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认识脓毒症

认识脓毒症. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 ICU 庄一渝. 学习目标. 通过个案学习识别脓毒症各期的临床特点，包括 SIRS, SEPSIS, SEVERE SEPSIS, SEPTIC SHOCK, MODS 说出 SIRS 至 MODS 各时期处理原则 辨别老年患者 MODS 特点. 对危重病医学的认识. 原发病. 死亡. 共同途径. SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS. 全身炎症反应综合征 脓毒血症

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认识脓毒症

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Presentation Transcript

  1. 认识脓毒症 浙江大学医学院附属邵逸夫医院ICU 庄一渝

  2. 学习目标 • 通过个案学习识别脓毒症各期的临床特点，包括SIRS, SEPSIS, SEVERE SEPSIS, SEPTIC SHOCK, MODS • 说出SIRS至MODS 各时期处理原则 • 辨别老年患者MODS特点

  3. 对危重病医学的认识 原发病 死亡 共同途径

  4. SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK MODS 全身炎症反应综合征 脓毒血症 重度脓毒血症 脓毒性休克 多脏器功能障碍综合征 SIRS MODS

  5. SIRS SIRS 全身炎症反应综合征 （systemic inflammatory response syndrome ） • 是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子形成“瀑布效应”。 • 全身的炎症反应 (身体对多种细胞因子\炎症介质的反应),并非需要必须感染的依据。

  6. SIRS诊断标准 符合2项/4项 • 心率>90次/分 • 体温>380C或<360C • 呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg • 白细胞>12×109或<4×109或未成熟(杆状核)细胞>10%

  7. SEPSIS • 全身对感染的炎症反应。 The systemic inflammatory response to infection. 感染的依据+全身炎症反应综合征

  8. 指Sepsis 伴脏器功能不全，低灌注或低血压 低灌注是指但不仅限于： 乳酸性酸中毒 少尿 神志改变 SEVERE SEPSIS

  9. Severe sepsis 的一个亚型 定义：Sepsis导致的低血压并伴灌注障碍，虽经充分的液体复苏仍不能纠正，须用血管活性药维持。 Sepsis导致的低血压：SBP＜90mmHg，或MAP＜60mmHg，或SBP较基础血压下降＞40mmHg,除外其他原因引起的低血压。 SEPTIC SHOCK

  10. MODS • 急性起病的出现 二个或二个以上脏器功能不全 • 经治疗脏器功能可能逆转

  11. MODS

  12. MODS • 呼吸功能障碍: • PaO2/FiO2↓,FiO2↑,PEEP↑,需要呼吸机支持 • 肾功能障碍: • Cr ↑,UO↓,需要血透 • 心血管功能障碍: • 低血压，心律失常，需使用血管活性药， 充盈压↑(CVP or PCWP)

  13. MODS • 血液系统功能障碍: • PLT↓,白细胞↑/↓,凝血功能异常(PT，PTT，FDP，D-dimer,etc) • 肝功能障碍: • 黄疸，高胆红素，肝酶↑，白蛋白↓，PT↑ • 神经系统功能障碍: • 神志改变，GCS评分下降

  14. MODS • 胃肠系统功能障碍: • 出血，不能耐受胃肠内营养 • 内分泌系统功能障碍: • 肾上腺功能不全，高血糖，高脂血症 • 免疫系统功能障碍: • 较少评估，院内感染，白细胞增高，其他免疫功能改变

  15. 如何早期识别MODS？

  16. 严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2008年）严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2008年） GRADE系统 1 (强力推荐） 2 （弱力推荐） A （高质量RCT 研究） B （中等质量RCT研究） C （完成良好，设对照的观察及队列研究） D （病例总结，专家意见，低质量研究）

  17. 重度脓毒症管理 • 与急性冠脉综合征和中风一样，最初几小时的治疗将决定预后。

  18. 重度脓毒症处理原则 • 最重要的是 • 复苏和支持治疗 • 控制感染

  19. 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) • 6小时之内须达到以下目标 • 中心静脉压8-12mmHg • 平均动脉压≥65mmHg • 尿量≥0.5ml/kg/h • 混合静脉血氧饱和度≥70% (推荐级别：1C)

