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创 伤

创 伤. TRAUMA. 创伤的概念. 创伤 是指机械性致伤因子所造成的损伤。创伤学是外科的重要基础内容之一。. 创伤的分类. CLASSIFICATION OF TRAUMAS. 按受伤原因分类. 摔伤； 挫伤； 扭伤； 切割伤； 刺伤； 撕裂伤； 挤压伤； 火器伤。. 按受伤部位和组织器官分类. 颅脑伤； 胸部伤； 腹部伤； 骨折； 脱位； 血管伤。. 按伤处与外界的关系分类. 开放性伤； 闭合性伤； 穿透伤； 贯通伤。. 按受伤者的生理状态分类. 轻度； 中度； 重度； 特重。. 创伤的病理生理.

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创 伤

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Presentation Transcript

  1. 创 伤 TRAUMA

  2. 创伤的概念 • 创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤。创伤学是外科的重要基础内容之一。

  3. 创伤的分类 CLASSIFICATION OF TRAUMAS

  4. 按受伤原因分类 • 摔伤； • 挫伤； • 扭伤； • 切割伤； • 刺伤； • 撕裂伤； • 挤压伤； • 火器伤。

  5. 按受伤部位和组织器官分类 • 颅脑伤； • 胸部伤； • 腹部伤； • 骨折； • 脱位； • 血管伤。

  6. 按伤处与外界的关系分类 • 开放性伤； • 闭合性伤； • 穿透伤； • 贯通伤。

  7. 按受伤者的生理状态分类 • 轻度； • 中度； • 重度； • 特重。

  8. 创伤的病理生理 PATHOPHYSIOLOGY AFTER TRAUMAS

  9. 创伤性炎症 • 创伤后数小时发生，48~72小时达到高峰； • 毛细血管壁通透性增加，血浆渗出至组织间质； • 局部中性粒细胞、巨噬细胞浸润； • 表现为局部的肿胀和疼痛；

  10. 创伤性炎症的有利作用 • 血浆中的纤维蛋白原变成纤维蛋白，能在组织裂隙当中暂时起到填充和支架作用； • 中性粒细胞能够吞噬和杀灭细菌； • 巨噬细胞能够清除组织碎片、死菌、异物； • 局部血液灌注增加，提供营养成分和细胞增生的需要。

  11. 创伤性炎症的不利影响 • 大量血浆渗出导致血容量减少； • 闭合性创伤的严重炎症反应可导致组织内压力过高，造成局部血液循环障碍； • 大量组织细胞的裂解产物，可通过血液循环损害其他器官。

  12. 创伤后神经-内分泌系统反应

  13. 交感神经系统 创伤 去甲肾上腺素交感神经 肾上腺髓质 肾上腺素

  14. 儿茶酚胺的作用 • 调节心血管功能：增加心率和心肌收缩力，使外周血管收缩，保证重要脏器血液灌注； • 动员体内的能源：促进糖原分解，抑制胰岛素，增加胰高糖素，使血糖升高。 • 促使肌肉组织分解，促进脂肪水解； • 通过影响 cAMP的量来调节许多脏器的功能。

  15. 下丘脑-垂体系统 创伤 下丘脑 GHRF GH垂体ADH ACTH 肾上腺皮质激素肾上腺 醛固酮

  16. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 • 创伤 • 血容量↓ • 肾素↑ • 血管紧张素↑ • 醛固酮↑ • 钠离子重吸收↑

  17. 创伤后的代谢改变

  18. 体液代谢 • 不同程度的体液丧失； • 汗腺、消化腺分泌减少； • 肾脏保钠、保水作用增强。

  19. 酸碱平衡 • 创伤早期体液 pH值升高： ①醛固酮促使肾小管回收Na+、HCO3-，K+、H+与Na+交换而从尿中排出； ②输血带入枸橼酸钠，转化为碳酸氢钠； ③胃肠减压导致H+丢失； ④通气过度。 • 如有长时间的组织低灌注，或存在休克，则会发生代谢性酸中毒。

  20. 能量代谢 • 胰岛素抑制、胰高糖素分泌增加； • 蛋白分解加速； • 脂肪分解加速； • 糖原分解加快； • 葡萄糖无氧酵解增加。

  21. 蛋白质代谢 • 体内蛋白质丢失： ①蛋白质合成与分解均加速，分解＞合成； ②酮体和镇痛药物可减少蛋白质分解； ③胰岛素可促进蛋白质合成。 • 白蛋白分解加速； • 纤维蛋白原合成加快； • 纤维结合素（Fn）合成增加； • C反应蛋白合成增加。

  22. 创伤后营养支持 • 目的：满足热量消耗；纠正负氮平衡；供给维生素和微量元素。 • 创伤病人营养状态评估： ①测量体重； ②观察有无消瘦、无力、肌肉萎缩； ③计算氮平衡； ④测定淋巴细胞总数； ⑤测定血浆白蛋白。

