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L’évaluation économique des stratégies vaccinales

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L’évaluation économique des stratégies vaccinales. Pierre LEVY Université Paris-Dauphine [email protected] Plan de la présentation. Les principes fondamentaux de l’évaluation économique Présentation basique de l’évaluation économique Les formes alternatives de l’évaluation économique

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Presentation Transcript
plan de la pr sentation
Plan de la présentation
  • Les principes fondamentaux de l’évaluation économique
    • Présentation basique de l’évaluation économique
  • Les formes alternatives de l’évaluation économique
    • Étude des différentes formes de l’évaluation économique
  • L’analyse des coûts
    • Typologie et mesure des coûts des programmes de santé
  • L’interprétation des résultats et l’aide à la décision
    • Interprétation des résultats obtenus et portée pour la décision
  • Trois exemples d’application
    • Vaccination contre la varicelle, le pneumocoque, le rotavirus
1 les principes fondamentaux 1 1 la justification de l valuation conomique 1 2
1. Les principes fondamentaux1.1 La justification de l’évaluation économique (1/2)

Le consommateur peut évaluer le rapport qualité/prix

Le consommateur est le payeur

Il fait ses choix rationnels

chaque individu choisit l’affectation de son budget

Le patient ne peut pas évaluer le rapport qualité/prix

Le patient-consommateur n’est pas le payeur

Le choix est fait par le prescripteur

délégation d’un budget collectif à un décideur public

Pour les biens marchands standard

Pour les produits de santé

slide4
1.1 La justification de l’évaluation économique (2/2)
  • Sur quel critère affecter ce budget ?
  • Pour les économistes, critère de l’efficience
  • Optimiser les dépenses de santé pour en tirer le meilleur service à moindre coût
    • non pour minimiser les dépenses
  • Evaluation économique = mesure de l’efficience de chaque stratégie thérapeutique
  • Au final, décision multi-critères (efficience, équité, priorités de santé publique, …)
1 2 la place de l valuation conomique 1 2
1.2 La place de l’évaluation économique (1/2)
  • Dans les pays occidentaux, il existe un dispositif d'évaluation des produits de santé :le Health Technology Assessment (HTA)
  • Les procédures de HTA intègrent (plus ou moins) l’efficience
  • Ce critère est souvent présenté comme la 4ème haie (fourth hurdle)
    • Pour passer ce 4ème obstacle, la nouvelle stratégie doit avoir un profil économique favorable
    • L’EE est utilisée pour évaluer l’efficience comparative de la nouvelle technologie par son ratio incrémental coût-efficacité

Efficience

Qualité

Efficacité

Toxicité

1 2 la place de l valuation conomique 2 2
1.2 La place de l’évaluation économique (2/2)

Les spécificités de la vaccination en France

  • L’EE est explicitement prise en compte par le CTV pour élaborer la stratégie vaccinale (arrêté du 18/09/2007)
    • Rôle précurseur pour l’EE des autres produits/stratégies de santé
  • Lié au financement éventuel à 100% (?)
  • Des bénéfices cliniques moins évidents pour les nouveaux vaccins
    • Une balance bénéfice/risque moins évidente que pour les fléaux infectieux traditionnels (exemple : la grippe chez les personnes âgées)
    • Une mortalité évitable généralement réduite
  • Un coût des nouveaux vaccins souvent beaucoup plus élevé
    • L’évaluation de l’ASMR (amélioration du service médical rendu) ne suffit pas
    • L’EE est pertinente pour mettre en balance les bénéfices sanitaires et les coûts de nouvelles stratégies vaccinales
1 3 la nature de l valuation conomique 1 2
1.3 La nature de l’évaluation économique (1/2)
  • Définition :

l'évaluation économique des programmes de santé est une analyse comparative des coûts et des conséquences de stratégies thérapeutiques alternatives

