yo un bakim n tes nde dah l sorunlar n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR PowerPoint Presentation
Download Presentation
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR - PowerPoint PPT Presentation


  • 290 Views
  • Uploaded on

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR. HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR YAKLAŞIM VE TEDAVİ . Prof.Dr.Hakan Tezcan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı. Hipertansif kriz. Hypertensive emergency (acil) KB ciddi yükselme ve akut hedef organ hasarı mevcut

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR' - britannia


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
yo un bakim n tes nde dah l sorunlar

YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE DAHİLİ SORUNLAR

HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR YAKLAŞIM VE TEDAVİ 

Prof.Dr.Hakan Tezcan

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

hipertansif kriz
Hipertansif kriz
  • Hypertensive emergency (acil)

KB ciddi yükselme ve akut hedef organ hasarı mevcut

  • Hypertensive urgency

KB ciddi yükselme var , akut hedef organ hasarı yok

  • Malign hipertansiyon; ciddi KB yüksekliği ve papil ödemi (grade 4 retinopati), ensefalopati, akut nefropati
hedef organ hasar
Hedef organ hasarı
  • Hipertansif sol ventrikül yetmezliği
  • Hipertansiyon ve akut koroner sendrom
  • Hipertansiyon ve aort diseksiyonu
  • Hipertansiyon ve subaraknoid kanama,iskemik stroke, hemorajik stroke
  • Hipertansif ensefalopati
  • Hipertansif retinopati ve papilla ödemi
  • Hipertansif nefropati
hipertansif acil durum
Hipertansif acil durum
  • KB>180/120 mmHg
  • Kan basıncındaki ani yükselmeye akut hedef organ hasarı eşlik eder
  • Kan basıncının dakikalar içinde parenteral ilaçlar kullanılarak düşürülmesi ve hastanın yoğun bakım şartlarında takibi gereklidir
hypertensive urgency
Hypertensive urgency
  • Ciddi kan basıncı yüksekliği( >180/120 mmHg)
  • Akut hedef organ hasarı yok
  • Oral ajanlarla KB düşürülebilir, kontrollü olarak düşürülür
  • Yatış gerekmez acil serviste halledilebilir, ayaktan takip edilir
hipertansif acil durumlar
Hipertansif acil durumlar
  • Hipertansifensefalopati
  • Akut koroner sendrom
  • Pulmoner ödem
  • Aort diseksiyonu
  • İntraserebral/subaraknoid kanama
  • Akut beyin infarktı
  • Akut kafa travması
  • Akut böbrek yetmezliği
  • Feokromasitoma krizi
  • Akut spinalkord hasarı
  • Eklempsi
  • Postop hipertansiyon
  • Ciddi epistaksis
hipertansif kriz nedenleri
Hipertansif kriz nedenleri
  • Esansiyel hipertansiyon
  • Böbrek hastalıkları( renovasküler ve parenkimal hastalıklar:kronik pyelonefrit,glomerulonefrit, tubulointertisyal nefrit)
  • Metildopa’nın ani kesilmesi, kokain, amfetamin ve diğer sempatomimetik ajanlar, MOI ile TCA kullanımı, siklosporin
  • Eklempsi ve preeklempsi
  • Endokrin hastalıklar(feokromositoma,primer aldosteronism, glukokortikoid fazlalığı,renin salgılayan tümörler)
  • MSS hastalıkları( kanama , kafa travması)
  • Postoperatif hipertansiyon
  • Ciddi yanıklar
  • İlaçlar (sempatomimetikler, amfetamin, kokain,siklosporin)
yo un bak mda y ksek kan bas nc
Yoğun bakımda yüksek kan basıncı
  • Ağrı
  • Anestezinin kesilmesi-recovery dönemi
  • Antihipertansif ilaçların kesilmiş olması
  • Mesane distansiyonu
  • Hiperkapni
  • Asidoz
  • Hipoglisemi
  • Girişimler(kateterler, damara girme, trakeal tüp mobilizasyonu, hasta mobilizasyonu)
  • Ses ve gürültüye bağlı stress
  • Anksiyete
  • Diğer ilaçlar (steroid,NSAID,beslenme sıvıları)
patofizyoloji malign hipertansiyon
Patofizyoloji/malign hipertansiyon
  • Damar duvarındaki artmış mekanik stres endotel hasarına neden olur , vazokonstriktör ajanlar salınır (AII, endotelin)
  • Endotel disfonksiyonu nedeniyle kompensatuar mekanizmalar devreye giremez (NO)
  • Endotel hasarıyla endotel permeabilitesi artar, lokal fibrinolitik aktivite inhibe olur, lokal pıhtılaşma faktörleri aktive olur ve arteriolar mikrotrombozlar oluşur
  • Basınç yüksekliğine bağlı gelişen tuz ve su kaybı, böbreklerden renin salınımını tetikler
slide10

