继发性高血压

1. 继发性高血压 济南军区总医院 心内科 李晓燕

2. 概念概念 继发性高血压亦称症状性高血压，指应用现代医学技术能够找到病因的高血压疾病。 随着诊断技术的进展，继发性高血压的诊断率不断提高。由于继发性高血压与原发性高血压的治疗方法不尽相同，且多数高血压的原发病是可以治愈的，因此在临床工作中，两者之间的鉴别，关系到能否及时正确地治疗，尤为重要。

3. 病因分类 1、外源性或药物性：激素类避孕药、皮质类固醇、拟交感神经药。 2、肾性：肾实质性疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾炎、间质性肾炎、肾结石、多囊肾、肾盂积水、阻塞性肾病） 、肾血管性高血压、肾素分泌性肿瘤。 3、内分泌性：肾上腺皮质：柯兴氏综合症、原发性醛固酮增多症。肾上腺髓质：嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞瘤 。

4. 4、主动脉缩窄及多发性大动脉炎 5、妊娠中毒症：多发生在妊娠晚期3-4月、分娩期或产后48小时内。 6、神经原性：颅内压增高、脑肿瘤、脑炎、呼吸性酸中毒、睡眠呼吸暂停综合征、急性感染性多发性神经炎。 7、外科性：围手术期高血压。

5. 第一节 肾性高血压 肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，是继发性高血压中最常见的一种，占成人高血压的2—4%。 一、肾实质性高血压 急性或慢性肾实质性病变，如急性、慢性肾炎，通常都会出现高血压，并有肾功能不全，称为肾实质性高血压。肾实质性病变引起的肾性高血压，可不伴有肾功能不全。

6. 肾实质性病变引起肾性高血压的机制 （1）肾脏排水利钠功能受到损害； （2）肾脏血流量减少引起肾素释放增加； • 急、慢性肾炎高血压，上述两种机制都参与作用； • 单侧肾脏疾病、多囊肾、肾盂肾炎、肾积水引发的高血压，主要由肾素释放增加机制引起； • 无肾脏组织的机体，如双侧肾功能完全丧失或肾移植术后，血压升高主要有液体容量负荷所致； • 前列腺素及其他扩血管物质减少，交感神经活性物质升高等因素也参与肾性高血压的发生。

7. 肾实质性高血压--临床表现 • 一般先有肾实质性病变的临床表现。 • 高血压出现后临床转归常以肾功能衰竭而告终。 • 尿液变化：对诊断提供较大帮助。 如蛋白尿、管型尿、血尿及脓尿等。必要时，可做中段尿培养、X线肾盂造影、肾脏B超及肾穿刺等检查。

8. 肾性高血压于原发性高血压的鉴别诊断见表：

9. 肾实质性高血压--治疗 • 利尿剂：肾功能减退时，宜选用袢利尿剂，如速尿，保钾利尿剂在氮质血症时禁忌使用。 • ACEI类药物：抑制AGII，影响激肽的降解，还可扩张出球小动脉，保护肾小球功能。对合并肾功能不全的高血压病人有良好效果。 • 钙拮抗剂：增加肾血流及肾小球滤过率，阻滞肾内AGII及去甲肾上腺素的缩血管作用，对肾实质性高血压有效。 慢性肾病患者对ß-阻断剂常有良好的耐受性，效果肯定。

10. 二、肾血管性高血压 病因 （1）动脉粥样硬化症； （2）肾纤维肌性结构不良； （3）大动脉炎； （4）动脉瘤； （5）肾动脉栓塞； （6）肾动脉周围病变的压迫； （7）动脉先天性异常。 这些原因引起的肾动脉主干及其分支狭窄，造成肾实质缺血，可出现高血压。我国以大动脉炎较常见，老年人多考虑动脉粥样硬化。