  • Deux conditions sine qua non de l'évaluation économique
    • organiser une comparaison entre des stratégies alternatives dans une perspective de choix et d'aide à la décision
    • Prendre en compte simultanément les coûts et les conséquences des traitements pour caractériser l’efficience économique
1 3 la nature de l valuation conomique 2 2
1.3 La nature de l’évaluation économique (2/2)
  • Comparaison typique entre deux stratégies A et B, dont les coûts et les conséquences sont différents

problématique d'allocation efficiente ou optimale des ressources

  • on considère pour cela le ratio différentiel

(ICER : incremental cost-effectiveness ratio)

slide9
1.4 Le champ de l’évaluation économique (1/2)
  • L’EE couvre tous les programmes de santé ou stratégies médicales :
    • Toute intervention de santé, préventive ou curative, médicale ou chirurgicale
  • La nature comparative de l’EE n'est pas limitative
    • Un programme de vaccination est toujours comparable à une stratégie purement curative de soins aux seules personnes contaminées (grippe, tuberculose, fièvre jaune)
  • Le problème pratique concerne le choix du comparateur qui influence bien sûr les résultats de l'évaluation
  • Il est recommandé d'inclure parmi les stratégies évaluées une stratégie de référence, correspondant si possible à la pratique courante
1 4 le champ de l valuation conomique 2 2
1.4 Le champ de l’évaluation économique (2/2)

Dans le cas des stratégies vaccinales

  • L’efficience globale d’une stratégie de vaccination
    • Faut-il affecter des ressources financières à la vaccination contre le rotavirus ?
    • Comparaison avec l’efficience d’autres interventions (dépistage du cancer du sein ou de la prostate, traitement de l’insuffisance cardiaque)
    • Quel est le coût par année de vie gagnée ?
  • Le ciblage d’une vaccination donnée : la méningite C
    • 3 doses avant 12 mois Vs 1 dose entre 12 et 18 mois
    • Rattrapage jusqu’à 19 ou 24 ans
  • Les modalités d’une stratégie : la grippe chez les actifs
    • Vaccination individuelle par le médecin traitant
    • Vaccination en entreprise
  • Détermination du prix-seuil du vaccin rendant la stratégie efficiente
    • Prix du vaccin à méningite C donnant un ratio coût-efficacité acceptable
    • Prix-seuil (break-even price) pour la SS de Infanrix-Hexa Vs (pentavalent+HepB)
1 5 les types d valuation conomique
1.5 Les types d’évaluation économique
  • Comme il existe trois façons de mesurer les effets des stratégies, on distingue trois types d’évaluation économique :

Analyse coût-efficacité (ACE)

En unités naturelles

En termes de bien-être

Analyse coût-utilité (ACU)

Analyse coût-bénéfice (ACB)

En termes monétaires

2 1 l analyse co t efficacit 1 2
2. Les formes alternatives de l’évaluation économique2.1 L’analyse coût-efficacité (1/2)
  • Dans l’ACE, conséquences mesurées par des indicateurs naturels exprimés en unités physiques
  • Très grande diversité des indicateurs possibles
  • La mesure peut porter sur différentes dimensions
    • Paramètre pharmacologique ou biologique

(taux d’anti-corps après primo-vaccination)

    • Variable clinique

(délai avant retour à activité normale, nombre de personnes immunisées)

    • Mesure de morbidité ou de mortalité

(nombre de cas évités, années de vie gagnées, décès évités)

slide13
2.1 L’analyse coût-efficacité (2/2)
  • Par ailleurs, distinction entre deux notions d'efficacité

Efficacité théorique (efficacy) : mesure en situation idéale ou expérimentale

Efficacité pratique (effectiveness) : mesure en environnement réel

  • Choix délicat fondé sur arbitrage entre qualité et pertinence de la preuve
  • On estime le ratio différentiel (Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ou ICER)
    • Coût par journée sans symptômes gagnée, coût par cas évité (grippe, polio, fièvre jaune)
    • Coût par année de vie gagnée (C/LYG ou Cost per Life-Year Gained)
2 2 l analyse co t utilit 1 3
2.2 L’analyse coût-utilité (1/3)
  • La principale limite de l'ACE est liée au résultat unidimensionnel d'efficacité. En effet :
    • Les résultats des traitements ne se limitent généralement pas à un seul effet commun
      • l'effet porte à la fois sur la qualité et sur la quantité de vie
  • L’ACU (et l’ACB) permet de dépasser ces limites en utilisant un indicateur de résultat composite agrégeant les dimensions pertinentes pour en prendre la résultante
  • Avec l'ACU, la valorisation des effets des traitements est fondée sur la qualité de vie des différents états de santé
slide15
2.2 L’analyse coût-utilité (2/3)
  • On pondère alors le temps passé dans chaque état de santé à l’issue d’un traitement par sa qualité de vie associée
    • évalué par des individus représentatifs
    • La survie gagnée grâce à un traitement est relativisé par la qualité de vie qu'il autorise
  • L'indicateur le plus souvent utilisé :
    • Les années de vie gagnées en bonne santé

(ou QALYs pour Quality-Adjusted Life-Years).