  23. 营养支持的途径 • 肠内营养（Enteral nutrition，EN）； • 肠外营养（Parenteral nutrition，PN）。

  24. 创伤严重程度的判断 • 院前评分（Prehospital score）：适用于急救人员在受伤现场或到达医院之前对伤情的判断； • 院内评分（Hospital score）：适用于医务人员在到达医院之后对伤情的判断。

  25. 通用的院内评分方法 • AIS-ISS（Abbreviated injury scale-injury severity score）： • 1分——轻度创伤； • 2分——中度创伤； • 3分——重度创伤但无生命危险； • 4分——威胁生命的重度创伤； • 5分——危重创伤，是否生存不能肯定。

  26. 通用的院内评分方法 • TRISS评分： • Ps值范围0~1； • Ps＜0.5，死亡可能性大； • Ps＞0.5，死亡可能性小。

  27. 通用的院内评分方法 • ASCOT（A severity characterization of trauma）法： Glasgow coma scale（GCS）; 收缩压； 呼吸频率； 解剖指标； 年龄； 创伤类型。

  28. 重伤患者的现场急救和运送 • 发现窒息者，应及时解除呼吸道梗阻和呼吸功能障碍； • 对大出血者，必须立即有效止血； • 建立静脉通道； • 严密包扎伤口，防止感染； • 对骨折、关节伤、肢体挤压伤大块软组织伤，均许夹板固定；合并 长骨干骨折者需注意制动； • 适当使用镇静剂、止痛剂； • 酌情应用抗生素治疗。

  29. 清创术 • 清创术是指对沾染伤口的一般处理方法。 • 开放伤口清创原则： 反复冲洗伤口，清除或减少细菌沾染； 消毒周围皮肤； 清除异物及失活组织； 彻底止血； 合理缝合。

  30. 创伤早期并发症 创伤性休克: 特异性感染:破伤风;气性坏疽 挤压综合征:

  31. 创伤性休克 TRAUMATIC SHOCK

  32. 创伤性休克的特点 • 严重的外伤病史； • 休克表现； • 全身代谢及脏器功能紊乱较重； • 休克程度较重。

  33. 创伤性休克的诊断 • 严重外伤病史； • 休克的表现。

  34. 治疗原则 • 积极地抗休克治疗； • 预防感染； • 正确处理创伤。

  35. 特异性感染 SPECIFIC INFECTION

  36. 破伤风 TETANUS

  37. 破伤风的临床特点 • 致病菌为绝对厌氧的破伤风杆菌； • 潜伏期5~10天，病程3~4周； • 前驱症状：不适，头痛，反射亢进； • 肌肉痉挛：面部表情肌→颈项→背部→腹部→四肢→膈肌、肋间肌； • 光、声、接触、引水可诱发肌肉痉挛； • 神志清楚。

  38. 破伤风的诊断 • 开放性损伤病史； • 典型的临床表现； • 伤口的厌氧菌培养；

  39. 破伤风的预防 • 创伤后早期彻底清创，敞开引流； • 人工自动免疫：破伤风杆菌类毒素皮下注射，每次0.5ml，共三次（伤后、4~8周、6月~1年）； • 人工被动免疫：皮下注射破伤风抗毒血清1500~3000单位。作用时间较短，约为10天左右。

  40. 破伤风的治疗 • 处理伤口，清除毒素来源； • 中和游离的毒素； • 控制和解除痉挛； • 保持气道通畅； • 防治并发症。

  41. 气性坏疽 GAS GANGRENE

  42. 气性坏疽的概念 • 气性坏疽亦称梭状芽孢杆菌性肌炎或梭状芽孢杆菌性肌坏死，通常是由于肢体遭受严重碾压或穿通伤造成深层组织的广泛性挫伤、组织大量坏死，于伤后数小时或数日之后发生的梭状芽孢杆急性感染。

  43. 气性坏疽的临床表现 • 致病菌为梭状芽孢杆菌； • 潜伏期一般为1~4天； • 病情凶险，常在24~48小时内死亡； • 全身表现：高热，极度衰弱，脉快，呼吸急促，贫血，黄疸，血压下降； • 局部表现：伤处剧痛，明显肿胀，压力升高，肌肉坏死，皮下气肿； • 实验室检查：贫血，白细胞轻度或中度升高。

  44. 气性坏疽的诊断 • 严重的外伤病史； • 受伤部位异乎寻常的肿胀，但无红热反应； • 全身出现严重的脓毒血症表现； • 伤口周围有捻发音； • X线检查发现肌群内有气体阴影； • 伤口渗液涂片找到大量的G+粗大杆菌。

  45. 气性坏疽的预防 • 尽早彻底清创； • 伤口充分开放引流； • 大剂量应用青霉素和甲硝唑等抗生素； • 3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾冲洗伤口。

  46. 气性坏疽的治疗 • 立即清创； • 大剂量应用抗生素； • 高压氧疗法； • 营养支持治疗； • 严格隔离。

  47. 脂肪栓塞综合症 FAT EMBOLISM SYMDROME

  48. 发病原因 • 长骨干骨折； • 骨髓腔内压力升高； • 软组织损伤； • 其他原因引起的高脂血症。

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