11. 肾血管性高血压发病机制 （1）肾动脉病变引起肾脏血流灌注减少，造成肾缺血缺氧，分泌肾素增加，通过肾素—血管紧张素系统（RAS）的活动，产生大量的AgⅡ及醛固酮，使全身小动脉痉挛及水钠潴留，形成高血压。 （2）肾动脉病变时，抑制了正常肾脏对血管的减压作用，引起高血压。肾激肽生成障碍，使小动脉舒张、肾小动脉扩张、水钠排出降低血压的效应减弱。

12. 肾血管性高血压--临床表现 （1）患者一般较年轻，多小于30岁； （2）病程短，发病时间多在2年以内； （3）发展迅速，难于控制，肾脏功能进 行性恶化； （4）原发性高血压近期急剧恶化； （5）少数患者上腹部发生疼痛后，血压突然急剧升高； （6）既往有肾及肾周围组织外伤或手术病史的高血压患者； （7）一般无高血压家族史。

13. 肾血管性高血压--体格检查 • 视力及眼底检查 • 心脏检查 • 颈部及周围血管搏动情况， • 肾动脉狭窄病人在腹部可有血管性杂音，多位于脐上左右及背部肋脊角处，可听到高频率收缩期或连续性血管杂音。

14. 肾血管性高血压--辅助检查 （1）静脉肾盂造影：如一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或明显小于对侧、造影剂密度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹，提示有肾血管病变的可能； （2）放射性核素肾图测定：有助于判断两侧肾脏的分泌排泄功能，从而估计有无肾缺血的存在； （3）肾扫描术：肾血管性高血压时肾扫描图能显示患侧肾较健侧肾明显变小，放射性分布较稀疏且不均匀；

15. （4）血浆肾素活性（PRA）测定； （5）数字减影血管造影术（DSA）：是筛 选肾血管性高血压的最佳方法； （6）肾动脉造影：可明确显示肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环及胸腹动脉等情况，是最直接的诊断方法。

16. 肾血管性高血压--治疗 • 以外科手术为主：肾切除术、血管重建术、肾自体移植术及经皮腔内血管成型术等； • 药物治疗作为手术前后辅助降压措施及个别不能承受手术者应以药物治疗。 降压药：直接血管扩张剂：米诺地尔 ß-阻断剂：倍他乐克 袢利尿剂：安体舒通 ACEI类药物：雅施达、洛汀新等，密切观察肾功能。

17. 三、肾素分泌性肿瘤 • 近球装置细胞瘤：良性肾素分泌瘤，多见于儿童、青少年，高血压严重而持久，对降压药物反应差； • 肾母细胞瘤：具有自主分泌肾素的功能，患者肾素活性升高的发生率远远高于出现高血压者 ； • 肾细胞癌：分泌多种激素，引起各种复杂的泌尿系以外症状，其中以高血压多见。

18. 第二节 内分泌性高血压 一、原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质增生或肿瘤，分泌过量醛固酮所致的综合症，简称原醛。临床上以单侧肾上腺腺瘤最多见，约占原醛的90﹪，少数为单侧或双侧肾上腺皮质增生所致。本病血压升高主要与大量醛固酮分泌，引起的水钠潴留、血浆容量增加有关。

19. 原醛——临床表现 • 多见于青、中年女性。 • 低血钾常有乏力、肌无力、肌痉挛、间歇性麻痹、抽搐和口渴、多尿。 • 血压多为轻、中度升高，极少数发现恶性高血压。 • 主要以高血压、低血钾、代谢性碱中毒为特征。

20. 原醛诊断要点： • 高血压：血压升高为最早的临床表现，一般呈轻、中度升高，病情进展缓慢。 • 血、尿醛固酮升高：常不能被高钠饮食控制；血钾低时，醛固酮升高可不明显，因低血钾对醛固酮的分泌有抑制作用。 • 血浆PRA降低：即使低钠饮食或服排钠利尿剂和直立体位激发，仍不能明显升高。 • 肾上腺超声和CT检查：可作出定位诊断。

