Hätäsektio

1. Hätäsektio Jouko Kähkönen LKS Rovaniemi

3. Kiire ulos • Lapsen sydänäänten perusteella epäillään pahenevaa hypoksiaa, ylivoimaisesti yleisin syy uhkaava asfyksia • Istukka-ablaatio ja vuoto-ongelmat erittäin harvinaisia, täytyy varautua • Lapsi pitää saada ulos kohdusta mahdollisimman nopeasti • Länsimaissa yleisesti hyväksytty maksimiviiveaika päätöksestä syntymään 30 min kuluessa (Grade 1 = hätäsektio) • Kiireellinen sektio (Grade 2) 1-2h päätöksestä • Elektiivinen sektio • Hätäsektioiden suhteellinen osuus kasvanut • Yleisanestesiasektioiden osuus vähentynyt • Yhä enemmän lihavia synnyttäjiä, joilla suurempi sektioriski

4. Sikiön uhkaava asfyksia= hapenpuutteesta johtuva vitaalielinten vaurioituminen

5. Raskauden aiheuttamat muutokset • Kurkunpään, trakean ja nielun limakalvot turvonneet, rinnat suurentuneet-ilmatie • Sydämen minuuttivolyymi ja elimistön metabolia ja hapen tarve suurentuneet • Ventilaatio ja hapettumisreservit pienentyneet (toiminnallinen hengitystilavuus,keuhkojen jäännösilmatilavuus sekä atelektaasitaipumus • Makuuasennossa hypoksiataipumus edelleen lisääntyy ja hypoksemia kehittyy nopeasti apnean tai hengitystietukoksen aikana • Alaonttolaskimon kokoonpainumismahdollisuus • Synnytyksen aikana mahalaukun tyhjeneminen hidastuu

6. Lapsen monitorointi synnytyksessä • KTG-käyrä • Kohdun supistusmonitorointi • STAN (lapsen ST-tason monitorointi, laitetaan KTG käyrän perusteella) • Kapillaarinäytteet:pH, laktaatti

7. Jatkuva sykemonitorointi myös sektion aikana? • Voidaan toteuttaa scalp-elektrodilla, vaatii seurantalaitteen + johdon • Lapsen tilanne voi korjaantua, voidaan harkita regionaalianestesiaa • Voi ohjata hätäsektiossa päätöksentekoa hankalan intubaation suhteen (LMA, herätys +puudutus jne.) • Auttaa kirurgisen tekniikan valinnassa

8. Hätäsektioon liittyvät psyykkiset tekijät • Synnytykseen kohdistuvat odotukset ja suunnitelmat menevät hetkessä täysin sekaisin • Hätäsektiopäätös usein järkyttää äitiä ja koko perhettä • Altistaa traumaattiselle stressireaktiolle ja myöhemmälle synnytyspelon kehittymiselle • Kiireessäkin asiallinen informointi muistettava

9. Aikaviiveeseen vaikuttavat tekijät • Kätilöiden lukumäärä synnytysosastolla • Anestesiamuoto: yleisanestesia, epiduraalianalgesian laajentaminen, spinaalianestesia • Virka-aika vs yö • Paikallisen ”logistiikan” sujuvuus

10. Äidin valmistelu hätäsektioon • Asiallinen ja nopea informaatio • Iso kanyyli ja toimiva laskimoyhteys • Vatsan sisällön neutralisointi: Na-sitraatti 0,3 M 30ml po ja ranitidiini 50mg i.v. Käytetyin ja optimaalisin kombinaatio • Happea naamarilla tai viiksillä 2-5 l/min

11. Varautuminen verenvuotoon ja hemodynamiikan romahdukseen • Iso kanyyli, toimiva suoniyhteys • Lämmitetyt nesteet tippumaan nopeasti: Ringer tai kolloidi (parempi välitön volyymivaikutus) • Tarvittavat vasoaktiivit: efedriini, adrenaliini, noradrenaliini saatavilla • Painepussit ja verenlämmittimet välittömästi saatavilla • Vartalon lämmityslaite saatavilla • Arteriakanylointitarvikkeet saatavilla • Massiivi verenvuodon hoitoprotokolla esim. seinätauluna • Jos ajaudutaan elvytykseen, lapsi pitää saada 5min ulos jotta äitiä voidaan elvyttää