Artmış KB ve

Mekanik stres

Spontan

natriürez

Endotel hasarı

Sıvı kaybı

Platelet ve fibrin

depolanması

Renin

Anjiotensin

Katekolaminler

artar

NO ve PGI

azalır

Fibrinoid nekroz

İntimal proliferas-

yon

Ciddi kan basıncı

yükselmesi

Hedef organ hasarı

retinopati
Retinopati
  • Hafif; arterlerde vazospazma bağlı daralma, kalınlaşma, A-V crossing
  • Orta; nokta yada alev şeklinde retina kanamaları,iskemiye bağlı atılmış pamuk görünümünde eksudalar, genişlemiş retinalvenler
  • Ağır; papilla ödemi
slide12

Grade IV hypertensive retinopathy

Papilledema due to malignant hypertension.There is blurring of the margins of the optic disc, distension of the retinal veins,two cotton wool spots inferior to the disc, and a flame-shaped hemorrhage at a venous bifurcation (arrow).

Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,

Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1518.

slide13

Grade IV hypertensive retinopathy

Grade IV hypertensive retinopathy in a patient with malignant hypertension.The optic disc is swollen with indistinct borders. There is venous tortuosity with multiple cotton wool spots and numerous flame-shaped (large arrows) and punctate hemorrhages (small arrow).

Reproduced by permission from Gallasch, G, Ritz, E,

Nephrol Dial Trans 1997; 12:1518.

nefropati
Nefropati
  • Hafif hipertansiyon: Afferentarteriollerde skleroz ve kalınlaşma, hipertansifnefroskleroz

Asemptomatik veya noktüri, Mikroalbüminüri ,proteinüriKreatinin yüksekliği

  • Akut veya ciddi HT: Afferentarteriollerdefibrinoid nekroz Akut böbrek yetmezliği
slide15

Malignant nephrosclerosis

Mucoid intimal thickening and luminal narrowing in a small muscular renal artery (arrow) in the early

stages of healing in malignant nephrosclerosis.

slide16

Light micrograph reveals fibrinoid necrosis in the preglomerular afferent arteriole. The normal muscle layer of the media has been replaced by the fibrinoid material

de erlendirme
Değerlendirme
  • Anamnez (HT öyküsü)
  • Fizik muayene:

-Uygun teknikle KB ölçümü

-KVS

-Nörolojik muayene;göz dibi,mental durum,motor defisit,serebellar disfonksiyon

  • Lab: İdrar,BUN,kreatinin,elektrolitler,hemogram

PRA,Aldosteron,Katekolaminler

  • EKG,AC grafisi
  • Gerekirse

EKO,BT(kranial,torako-abdominal),US

hipertansif kriz klinik zellikler
Hipertansif kriz Klinik özellikler
  • Nörolojik bulgular:baş ağrısı,konfüzyon, konvülsiyonlar, koma, fokaldefisitler
  • Kardiyovasküler bulgular:KKY, akut MI, aort diseksiyonu
  • Gastrointestinal bulgular:bulantı, kusma, akut abdomen (mesenteriskemisi), akut pankreatit
  • Renal bulgular:oligüri, azotemi
hipertansif ensefalopati
Hipertansif ensefalopati
  • Kan basıncındaki ani yükselmeye bağlı gelişen beyin ödemi
  • Klinik: Baş ağrısı (sürekli,lokalize olmayan, ağrı kesicilere cevap vermeyen),kusma,görme bozukluğu (görme kaybı ve görsel hallüsinasyonlar), huzursuzluk,konfüzyon, nöbet, koma
  • Retinopati veya proteinüri eşlik etmeyebilir
  • FM: Papil ödemi (normal fundoskopi ekarte ettirmez)
  • BT:Kanamayı ekarte eder
  • EEG:Elektrik aktivitede generalize yavaşlama, predominant posterior alfa ritm kaybı, posterior epileptik deşarj
  • MRI: Posterior,parieto-oksipital bölgede beyaz cevherde ödem (posterior lökoensefalopati sendromu) Pontin ödem(hipertansif beyin sapı ensafalopatisi)
hipertansif ensefalopati1
Hipertansif ensefalopati
  • Serebralhiperperfüzyona bağlı olarak gelişir
  • Serebralotoregülasyon işlemez
  • Normal şartlarda MAP 70-150 mmHg arasında otoregulasyon nedeniyle serebral kan akımı sabittir
  • Hipertansiflerdeotoregülasyon için eşik değerler daha yüksek (MAP 120-180 mmHg)
  • Endoteldisfonksiyonu,artmış mikrovaskülerpermeabilite ve serebral ödem söz konusu
  • Otopsilerde serebral ödem,arteriollerdefibrinoid nekroz, fibrin tıkaçları ve mikroinfarktüsler saptanır
  • KB kontrol altına alınırsa bulgular reversible, aksi takdirde koma ve ölüme yol açabilir
slide22

Cerebral autoregulation in hypertension

Autoregulation of cerebral blood flow

in normotensive and hypertensive subjects.