21. 原醛——实验室检查特点 • 血钠升高、尿钠降低 • 低血钾及尿钾排出增多 • 低血钾性碱中毒 • 血、尿醛固酮含量增多，而血浆肾素-血管紧张素降低，这点与继发性醛固酮增多症时血浆肾素活性和血管升高具有重要的鉴别诊断意义。

22. 原醛增多症病因鉴别诊断

23. 二、 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤位于肾上腺髓质、 交感神经节或其他部位的嗜铬细胞组织。肿瘤释放大量儿茶酚胺，包括去甲肾上腺素、肾上腺素与多巴胺，具有变化多端的临床表现。常见症状与表现：发作性血压升高，伴头痛、心悸、多汗与面色苍白，但约60%患者血压可持续升高。

24. 嗜铬细胞瘤诊断要点： • 24小时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定。 • 酚妥拉明实验：快速静推酚妥拉明1-5mg，血压迅速下降者有参考价值。其方法简便，但准确性较差。 • B超、CT、MRI：可用于大多数嗜铬细胞瘤的定位诊断。

25. 131I–间位碘苄胍显象：用于瘤体较小（直径1.0cm以下）或位于肾上腺外的嗜铬细胞瘤。131I–间位碘苄胍显象：用于瘤体较小（直径1.0cm以下）或位于肾上腺外的嗜铬细胞瘤。 • 必要时可作选择性血管造影或分侧肾静脉插管测定局部血浆儿茶酚胺水平。 • 少数原发性高血压可有阵发性血压升高伴心悸、头痛、肢体抖动等酷似嗜铬细胞瘤的临床表现，但无生化与定位检查证据，应注意鉴别。

26. 治疗：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以根治。治疗：大多数嗜铬细胞瘤为良性，手术切除可以根治。 • 对无法手术切除的病人，可进行长期内科治疗以控制症状。如：酚苄胺、哌唑嗪单独使用或与ß-阻滞剂合用。

27. 第三节 妊娠高血压综合征 • 孕妇在怀孕前血压正常，孕中期血压升高，称为妊娠高血压综合征，是母婴围产期发病和死亡的主要原因之一。 • 基本病变：全身小动脉痉挛，导致全身脏器血流不畅，微循环差，组织缺血缺氧，严重者出现组织坏死和功能障碍。

28. 妊高症—病因 • 病因目前仍不清楚，主要学说有： • （1）子宫胎盘缺血学说：由于子宫张力增高，影响子宫血液供应；或易发生患某些全身性疾病孕妇，如重度贫血，各种血管疾病及重症糖尿病等，通过影响全身和胎盘局部血液供应，造成子宫胎盘缺血缺氧，血管痉挛而引起血压升高。

29. 妊高症—病因 （2）神经内分泌学说： ①肾素—血管紧张素敏感性↑，导致血压↑。 ②前列腺素（PG）合成失调：妊高症存在 PGI２代谢异常。血栓素（ TXA２）的作用与PGI２相反，若PGI２合成减少， TXA２产生过多，使PGI２/ TXA２下降，将促使血管收缩和血小板聚集，引起妊高征； ③醛固酮增多：肾素血管紧张素分泌异常可造成醛固酮分泌↑，导致水，钠潴留，引起妊高征。

30. 妊高症-病因 （3）免疫学说：初产妇妊高征发病率高于经产妇的10倍，说明胎儿或绒毛抗原接触史有一定保护作用。妊高征患者可能存在某些特殊的免疫排斥反应或过敏反应。 （4）遗传学说：妊高征孕妇常有家族史，提示本病可能与遗传有关。

31. 妊高症--临床表现 常于妊娠20周后发病； • 首先体重增加过多，每周增加﹥0。5Kg, 出现下肢，腹壁水肿，重者出现腹水； • 随后出现血压升高，蛋白尿，继续发展出现头痛，头晕，上腹不适，眼花，视力障碍等先兆子痫状； • 若不及时处理发展为子痫：出现抽搐昏迷。 • 妊高征血压和蛋白尿一般于产后6周内恢复正常。