  • L'ACU s’exprime dans un ratio :
    • le coût par année de vie gagnée en bonne santé, ou coût par QALY,

mesure de l'ACU par excellence

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2.2 L’analyse coût-utilité (3/3)
  • Les QALYS appréhendent les différences sur les années de vie associées à chaque traitement, et sur la qualité de la survie

Avec la stratégie A, on vit 6 ans dans un état de santé qui se dégrade de 0,7 la 1ère année à 0,1 la dernière année, QALYs = 2 (correspondant à l’aire en rose)

Avec la stratégie B on prolonge la survie de 1 an, mais compte tenu de la qualité de vie associée, cela correspond à 3,65 QALYs.

Par différence, la stratégie B permet donc d’obtenir 1,65 QALYs de plus que la stratégie A car elle prolonge la survie et améliore la qualité de la survie.

3 1 la nature des co ts
3. L’analyse des coûts3.1 La nature des coûts
  • Les coûts directs médicaux,
    • relatifs aux biens et services de santé relevant du secteur sanitaire
    • comprenant les coûts hospitaliers et les coûts ambulatoires
  • Les coûts directs non médicaux
    • générés par les traitements eux-mêmes
    • mais concernant des ressources non sanitaires

(transport, aménagement de logement, aide domestique, services sociaux)

  • Les coûts indirects
    • coûts non médicaux n’ayant pas de rapport direct au traitement
    • surtout les pertes de production du fait de l'absence au travail
    • mais aussi le travail domestique (non marchand), voire le temps de loisir perdu
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3.2 L’ampleur des coûts

L’ampleur des coûts dépend de la perspective adoptée

  • Il faut savoir quel est le point de vue adopté, donc répondre à la question : les coûts pour qui? (assurance maladie, patients, société, …)
  • Il est évident que l'ampleur des coûts peut être très différente selon le point de vue adopté
  • Dans la vaccination contre la grippe les actifs,
    • arrêts de travail = 5 jours en moyenne
    • IJ pour la SS = 2 jours (délai de carence 3 jours)
    • coûts indirects de la grippe économisés par vaccin restreints
  • alors que pour la société (ménages et entreprises)
    • coûts indirects = pertes de production sur 5 jours
    • coûts estimés par salaire moyen beaucoup plus importants
    • bénéfices de la vaccination compensent largement les coûts
3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 1 4
3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (1/4)
  • Si les stratégies thérapeutiques s'inscrivent dans un horizon pluri-annuel:
    • Alors les coûts et les effets (C et QALYs) sont des séries de valeur relatives à des dates différentes
    • Pour un traitement durant 3 ans, on estimera

(C1, C2, C3) et (QALY1, QALY2, QALY3)

    • On n’a pas le droit de considérer que
      • le coût total de la stratégie vaut (C1 + C2 + C3)
      • le bénéfice en bien-être vaut (QALY1 + QALY2 + QALY3)
3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 2 4
3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (2/4)
  • Il faut recourir au principe de l’actualisation, fondé sur un principe simple :
    • Si on connaît la valeur future d’une dépense G à la date t
    • Sa valeur présente, ou valeur actuelle est
  • Pour les calculs d’actualisation, on utilise le taux d’intérêt des actifs sans risque (obligations publiques)
  • Problème : la valeur actualisée VA d’une somme future est sensible au taux retenu
3 3 horizon temporel et actualisation des co ts 4 4
3.3 Horizon temporel et actualisation des coûts (4/4)
  • Il faudrait actualiser à la fois les coûts et les effets
  • Le choix d’une valeur n’est donc pas neutre :

plus le taux est élevé, plus les coûts et les effets futurs sont réduits

l’actualisation désavantage systématiquement et doublement les stratégies de prévention à long terme (la vaccination)

      • Cela réduit les coûts futurs des cas déclarés par rapport au coût présent de la vaccination
      • Cela réduit les années de vie gagnées sur toute la vie des personnes immunisées
  • En pratique, on prend un taux d’actualisation autour de 3%
  • Il est d'usage de prendre une valeur centrale de référence (3%) et de faire des estimations alternatives (étude de sensibilité) sur un intervalle allant de 0% à 5%
slide23
4. L’interprétation des résultats et l’aide à la décision