12. Yleisanestesia • Anestesia voidaan toteuttaa nopeasti ja luotettavasti • Pävystyssektioista n. 15% yleisanestesiassa • Ilmatien hallintaan ja aspiraatioon liittyvät riskit (äitikuoleman riski 1:5500 hätäsektiossa) • Äitikuoleman riski 16 kertainen regionaalinestesiaan verrattuna • Vaikea intubointi alle 0,5%, hereilläoloriski 0,5% • Aspiraatioriski • Äitiä ei tarvitse rauhoitella • Apgar-pisteissä 5 min ei eroa, napaveren BE ja 1min Apgar huonompi kuin regionaalianestesioissa

13. Perinteinen hätäsektio yleisanestesia • Esihapetus ja anti-Trendelenburgin asento • 15 asteen vas. kallistus kunnes lapsi ulkona • Ei ventiloida • Sellickin ote, kilpiruston painaminen • Etukäteen mietitty annos tiopentaalia ja suksinyylikoliinia • Intubointi hiukan pienempää putkea (6-7mm) ja karaa käyttäen • Leikkauslupa välittömästi kun intubaatioputken sijainti VARMISTETTU! (Äänihuulinäkökontrolli, CO₂-käyrä, hengitysäänet) • Ylläpito typpioksiduuli-happi 50-50% ja sevofluraani • Puolisuljetun kaasujärjestelmän nopea täyttö isoin virtauksin

14. Sektioyleisanestesia-toteutus • Propofolilla hiukan suurempi hereilläoloriski kuin tiopentaalilla, voidaan käyttää induktioon • Vuotelevalla ja hemodynaamisesti labiililla voidaan käyttää s-ketamiinia tai etomidaattia • Suksinyylikoliinilla saadaan nopeammin paremmat intubaatio-olosuhteet kuin esmeronilla • Hätäsektiossa esmeronin annos tulisi olla 0,9mg/kg, kumoaminen/vaikutus lapseen? • Sugammadeksin käytöstä ei ole vakiintuneita ohjeita • Pre-eklampsiaan liittyvässä hypertoniassa voidaan käyttää remifentaniilia indukiossa 1mikrog/kg, lapsi voi tarvita hengitystukea

15. Hätäsektiosalin valmius varmistettava ennen yleisanestesiaa • Tarvittavat anestesialääkkeet • Ilmatien hallintavälineet paikallisen algoritmin mukaisesti (maski, nielutuubi, 6-7mm intubaatioputki karalla, videolaryngoskooppi ja LMA) • Toimiva imulaite valmiudessa • Riittävä iv. Nesteytysreitti potilaalla • Vasoaktiivit välittömästi saatavilla (efedriini, NA, adrenaliini) • Tason kallistusmahdollisuus ja toimivuus • Kallistus tasolla tai kiilatyynyin 15 astetta • Esihapetus • Operatööri ja instrumenttihoitaja valmiudessa • Vatsan pesut ja peittelyt tehty

16. Ilmatien hallinta yleisanestesiahätäsektiossa • Äidin (ja lapsen) hapetuksen varmistus on kaikkein tärkeintä! • Ilmatien menettäminen ja/tai aspiraatio harvinainen mutta potentiaalinen äidin ja lapsen kuolleisuuden ja vammautumisen aiheuttaja • Pääpuolen kohotus, Sellickiä voi käyttää jos osaa, ei sulje täysin ruokatorvea • Yleensä annostellaan induktiolääke ja lyhytvaikutteinen tai välittömästi kumottavissa oleva relaksantti – cannot intubate-cannot ventilate epätodennäköinen • Hätätilanteessakin maltti on valttia! • Kauhusekenaario: Päivystysaikana väkisin runnotaan putkea paikalleen, seurauksena syöksykierre: lisääntyvä turvotus, verenvuoto ja ilmatiekatastrofi: cannot intubate-cannot ventilate