Kaplan, NM, Lancet 1994; 344:1335.

slide23

MRI

A-B shows hyperintensity regions, suggestive of facilitated

water diffusion and vasogenic edema. Follow-up images C- D.

Courtesy of Eric D Schwartz, MD.

tedavi hipertansif kriz
Tedavi-Hipertansif kriz
  • Hasta hospitalize edilip,KB sürekli monitorize edilmeli
  • Kan basıncı hemen ancak yavaş olarak, parenteral ilaçlar ile düşürülmeli
  • İlk hedef KB da parsiyel düşüş sağlamak, normalizasyon değil
  • Tedavi KB düzeyinden çok, hedef organ hasarına göre düzenlenmelidir
tedavi hipertansif kriz1
Tedavi-Hipertansif kriz
  • KB ilk birkaç saatte %20-25 oranında düşürülmeli

Agresif düşürmek MI,stroke ve renal yetmezliğe yol açabilir

  • Akut sol kalp yetmezliği ve aort diseksiyonunda kontrollü hipotansiyon önerilir (SKB<100-110 mmHg)
  • SVO’da daha kontrollü ve yavaş düşürülmeli
  • Hipertansifensefalopatide de ortalama KB %20 oranında düşürülmelidir, DKB 100-110 mmHg olacak şekilde
  • Hipovolemi eşlik ediyorsa volumereplasmanı yapılmalı, özellikle venodilatörler kullanılırken dikkat

(ventriküler dolum azalır)

akut stroke
Akut stroke
  • Akut stroklu hastalarda antihipertansif tedavi rutin olarak önerilmez
  • İskemik alanda kan akımı otoregülasyonu bozuk,KB düşüklüğü perfüzyonu daha da düşürüp infarkt alanını genişletebilir
  • Serebraliskemi sonrası hipertansiyon koruyucu ve geçicidir
  • İskemikstroke durumunda KB>180-220/120-130 mmHg ise (OKB>140 mmHg )

Hemorajikstroke ta 180/105 mmHgnın üzerindeyse tedavi önerilir, ilk başta 10-15% düşür

  • Trombolitik alanlarda 185/110 mmHg altında tut
akut postop hipertansiyon
Akut postop hipertansiyon
  • Cerrahi girişimlerden sonra %5-35 hastada, ilk 2-6 saatte
  • Özellikle kardiyotorasik, vasküler,

baş-boyun, nöroşirürjik operasyonlar sonrası

  • Adrenerjikstimulasyon söz konusu
  • Genelde preop değerlerin %20 si kadarında tutmak uygundur
  • Kardiyotorasik op sonrası ise 140/90 mmHg altında tutulmalı
  • Beta blokerler,nitroprusside,nitrogliserin, fenoldopam kullanılabilir
de i ik klinik durumlara g re tercih edilecek ila lar
Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek ilaçlar
  • Hipertansif atak (hedef organ hasarı-tehdidi yok)

Kaptopril oral

  • Hipertansifensefalopati

Sodyum nitroprusside, fenoldopam,labetolol,nicardipin

  • Böbrek yetmezliği

Fenoldopam,nicardipin, sodyum nitroprusside, labetalol, gerekirse diyaliz

  • SVO

Labetolol, nicardipine , fenoldopam

  • Akut koroner sendrom

Nitrogliserin,esmolol,metoprolol,labetolol

de i ik klinik durumlara g re tercih edilecek ila lar1
Değişik klinik durumlara göre tercih edilecek ilaçlar
  • Akut sol ventrikül yetmezliği

Nitrogliserin, sodyum nitroprusside, furosemid

  • Aort diseksiyonu

Nitroprusside,esmolol,labetalol

  • Eklempsi

MgSO4,verapamil,nicardipin,labetolol,diazepam

  • Cocain,amfetamin toksisitesi

Labetalol,nitratlar

  • Postop hipertansiyon

Esmolol,nicardipin (periop)