32. 妊高症—诊断 • 孕妇血压测量要求: 用汞柱血压计,至少连续测二次，其中间隔4h以上； • 诊断妊高征标准：二次舒张压均值≥90mmHg,或一次舒张压≥100 mmHg。 • 如妊娠期血压始终比非妊娠时低 10 mmHg，则舒张压≥85 mmHg也应考虑异常。

33. 妊高症——分度 • 根据程度分为轻，中，重度： • （1）轻度：血压≥130/90 mmHg或较基础血压升高30/15mmHg，可伴有轻度蛋白尿﹝＜0.5g/24h）和水肿。 • ﹝2﹞中度：血压≥140/100mmHg，而＜160/100mmHg，蛋白尿+，伴水肿。 • （3）重度（先兆子痫和子痫）：①先兆子痫血压≥160/100mmHg；或蛋白尿++～++++，24h蛋白尿≥ 5g；伴水肿及头痛，三项中有一项者。②子痫：妊高征患者出现抽搐、昏迷。

34. 妊高症—治疗 • ⑴轻度患者：一般无需住院，注意休息，以左侧卧位为宜，低盐饮食，可适当服用镇静剂，一般不用降压药和解痉药。 • ⑵中、重度患者：应入院治疗、休息、密切观察血压变化，每日作尿常规检查，记录出入量。

35. 妊高症--药物治疗 • ①解痉：首选硫酸镁，用法：先予负荷量5g，溶于5%GS100mL中静滴，20～60min内滴完，以后以每h100mL溶液中1-1.5g速度维持。24h总量≤30g为宜。或25%硫酸镁20mL+1%普鲁卡因5mL混合后肌注，每6～8h一次。 • 硫酸镁药效剂量与中毒剂量接近，使用时需严防中毒。出现以下情况提示过量：a、膝腱反射消失；b、呼吸＜16次/min；c、尿量＜25mL/h时肾排镁受影响，易聚集中毒。一旦发生中毒，用10%葡萄糖酸钙10mL于5-10 min内静推即可解毒。

36. 妊高症--药物治疗 • ②降压：以使血压逐渐下降至安全水平为宜，一般舒张压90～100mmHg即可，应避免降压过快、过低而影响胎盘关注灌注，导致胎儿缺血、缺氧。常用药物有井苯达嗪、甲基多巴、硝苯地平、β-阻滞剂、α-阻滞剂和硝普钠等； • ③镇静：常用安定、苯巴比妥、和吗啡等；

37. 妊高症--药物治疗 • ④扩容：重度妊高征者常有血容量不足和血液浓缩。红细胞压积≥35为扩容治疗的指征。常用制品有白蛋白、血浆、全血、平衡液和低分子右旋糖酐；⑤中止妊娠36周左右应考虑中止妊娠，中止妊娠后应持续用硫酸镁至产后24h，若血压仍高则适当用其他降压药治疗 。

38. 第四节 药物性高血压 是由药物自身药理或毒副反应以及联合用药的相互作用或用药方法不当引起，也称医源性高血压。引起高血压的药物很多，根据其升压机制大致分为以下六种： 1、致水钠潴留、细胞外液增多的药物 • 含钠药物、糖皮质激素类 、甘草类制剂及其类似物 、非甾体类抗炎药 、非甾体类抗炎药、口服避孕药和雌性激素类。

39. 2、影响植物神经药物 • 三环类抗抑郁药 、单胺氧化酶抑制剂 、麻醉药物 、其他：胃复安和顺铂合用可引起一过性血压升高，在嗜铬细胞瘤病人静滴胃复安可使血压明显升高。左旋多巴可引起突发性高血压。

40. 3、直接作用于血管平滑肌的药物 • 凡能兴奋末梢a-受体和ß-受体阻滞剂的药物，均可使血压升高。如为改善局部黏膜充血使用的血管收缩药物羟肾上腺素，奈唑啉，羟间唑啉等如果浓度太高或使用时间过长，可致血压升高。