  20. 早期目标治疗 • 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 • 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 • 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 • 治疗：液体复苏采取的措施 • 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT

  21. 液体复苏 • 大剂量 • 短时间 • 密切监测 • 评估反应 • 警惕肺水肿

  22. 液体复苏 • 晶体和胶体均可应用，目前无证据提示何种更优 • 晶体500-1000 ml 或胶体300-500 ml ，30分钟输入， 　根据临床反应和耐受情况重复应用 • 反应：BP和尿量？ • 耐受：是否存在容量过负荷？

  23. 血管升压药 • 运用血管升压药时建议维持MAP≥65 mm Hg (推荐级别：1C) • 推荐去甲肾上腺 素 2-20 µg·kg-1 ·min -1 或 多 巴胺 5-20 µg·kg-1 ·min -1为脓毒症患者一线升压药 • 去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论，两者的主要差异是通过对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高 MAP(中心静脉导管给药) (推荐级别：1C) • 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10 µg／min常考虑作为最后的治疗手段(推荐级别：2B)

  24. 血管升压药 • 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别：1A) • 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 (推荐级别：1D) • 用袖带测量血压其结果常常是不准确的，在低血压状态时有创血压监测可提供更准确的动脉血压信息

  25. 正性肌力药物 • 心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 • 多巴酚丁胺具有选择性β1 肾上腺素能效应，在2～ 28 µg·kg-1·min-1剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药，可用于MAP<65 mm Hg和 心率<120次／min者(推荐级别：1C)

  26. 控制感染 • 寻找感染源 • 培养： • 应用抗生素之前 • 至少二管血培养,一管经外周血，一 管经静脉通路（＞48小时） • 其他可能部位：痰，尿，体液 • 影像学检查 • 控制感染源如脓肿引流，清除坏死组织

  27. 脓毒症诱导ALI/ARDS的机械通气治疗 • 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征 (ALI/ARDS)患者的目标潮气量为 6 ml/kg (推荐级别 1B) • 监测ALI/ARDS患者的平台压，被动通气患者初期平台压上限为30 cm H2O • 评估平台压时应考虑胸壁顺应性 (推荐级别 1C)

  28. 脓毒症诱导ALI/ARDS的机械通气治疗 • ALI/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量，推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2) • 高于发病前基线水平-允许性高碳酸血症) (推荐级别 1C) • 推荐应用 PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷 (推荐级别 1C)

  29. 抗生素治疗 • 尽早经静脉输入抗生素治疗，最好在诊断脓毒症休克(推荐级别：1B)和严重脓毒症(推荐级别： 1D)1小时内进行 • 使用抗生素治疗前，应及时正确的留取培养标本，但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别：1D) • 初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物 • 覆盖所有可能病原体[细菌和(或)真菌] • 有一定的穿透力，在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别：1B)

  30. 抗生素治疗 • 已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染，建议抗生素联合治疗(推荐级别：2D) • 中性粒细胞减少合并严重感染，建议经验性抗生素联合治疗(推荐级别：2D) • 重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过3～5天 • 当得到药敏结果后，立即采用降阶梯治疗，选择适当的单药治疗(推荐级别：2D)

  31. 抗生素治疗 • 一般抗生素治疗时间推荐为7-10天 • 对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗(推荐级别：1D) • 非感染因素所致，推荐立即停用抗生素，以防止病人发生抗生素耐药细菌感染和抗生素的不良反应。(推荐级别 1D)

  32. 感染源的控制 • 为及时控制感染源需要明确解剖学诊断， 例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等，尽可能迅速(推荐级别：1C)和出现临床症状 6小时内(推荐级别：1D)作出明确诊断

  33. 感染源的控制 • 胰腺周围坏死组织可能为感染源时，建议手术干预应等到坏死组织和正常组织分界明确后进行(推荐级别：2B) • 感染源需要处理时，最好采用对生理学干扰最小的干预措施，如经皮穿刺引流脓肿优于手术切开引流(推荐级别；1D) • 血管内导管可能是严重脓毒症或脓毒症休克的感染源时，推荐建立新的血管通路后立即拔除(推荐级别：1C)

  34. 糖皮质激素 • 仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松。 (推荐级别2C) • 患者不需要升压药后停用糖皮质激素。 (推荐级别2D) • 严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时，糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量。 (推荐级别1A)