17. Ilmatien varmistaminen (intubointi) • Loppuraskaana olevien hankala ilmatie ei välttämättä ennakoitavissa (Mallanplat jne) • Jos epäily hankalasta ilmatiestä laryngoskopiassa, apuvoimia välittömästi paikalle (imun pito, välineiden valmistelu jne.) • Intubaatioputken asettamiseksi vain rajalliset ”parhaat yritykset parhain välinein parhaasta näkymästä” max 2-3 krt/ välineistö • Jos äidin suu aukeaa hyvin, yleensä videolaryngoskoopilla näkyvyys saadaan (Jopa ensikäden väline?) • Sokkona ei väkisin runnota putkea • Paikallinen algoritmi: Laryngoskopia+sisäänviejä, videolaryngoskooppi, tavallinen tai intubointi LMA, kirurginen ilmatie • Jos äiti oksentaa, välitön Trendelenburgin asento + vas. kylki, nielun ja trakean tyhjennys isolla imukatetrilla

18. Intubointi onnistui Intuboi laryngoskooppia ja karaa käyttäen max 3 yritystä Sektio Maskiventilointi ei onnistu Huuda apua ja maskiventiloi, pyydä Glidescope ja imu paikalle Intubointi onnistui Intuboi Glidescopea käyttäen max 3 yritystä Intubointi ja ventilointi eivät onnistu Maskiventilointi onnistuu (pyri spontaaniventilaatioon) Maskiventilointi ei onnistu Tilanteen arviointi uudelleen (Lapsen tilanne ja hypoksia?) Maskiventiloi ventilointi onnistuu Laita Intubointi-LMA tai tavallinen LMA, ime tarvittaessa (max 2 yritystä) Herätä potilas, harkitse puudutusta Hätätrakeostomia

19. Anestesian ylläpito • Ilokaasun ja/tai sevofluraanin nopea ”sisäänajo” suurilla virtauksilla • EEG:aan pohjautuvat monitorointimenetelmät vähentävät hereilläolon riskiä • Höyrystyvät anesteetit relaksoivat kohtulihasta ja pahentavat atoniaa • Opiaatteja vasta napayhteyden katkaisun jälkeen • Esmeroni redusoiduin annoksin ja EMG monitoroinnissa

20. Jälkivalvonta hätäsektioyleisanestesian jälkeen • Riittävä jälkivalvonta (monitorointi, henkilöresurssit) erittäin tärkeää • Yleisanestesiaan, leikkaukseen ja loppuraskauteen liittyy suuria fysiologisia muutoksia • Lämpötilan monitorointi ja hoito vuotavalla äidillä • Hätäkirurgiaan voi liittyä komplikaatioita • Erityisen tärkeää jos äidillä perussairauksia tai huomattava obesiteetti tai poikkeava toimenpide (vuotoa, hengitystieongelmia jne) • Tapausraportteja äitikuolemista postoperatiivisesti yleisanestesian jälkeen (astmakohtaus, vuoto-ongelmat jne.)

21. Epiduraalianalgesian ”laajentaminen” • Jos synnyttäjällä testatusti TOIMIVA ja paikallaan oleva epiduraalikatetri, voidaan käyttää myössektiopuudutukseen • Jos puudutteen ruiskuttaminen aloitetaan välittömästi päätöksen jälkeen, leikkausvalmiudessa ei ole merkittävää eroa yleisanestesiaan ( n.17min YA, 19min epid. laaj., 25 min spin lapsen syntymään ) • Ei sovellu jos hemodynamiikka labiili tai massiivi vuoto • Jos epiduraalikatetri on laitettu liian syvälle tai katetrin uittamisesta on kulunut kauan, puutuminen voi olla läikikkäämpää • Raportoitu 24% kokee kipua/ puutuminen epätäydellistä – testaaminen tärkeää!