41. 4、降压药物的反常效应 • 甲基多巴，可乐定，胍乙啶，利血平，二甲苯胍和异喹胍等静脉滴注药物会引起短暂的血压升高，故禁用于高血压危象和嗜铬细胞瘤病人。普奈洛尔在下列情况下可引起血压异常增高：

42. 单独用于嗜铬细胞瘤病人使用时； • Ⅰ型或重症糖尿病者； • 低肾素型原发型高血压，常规剂量即可引起血压升高； • 精神病患者大剂量使用时； • 与甲基多巴和可乐定合用时有血压升高作用。糖尿病并植物神经病变者或使用三环类抗抑郁药病人应用可乐定可使血压更高。

43. 5、停药综合症 • B-受体阻滞剂在治疗高血压时，停药或减量可出现反跳性高血压并可出现严重心律失常、心绞痛、心肌梗死、猝死。 • 一般在用药一月后出现，多在停药2—7天内发作，发生率5%--50% 。

44. 其他原因引起的高血压 1.主动脉缩窄 • 先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起的降主动脉和腹主动脉狭窄，都可引起上肢血压增高，多见于青少年。 • 本病特点：上肢血压高而下肢血压不高或降低，且上肢血压高于下肢，形成反常的上下肢血压差别。下肢动脉搏动减弱或消失，有冷感和乏力感。在肩胛区、脊柱旁、腋部和中上腹部，可能有侧支循环动脉的搏动、震颤和杂音。

45. 主动脉缩窄的诊断 • 腹部X线显示肋骨受侧支循环动脉侵蚀引起的切迹； • 主动脉造影可以确诊。 • 多发性大动脉炎在引起降主动脉和腹主动脉狭窄的同时，还可引起主动脉弓在头臂动脉分支的狭窄或一侧上肢动脉狭窄，这时一侧上肢血压增高，而另一侧血压降低或测不到，应予注意。 • 主动脉缩窄一旦确诊主要依靠手术治疗。

46. 2、睡眠呼吸障碍性高血压 • 睡眠呼吸障碍常有心血管并发症，阻塞性呼吸睡眠暂停综合症与高血压的关系已被证实，称为OSAS高血压型。 • 这种人睡眠期间反复发生呼吸暂停，每次持续10秒，每夜发作30次以上，血压成周期性升高。在呼吸暂停终末期，血压持续上升，平均收缩压和舒张压增加25﹪。

47. 睡眠呼吸障碍性高血压 血压升高主要机制： • 呼吸暂停时引起低氧血症和胸腔负压 增加，压力感受器和化学感受器受刺激，加之患者夜间噩梦较多，均可刺激交感神经兴奋，使儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和内皮素分泌增多，外周血管收缩导致血压升高。 • 本征常因周期性呼吸暂停使血气改变，导致各种心律失常，常有明显的心血管并发症。

48. 睡眠呼吸障碍性高血压 • 治疗：主要应矫治气道阻塞所致呼吸暂停，在梗阻解除后大多数病人血压会明显下降。 • 呼吸道正压通气疗法效果尚难肯定。 • 根治性手术可通过切除增生的扁桃体，多余的咽壁脂肪组织或作悬壅垂咽腭成行术，扩大咽部呼吸道，以达到气流畅通的目的。

49. 3、心脏手术围术期高血压 • 概念：手术病人如果先前无高血压病史， 围术期血压≥160/100mmhg；或先前有高血压病史的病人，围术期收缩压和/或舒张压上升≥30mmhg，可诊断为围术期高血压。心脏手术围术期高血压的发生率在不同病种差异较大。

50. 围术期高血压原因： • 尚不清楚，其血流力学特征是外周血管阻力增高而心排出量正常。这时交感神经系统血浆儿茶酚胺和RAS活性升高，引起血管收缩，可能是导致围术期外周血管阻力增高的主要原因。