Δcoût

+

B

Δefficacité

+

-

A

-

4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (1/2)

  • A l’issue d’une évaluation (par exemple de type ACE), on dispose du ratio différentiel pour comparer directement les deux stratégies
  • Il en résulte 4 situations possibles
4 1 le plan e c et la notion de strat gie dominante 2 2
4.1 Le plan ΔE/ΔC et la notion de stratégie dominante (2/2)
  • Voici les 4 situations possibles selon les performances de l'option (ici B) comparée à la référence (ici A) prise comme origine, donc selon la valeur du ratio incrémental coût-efficacité

+

ΔC

B plus coûteuse et plus efficace que A

B plus coûteuse et moins efficace que A

B est rejetée (dominée)

Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire

+

ΔE

A

B moins coûteuse et plus efficace que A

B est préférée (dominante)

B moins coûteuse et moins efficace que A

Tout dépend du prix qu’on est prêt à payer pour une année de vie supplémentaire

slide25
4.2 La valeur seuil
  • Il faut un critère supplémentaire de choix, dit de la «valeur seuil», qui peut être représenté par une droite
  • La droite en rouge correspond à cette valeur seuil
    • on évoque 30 000 € en Europe
    • et 50 000 $ aux Etats-Unis.
  • On accepte alors toutes les stratégies situées en-dessous et on rejette celles situées au-dessus
    • car ne permettant de sauver des années de vie qu'à un coût supérieur à cette valeur seuil.
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4.3 Quelle décision ?
  • On passe de l’Assessment à l’Appraisal
  • Deux contextes différents
    • Royaume Uni : système Free Pricing
      • Le NHS est un Price Taker
      • Décision unique sur le remboursement : au prix voulu par la firme, le NHS prend-il en charge la stratégie associée
    • France : système Value-BasedPricing
      • L’autorité (Ministère, Cnam ?) est un Price Maker
      • deux décisions sur Remboursement & Prix
5 quelques exemples 5 1 la vaccination contre la varicelle 1 3
5. Quelques exemples5.1 La vaccination contre la varicelle (1/3)
  • Étude coût-efficacité [Vaccine 21(2003):3614-3622]
    • Est-il coût-efficace (efficient) de vacciner adolescents et jeunes adultes non-immunes ?
    • Faut-il une vaccination systématique ou une vaccination ciblée ?
    • Comparaison de 3 stratégies pour les non-immunisés :
      • Pas de vaccination (pratique courante)
      • Vaccination systématique (Vax all)
      • Vaccination réduite aux patients non-immunes après ciblage par test ELISA (Ab test, Vax negative)
    • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3%
    • Double évaluation des coûts (aux prix de 2001)
      • Coûts directs pour la SS
      • Coûts totaux (y compris indirects) pour la Société
    • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients
5 1 la vaccination contre la varicelle 2 3
5.1 La vaccination contre la varicelle (2/3)
  • Utilisation d’un modèle pour simuler le devenir des patients
5 1 la vaccination contre la varicelle 3 3
5.1 La vaccination contre la varicelle (3/3)