22. Epiduraalianalgesian laajentaminen • Lidokaiini 1,8%, 0,76% bikarbonaatti ja 1:200000 adrenaliini: 7min puutuminen • Sekoitettaessa virhemahdollisuus, ohje synntyssalin seinällä/saatavilla! • Heti hätäsektiopäätöksen jälkeen voi antaa ensimmäisen annoksen, jos ei kontraindikaatioita

23. Valmistautuminen ja riskien ennakointi-epiduraalikatetri ajoissa ja hallitusti • Morbidi obesiteetti (myös arteriakanyyli verenpaineiden mittausta varten) • Hankala toksemia, jos ei vasta-aihetta (INR > 1,5 ja tromb >70 tai ei nopeaa tromb laskua) • Odotettavissa oleva vaikea ilmatie • Kaksoisraskaus

24. Spinaalipuudutus hätäsektiossa • ”Osaavissa käsissä” lähes yhtä nopea kuin ya tai epiduraalin laajentaminen • Ero päätöksestä syntymään n. 9-10min • Epäonnistuminen sektiopuudutuksissa yleisesti n. 2%, hätäsektiossa? • Saattaa parantaa napaveren verenvirtausta ja happisaturaatiota vs yleisanestesia • Anatomia täytyy olla helppo, ei sovellu rutiinisti kaikille käytettäväksi • Äiti hereillä, lapsen virvoittelu voi ahdistaa

25. Spinaalipuudutus käytännössä • Nopea kolloiditäyttö ehkäisee spinaalipuudutuksen aiheuttamia hemodynaamisia ongelmia • Rasvaliukoinen opiaatti (fentanyyli, sufentaniili) nopeuttaa puudutuksen alkua ja vähentää puudutteen tarvetta, ongelmana kutina • Voidaan käyttää raskasta tai plain puudutetta • Jos spinaalipuudutus laitetaan epiduraalipuudutuksen jälkeen, pitää puudutteen annosta vähentää 20-25%

26. Tulevaisuuden näkymiä • Anestesiaan liittyvä äitikuolleisuus vähentynyt viimeisen 30v aikana (sektiopuudutukset, ilmatien hallintamenetelmät) • Odottavat äidit yhä vanhempia ja lihavampia, sairaalloisen lihavilla sektioriski suurempi • Lapsen seurantamahdollisuudet parantuneet synnytysten aikana, jatkuva KTG monitorointi + STAN • Hätäsektioiden suhteellinen osuus päivystyssektioista kasvaa, jälkivalvonnan tarve • Synnytykset keskittyvät isompiin keskuksiin • Säännölliset simulaatioharjoitukset osaksi rutiinityöpaikkakoulutusta-johdonmukaiset toimintamallit ja ryhmän yhteistyö

27. Simulaatio-opetus • Jäljitellään todellisuutta ja käydään läpi harjoiteltava prosessi tositilanteeseen verrattavalla tavalla • Tarkoituksena vahvistaa ja kehittää oppijan sisäistä toimintamallia mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti • pyritään oppimaan johtamis- ja ryhmätyötaitoja • Valmentaa toimimaan reaalimaailmassa järjestelmällisesti, suunnitelmallisesti ja johdonmukaisesti • Simulaatiotilanteen jälkeinen debriefing ja palautteen antaminen erittäin tärkeää

28. Yhteenveto • Hätäsektioanestesia on haastava prosessi • Ilmatien hallinta, mahdollinen aspiraatio, verenvuoto, puudutuksen onnistuminen, vena-cava kompressio, hemodynamiikan romahdus • Haasteisiin voidaan varautua: Simulaatio-opetus, toimintamallit: ilmatie ja verenvuoto • Hätäsektion hoitaminen on RYHMÄTYÖTÄ: kätilöt, gynekologi, anestesiahoitaja, instrumenttihoitaja, salihoitaja, anestesialääkäri, heräämöhoitaja-vuorovaikutus ja ketjun toimivuus äkillisessä hätätilanteessa • Vanhemmat pitää huomioida