belirtileri • Hastanın ikincil kazançlarının fazla olmaması • Çevredeki kişilerle yaşadığı çatışmanın fazla olmaması

34. Komorbid Psikiyatrik Bozukluklar • Disosiyatif Bozukluklar • Major Depresif Bozukluk • Anksiyete Bozuklukları • Somatizasyon Bozuklukları • Histriyonik Kişilik Bozukluğu %5-21 • Bağımlı, Pasif-Agresif Kişilik Bozuklukları, %9-40 • Anti sosyal Kişilik Bozukluğu • Şizofreni

35. Ayırıcı Tanı-1 • Konversiyon bozukluğu tanısı konmuş hastaların %10-50’sinde epilepsi başta olmak üzere organik beyin bozuklukları, • Bir araştırmada hastaların %22.3’ünde beyin bozukluğuna işaret eden en az bir marker (%8.7’sinde epileptiform değişiklikler, %9.7’sinde MRI değişiklikleri, %9.7’sinde nöropsikolojik değişiklikler) saptanmış.

36. Ayırıcı Tanı-2 • MSS hastalıkları: Özellikle epilepsi, multipl skleroz, kontüzyon sendromu, MSS enfeksiyonları (ensefalitler), demans, beyin tümörleri, Guillian-Barre sendromu, bazal ganglia hastalıkları, Creutzfeld-Jacob hastalığı, periyodik paralizi ve AİDS’in erken nörolojik görünümleri, optik nörit • Dejeneratif hastalıklar: Kas-iskelet ve bağ dokusunun hastalıkları olan SLE, PAN, RA’in erken dönemleri, myestenia gravis, polimiyozit • Diğer: Sifiliz, tüberoskleroz, hiper ve hipotiroidizm, hiperparatiroidizm, porfiria, hipoglisemi, duodenum ve safra kesesi hastalıkları, pankreas hastalıkları

37. Ayırıcı Tanı-3 • İlaç kullanımına bağlı distoniler • Alkol-Madde ile ilişkili bozukluklar

38. Ayırıcı Tanı-4 • Yapay bozukluk, • Temaruz (simülasyon), • Somatizasyon bozukluğunda da duyu ve motor semptomlar görülür, ama bu, erken yaşta başlayan kronik ve çoklu semptom veren bir hastalıktır. • Hipokondriyaziste vücutta herhangi bir fonksiyon kaybı yoktur. • Semptomlar “ağrı” üzerine odaklaşmışsa ağrı bozukluğu tanısına yönlenilir. • Şikayetler cinsel işlevle sınırlı ise cinsel işlev bozukluğu tanısı konur.

39. Ayırıcı Tanı-5 • Disosiyatif bozukluklar; konversiyon bozukluğu ile bazı özellikleri paylaşır. Her iki bozukluk da nörolojik işlev bozukluğunu düşündüren semptomları kapsar. Aynı kişide bu iki durum da saptanırsa iki tanı da kaydedilmelidir. • Anksiyete Bozuklukları; TSSB, Panik Bozukluğu • Psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları: Halüsinasyonların görüldüğü psikiyatrik hastalıklar, konversiyon bozukluğunda rastlanan “psödohalüsinasyon”lardan ayırılmalıdır. Katatonik semptomlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.

40. Tedavi Yaklaşımı-1 • Büyük çoğunlukla ilk başvuru ruh sağlığıyla doğrudan ilgili kimselere değil. • Somatoform bozukluğu olanlarda hastane harcamaları, genel topluma göre 6 kat fazla.

41. Tedavi Yaklaşımı-2 • Hekimin hastalığa yaklaşımı • Hastaya yeterli zaman ayırmak. • Yapılacak tetkiklere bir sınır konulmalı.

42. Tedavi Yaklaşımı-3 • Belirtilerin gerisindeki stresler, psikososyal zorlanmalar, travmatik yaşantılar anlaşılmalı. • Niçin böyle bir savunma düzeneği kullanıyor, kendini, bastırılmış duygularını bu şekilde ifade ediyor ?

43. Tedavi Yaklaşımı-4 Tedavi, hastanın biyopsikososyal yapılanmasına göre şekillenmeli. Akut vakalarda; uygun, güven veren danışmanlık hizmeti. Terapi ? Kronik vakalarda: • İçgörü yönelimli destekleyici-davranışçı terapi • Aile ya da eş tedavileri • Psikodinamik yaklaşımlar ? (İntrapsişik çatışmaları ve konversif semptomların sembolik anlamlarını çalışmak) • Farmakoterapi