Principales conclusions

  • “vax all” jamais efficiente
  • Vaccination ciblée efficiente selon l’âge et la perspective :
  • Jusqu’à 30 ans, limite de l’acceptabilité pour la SS
  • mais “cost-saving” pour la Société
  • pour les 35 ans et +, pas efficient pour la SS ni pour la Société
  • C/LYG selon l’âge et la perspective
5 2 la vaccination antipneumococcique 1 2
5.2 La vaccination antipneumococcique (1/2)
  • Étude coût-efficacité [Vaccine 27(2009):6483-6494]
    • Aux USA, Prevenar recommandé en 2000 pour enfants < 24 mois
    • Justifié par résultats favorables d’essais cliniques sur
      • Otite moyenne
      • Pneumonie
      • Infections invasives à pneumocoque (IIP)
    • Malgré efficience faible :
      • C/LYG = 176 000 $ (coûts directs) ou 80 000 $ (coûts totaux)
    • Réévaluation en conditions réelles après 7 ans
      • Coûts unitaires constatés (aux prix de 2006)
      • Prise en compte effet indirect (herd immunity) bénéfique sur non-vaccinés (au moins pour IIP)
    • Calcul du coût par année de vie gagnée (C/LYG) actualisé à 3%
5 2 la vaccination antipneumococcique 2 2
5.2 La vaccination antipneumococcique (2/2)
  • Principaux résultats sur C/LYG
    • 201 000 $ sans prise en compte de l’effet indirect « herd immunity » (comme essais cliniques)
    • 21 335 $ avec prise en compte de l’effet indirect seulement sur IIP, mais aucun effet direct ou indirect sur otite et pneumonie
    • 10 400 $ idem précédent + prise en compte de l’effet direct sur otites et pneumonies
  • Principaux commentaires
    • Impact considérable de la prise en compte de l’effet indirect sur l’efficience de la vaccination
    • Importance de la différenciation entre efficacy (essais cliniques) et effectiveness (études observationnelles) pour appréhender cet effet indirect
    • Effet indirect positif sur IIP incontestable, moins clair sur otite et pneumonie
      • La prise en compte de l’effet indirect sur otite et pneumonie en fait une stratégie cost-saving (on épargne des vies et des coûts)
5 3 la vaccination contre le rotavirus 1 3
5.3 La vaccination contre le rotavirus (1/3)
  • Étude coût-utilité [Vaccine 27(2009):6121-6128]
    • Évaluations antérieures divergentes dans plusieurs pays européens
    • Recommandations opposées
      • Favorable en Belgique (BE) et Finlande (FI)
      • Défavorable en France (FR), Pays-Bas (NL), Angleterre et Pays de Galles (EW)
    • Développement d’un modèle commun pour réduire l’hétérogénéité
    • Évaluation du coût par QALY
      • Horizon de 5 ans
      • Actualisation des coûts et effets à 3%
      • Coûts estimés en € de 2006
      • Efficacité selon essais cliniques, qualité de vie des enfants et care-givers selon une enquête canadienne
    • Étude de nombreuses variantes pour cerner le sujet
5 3 la vaccination contre le rotavirus 2 3
5.3 La vaccination contre le rotavirus (2/3)
  • Impact fort mais différent selon le pays de l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal)
    • Différences économiques et culturelles du coût de la prise en charge des enfants malades
  • Impact plus limité de l’effet indirect
  • En FR et NL, la conjonction des deux variantes rend la vaccination efficiente
  • Impact de la perspective adoptée et de l’effet indirect
5 3 la vaccination contre le rotavirus 3 3
5.3 La vaccination contre le rotavirus (3/3)
  • Prix-seuil différent selon les pays
    • 51 € en Finlande
    • 36 € en France
  • Certaines variantes augmentent le prix-limite
    • Surtout l’inclusion des coûts indirects (point de vue sociétal)
  • Différences dues à de nombreux paramètres
    • Incidence
    • Coût des hospitalisations
  • Base pour une discussion tarifaire ?
  • Calcul du prix du vaccin rendant la stratégie efficiente (30 000 € par QALY)
conclusion
Conclusion
  • L’évaluation économique est pertinente pour mesurer la valeur économique de la vaccination
    • L’éventail des méthodes disponibles permet de traiter de nombreuses questions
    • Approche clinique : le coût par cancer du col évité grâce au vaccin
    • Approche sociétale : le coût par QALY sauvé du vaccin contre la polio
    • Approche financeur : le bilan coût-bénéfice du vaccin contre la grippe
  • Les effets étant de long terme, la mise en œuvre est délicate
    • Nécessité de modéliser le devenir des patients vaccinés Vs non vaccinés
    • L’actualisation réduit les coûts de la non vaccination
    • L’actualisation réduit les bénéfices sanitaires de la vaccination (années de vie, QALYs)
bibliographie
BIBLIOGRAPHIE

Manuels de référence

  • Drummond M., Sculpher M, Torrance G ., O'Brien B., Stoddart G., : Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edition, Oxford University Press, 2005
  • Traduction française de la 2ème edition (épuisé ?) :

Drummond M., O'Brien B., Stoddart G., Torrance G. : Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé, 2ème édition, Economica, 1998

  • Annemans L. : L’économie de la santé pour non économistes – une introduction aux notions, aux méthodes, et aux écueils de l’évaluation économique en santé, Academia Press, 2008

Recommandations

  • Collège des Economistes de la Santé (CES)

(www.ces-asso.org)

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