  • Feokromasitoma

IV alfa bloker (fentolamin) sonra beta bloker,labetalol

oral kullan lan ila lar
Oral kullanılan ilaçlar
  • Kaptopril

Doz; 12.5-25 mg oral

Etki 15-60 dk max,yarı ömrü 1.9 saat

  • Furosemid,Labetalol,Amlodipin,Prazosin
sodium nitroprusside
Sodium nitroprusside
  • Arteriyel ve venöz dilatasyon yapar
  • Pulmoner ödem, LV yetmezliği, aort diseksiyonu
  • Işıktan korunmalıdır
  • Intraarteriyel KB monitorizasyonu gereklidir
  • Arter ve venlerde vazodilatasyon yapar
  • Aort diseksiyonu için kullanıldığında ,beraberinde beta bloker kullanılmalı
  • İntrakraniyal basıncı artırabilir,serebral akım hızını azaltabilir,koroner perfüzyonu bozabilir (coronary steal)
sodium nitroprusside1
Sodium nitroprusside
  • Doz:0.25-10 micg/kg/dk infüzyon, etki hemen başlar
  • Etki süresi 1-2 dak, yarılanma ömrü 3-4 dk
  • Yan etki:Hipotansiyon,kusma,siyanid toksisitesi
  • Siyanid karaciğerde metabolize olur ve böbreklerden atılır

Siyanid toksisitesi:(kalp durması,koma ensefalopati) tedavide thiosülfat ve hidroksikobalamin infüzyonu önerilir

nitrogliserin
Nitrogliserin

Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu

  • IV nitrogliserin10 g/dk başlanıp titre edilir
  • İlk 24-48 saatte

-geniş anterior MI

-refrakterveyarekürran angina

-hipertansiyon

-konjestifkalpyetmezliklihastalar

  • Kan basıncı<90 mmHg

Sildenafil almış olanlar

RV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

nitrogliserin1
Nitrogliserin
  • Potentvenodilatör, yüksek dozlarda arterlerde de dilatasyon yapar
  • Sıvı kaybı olan hastalarda ciddi hipotansiyon ve taşikardi yapabilir
  • Kalbin ön yükünü ve kalp debisini azaltır, kalp debisinin azalması serebral ve renalperfüzyon bozukluğu olanlarda istenmeyen bir durumdur
  • Pulmoner ödem ve akut koroner sendromda, antihipertansif tedaviye ek olarak düşük dozda kullanılabilir
  • Yan etki; Başağrısı,çarpıntı,kusma,flushing
  • Uzun süre kullanıldığında tolerans gelişebilir
esmolol
Esmolol
  • Kısa etkili bir beta bloker,kardiyoselektif
  • 1 dk da etkisini gösterir, etki süresi 10-20 dk.
  • Özellikle postop HT da etkilidir
  • Doz: 0.5-1 mg/kg yükleme dozu 25-300 micgr/kg/dk infüzyon
  • Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarından etkilenmez
  • AV blok,KKY,astım olanlarda dikkat
labetalol
Labetalol
  • Alfa ve beta bloker
  • Etkisi 5-10 dk da başlar, 2-6 saat sürer
  • Kalp debisini,serebral,renal ve koroner kan akımını düşürmez
  • Plasentadan geçmediği için eklempsi seyrinde de kullanılabilir
  • 10-80 mg yükleme dozunu takiben1-2 mg/dkinfüzyon
  • Yan etki: Bulantı,kusma,bronkospazm,AV blok
m etoprolol iv
Metoprolol IV
  • 5 mgIV bolus , 15 mg dek çıkılabilir
  • MI hastalarında kullanılabilir
  • Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır
  • AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY

ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

fenoldopam
Fenoldopam
  • Dopamin (D1) agonisti
  • Renal ve sistemik vazodilatasyon yapar
  • Renal kan akımını ve Na atılımını arttırır
  • Dopamine göre 10 kat daha güçlü bir renalvazodilatördür
  • Hemen her tür hipertansif acilde kullanılabilir, özellikle renal yetmezlikte
  • Doz: 0.1-0.6 micgr/kg/dkinfüzyon
  • Etkisi 5-10 dk da başlar, 15 dk sürer
  • Karaciğerde metabolize olur
  • Yan etki:Başağrısı,hipotansiyon
nicardipine
Nicardipine
  • Dihidropiridin türevi Ca kanal blokeridir
  • Serebral ve koroner kan akımını arttırır, iskemiyi düzeltir
  • Etkisi 5-10 dk da başlar 2-4 saat sürer
  • Başlangıç inf dozu 2-10 mg/saat, max doz 30mg/saat
  • Yan etki: Refleks taşikardi,flushing
di retikler
Diüretikler
  • Furosemide; 40-60 mg,5 dk etki başlar, 2 saat etki sürer
  • Pulmoner ödem ve sıvı yüklenmesinde kullanılabilir
  • Hipertansif krizde sıvı kaybı olduğundan, diğer antihipertansiflerle birlikte kullanımı hipotansiyona neden olabilir