  35. 重组人活化蛋白c(rhAPC) • 成年脓毒症存在器官功能不全、临床评估死亡风险系数高、多数患者APACHEⅡ≥ 25、出现多器官功能衰竭、没有禁忌证可使用 rhAPC • 患者APACHEⅡ<20或只有 1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(级别1A)。

  36. 重组人活化蛋白c(rhAPC)

  37. 血液制品的应用 • 血红蛋白<70 g／ L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为70～90 g／L(推荐级别1B) • 输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒 • 促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B) • 无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别 2D) • 推荐不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)

  38. 血液制品的应用 • 严重脓毒症患者，当血小板计数<5X109／L时，无论有无明显出血均需要输注血小板 • 血小板计数(5-30)X109／L并有明显出血风险时可考虑输注血小板 • 在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平 50×109/L (推荐级别2D)

  39. 镇静、镇痛、肌松剂的应用 • 机械通气的脓毒症患者需要镇静，推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度) • 需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别：1B) • 肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂

  40. 血糖控制 • 严重脓毒症和高血糖患者进入 ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平。 (推荐级别：1B) • 应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3 mmol/L。 (推荐级别：2C) • 慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平。 (推荐级别：1B)

  41. 肾脏替代治疗 • 对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析，二者等效。 (推荐级别：2B) • 应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理。 (推荐级别：2D)

  42. 预防深静脉血栓 • 严重脓毒症患者应预防深静脉血栓形成 (DVT)，除非有禁忌证(如血小板减少症，严重凝血机制紊乱，活动性出血，近期颅内出血)，推荐小剂量普通肝素 （UFH) 每日2～3次或低分子肝素(LMWH) (推荐级别：1A) • 对极高危患者，如严重脓毒症、有 DVT病史、创伤或矫形外科手术，建议应联合使用药物和机械性措施，除非有禁忌证或不适用。 (推荐级别：2C) • 对极高危患者建议选用LMWH，因在其他高 危患者证实 LMWH优于 UFH。(推荐级别：2C)

  43. 应激性溃疡的预防 • 推荐应用H 阻滞剂(推荐级别：1A)或质子泵抑制剂 PPI(推荐级别：1B)预防严重脓毒症患者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。

  44. 选择性消化道去污(SDD) • 预防性应用SDD(肠内应用不经消化道吸收的抗生素和短程静脉应用抗生素)可以减少感染，尤其是肺炎，但未减少真菌血症的发生，降低重症及创伤患者的总病死率，而不增加革兰阴性菌耐药风险。

  45. 神志改变的原因和处理 神经系统

  46. 脓毒性休克的治疗原则 • 诊断和识别 SIRS, sepsis ,severe sepsis , septic shock, MODS • 处理– SEVERE SEPSIS • 激素应用 • 呼吸系统：呼吸机支持策略 • 内分泌：血糖控制 • 肾：肾脏替代治疗 • DVT 预防 • 消化系统：预防应激性溃疡 • 复苏和血流动力学支持 • 液体 • 血制品 • 升压药和正性肌力药 • 控制感染源和抗生素的应用

  47. 评估 生命体征（呼吸与循环） 血流动力学 呼吸参数：SpO2,ABG 肾：尿量 凝血功能：淤血淤斑 代谢状态：营养，血糖 神志 综合治疗 复苏和支持 抗感染 监测和评估对治疗的反应 教育与预防 护理要点

  48. 老年人的年龄划分标准 WHO二条标准： 1、发达国家＞65岁为老年人 2、发展中国家 ＞60岁为老年人 WHO新通用标准： • <44岁 青年人 • 45-59岁 中年人 • 60-74岁 年轻老人 (the young old) • 75-89岁 老老年人(the old old) ＞ 80岁 高龄老人 • ＞ 90岁 很老的老年人(the very old) 长寿老人 (the longevous)

  49. 老年人的年龄划分标准 中国现用标准（中华老年医学会1982年通过） 年龄 分期 称谓 • 45-59岁 老年前期 中年人 • 60-89岁 老年期 老年人 • ≥80岁 老年期 老龄老人(oldest-old) • ≥90岁 长寿期 长寿老人 • ≥100岁 长寿期 百岁老人

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